神经母细胞瘤

1、中文名：神经母细胞瘤英文名：n euroblastoma别名：成神经细胞瘤目录1概述2流行病学3病因4实验室检查5其它辅助检查6临床表现 展开目录1概述2流行病学3病因4实验室检查5其它辅助检查6临床表现7并发症8诊断9治疗10预后概述神经母细胞瘤(neuroblastomaNB)从原始神经嵴细胞演化而来，交感神经 链、肾上腺髓质是最常见的原发部位不同年龄、肿瘤发生部位及不同的组 织分化程度使其生物特性及临床表现有很大差异部分可自然消退或转化 成良性肿瘤，但另一部分病人却又十分难治，预后不良鶒。在过去的30年中，婴儿型或早期NB预后有了明显的改善，但大年龄晚期病人预后仍 然十分恶劣在NB中有许

2、多因素可影响预后，年龄和分期仍然是最重要的 因素健康搜索。流行病学NB是儿童最常见的颅外实体瘤，占所有儿童肿瘤的 8%-10% 一些高发 地区如法国、以色列瑞士、新西兰等的年发病率达 11/100万(015岁)， 美国为25/100万，中国和印度的报道低于5/100万。病因属胚胎性肿瘤，多位于大脑半球。发病机制：NB来自起源于神经嵴的原始多能交感神经细胞，形态为蓝色 小圆细胞。从神经嵴移行后细胞的分化程度、类型及移行部位形成不同的 交感神经系统正常组织，包括脊髓交感神经节、肾上腺嗜铬细胞健康搜索。 NB组织学亚型与交感神经系统的正常分化模型相一致。经典的病理分类 将NB分成3型即神经母细胞瘤神

3、经节母细胞瘤、 神经节细胞瘤，这3个 类型反应了 NB的分化、成熟过程。典型的 NB由一致的小细胞组成，约 15% 50%的病例，母细胞周围有嗜酸性神经纤维网。另一种完全分化的、良性NB为神经节细胞瘤，由成熟的节细胞神经纤维 网及Schwann细胞组成神经节母细胞瘤介于前两者之间含有神经母细胞 和节细胞混杂成分。Shimada分类结合年龄将病理分成4个亚型，临床分成2组。4个亚型即 包括NB(Schwannin少基质型)；GNB昆合型(基质丰富型)；GN成熟型和(3NB 结节型(包括少基质型和基质丰富型)。前3型代表了 NB的成熟过程，而 最后一型则为多克隆性。对 NB而言，细胞分化分为3级，

4、包括未分化、 分化不良分化型；细胞的有丝分裂指数(MKI)也分为低、中、高3级。 Shimada分类综合肿瘤细胞的分化程度、有丝分裂指数和年龄将 NB分为 临床预后良好组(FH)和预后不良组(UFH):1. FH包括以下各类1)NB，MKI为低中度，年龄v 1.5岁分化型NB MKI为低度，年龄1.55岁。(3)GNB混合型。GN。2. UFH包括(1) NBMKI 高级。(2) NBMKI为中级年龄1.55岁 未分化或分化健康搜索不良型 NB年龄1.55岁。所有5岁的NB(5)GNB结节型。在病理上除HE染色外，可进一步做 免疫组化电镜检查来 与其他小圆细胞肿瘤相鉴别，NB时神经特异性酯酶(

5、NSE阳性电镜下可见典型的致密核，结合于膜上的神经分泌颗粒，在神经纤维网中有微丝和平 行排列的微管。实验室检查尽量争取病理活检以明确诊断及分型。为确定病变范围及临床分期，应 做骨髓活检或涂片，骨髓中发现 NB肿瘤细胞健康搜索，85%- 90%患儿尿 中儿茶酚胺代谢产物同型香酸(HVA)、香草基杏仁酸(VMA)增高。NB时血 LDH可升高并与肿瘤负荷成正比可用 荧光原位杂交法(FISH)检测肿瘤细 胞N-MYC勺扩增情况，如大于10倍，常提示预后不良 细胞遗传学检查可 发现1p-或N-myc扩增。其它辅助检查选择性骨骼X线平片、X线胸片、骨扫描、骨穿，腰穿,胸、腹部CT或 MRIMIBG.影像学

6、所示肿块中常有钙化灶，血流明显，并包绕血管原发于胸腔时多见 于后纵隔脊柱两侧原发于腹腔时多见于肾上腺或后腹膜脊柱两侧。临床表现临床表现与原发部位、年龄及分期相关 65%&儿肿瘤原发于腹腔，大年 龄儿童中肾上腺原发占40%而在婴儿中只占25%其他常见部位为胸腔 和颈部。约10%病例原发部位不明确。约70%NBS 5岁前发病极少数在10 岁以后发病。1. 不同部位的肿块 最常见的症状为鶒不同部位的肿块。(1) 原发于腹部：以肾上腺及脊柱二侧交感神经链原发多见，一般在肿块 较大时才出现症状，可有腹痛、腹围增大、腰背部饱满扪及肿块、胃肠道 症状。(2) 原发于胸腔：有纵隔压迫相关症状及呼吸道症

7、状，如气促、咳嗽等。2. 晚期表现病人常有肢体疼痛、贫血、发热、消瘦、眼眶部转移眼眶部转移形成具有特征性的熊猫眼，表现为眼球突出眶周青紫健康搜索其他可 有高血压及肿块部位相关压迫症状，如有椎管内浸润压迫时出现运动障碍、大小便失禁等。3. 转移途径NB主要转移途径为淋巴及血行。在局限性病变病人中约35%有局部淋巴结浸润，血行转移主要发生于骨髓、骨、肝和皮肤，终末期或 复发时可有脑和肺转移，但较少见。婴儿病例就诊时局限性病变、 局限性 病变伴有局部淋巴结转移、播散性病变分别为39% 18%0 25%但在大年 龄儿童中分别为19% 13唏口 68%也即大年龄患儿就诊时多数已处疾病晚 期。并发症可发生

8、贫血、消瘦高血压、运动障碍可发生转移诊断1. 诊断方法组织病理学检查是NB诊断的最重要手段，有时需结合免疫组织化学、电镜以明确诊断。影像学检查发现有与NB特征相符合健康搜索的肿块，同时骨髓中发现NB肿瘤细胞，有明显增高的儿茶酚胺代谢产物 (HVA或VMA也可做出诊断如 病理诊断有困难时，染色体检查发现有1p 缺失或N-myc扩增支持NB诊断。2. 诊断分期同时应包括诊断分期，美国儿童肿瘤协作组分期系统 (CCSG) 如下：(1) I期：肿瘤局限于原发器官鶒。U期：肿瘤超出原发器官，但未超过中线，同侧淋巴结可能受累。(3) 川期：肿瘤超过中线，双侧淋巴结可能受累。W期：远处转移。(5) Ws期：

9、V 1岁，原发灶为I、U期，但有局限于肝、皮肤、骨髓的转 移灶。鉴别诊断：与其他肿瘤相鉴别，主要根据病理检查确诊。治疗由于NB预后差异大，部分病人如小年龄、早期NB预后明显优于大年龄晚 期组，因此应根据病人的预后因素，如年龄、分期、N-myc扩增、1p缺失等采用分级治疗。早期病人无 N-myc扩增及1p缺失，可仅做手术，手术 后随访。而大年龄、晚期，伴有 N-myc扩增，1p缺失者，需接受强化疗 和手术，直至骨髓移植手术、化疗、放疗仍为NB治疗的三大主要手段， 根据其临床预后因素采用不同强度健康搜索的治疗方案。一般对局限性肿瘤主张先手术切除，再化疗。而对估计手术不能切除者采用先化疗再手术、 再

10、化疗或加放疗的策略对NB敏感的药物有环磷酰胺、长春新碱、依托泊 苷(VP-16)、卡铂、顺铂、抗肿瘤抗生素(多柔比星)异环酰胺等，各个协 作组采用不同药物组合对晚期病人强化疗鶒，但预后改善仍未令人满意美 国CCSG、作组报道晚期NB在接受自身骨髓移植后4年无进展性疾病生存 率为38%各项处理方案结果未显示有差别。对W期具有其他预后不良因 素者(如N-myc扩增，年龄2岁，诱导治疗未获缓解者)自身骨髓移植组 预后要比常规治疗好。异基因移植与自体移植间结果无差异。自体外周血 干细胞移植时造血功能恢复要比骨髓干细胞移植快，并且肿瘤细胞污染的 机会相对减少。NB对放疗敏感，但全身放疗在干细胞移植预处理

11、方案中 的应用尚有争论健康搜索NB的原发部位复发机会较高，因此对期 病人仍有主张化疗同时采用局部放疗， 但其有效性不明确。全身照光并不 改善预后对晚期疼痛病人，照光可缓解疼痛。美国儿童肿瘤协作组对晚期 病人在自身干细胞移植后随机分组进行 13-顺维A酸治疗研究，一组病人 接受160mg/(m2d)，每月用2周，共36个月，另一组病人停化疗后 不用药结果为接受维 A酸组3年EFS为47淋接受组为25% P=0.013。在 W期病人及高危川期病人中维 A酸作用更为明显，分别为40%寸22%鶒， 和77%寸49%常用参考化疗方案见表1鵬，一般2128天为一疗程。预后与以下因素有关:1.分期及年龄 为

12、最重要的预后因素I、U期，切s期预后明显优于 期。V1岁者明显优于2岁者。晚期大年龄患儿的长期无病生存率仅为5%30%2.生物学特征鵬在NB中常见有N-myc扩增，N-myc对细胞分裂有正向调 节作用，维A酸(RA)对N-myc表达有负向调节作用以致 NB细胞停止增殖 并分化，N-myc扩增10倍为预后不良因素。1p36.3缺失是易复发的因 素1p可能有肿瘤抑制因子，即使无 N-myc扩增，1p36.3缺失仍有意义。 17q获得(gain)时预后差。NB表达酪胺酸激酶(Trk)家族受体激酶的研究 进展较快，预后良好型表达TrkAC;而预后不良型、N-myc扩增型表达TrkB< CD44是

13、一种黏附分子在NB中CD44的表达与NB进展之间的关系恰与其他 肿瘤相反，CD44阳性无病生存率显著高于 CD44阴性组，CD44的表达与 N-myc倍增呈负相关。3. 病理型别Shimada分类中UFH预后差预防：按照一般肿瘤的预防方法，了解肿瘤的 危险因素，制定相应的防 治策略可降低肿瘤的危险鵬。预防肿瘤的发生有2个基本线索，即使肿瘤 在体内已经开始形成，它们也可帮助机体提高抵抗力这些策略如下所述：1.避免有害物质侵袭(促癌因素)就是能够帮助我们避免或尽可能少接触 有害物质。肿瘤发生的一些相关因素在发病前进行预防。 很多癌症在它们 形成以前是能够预防的。1988年美国的一份报告详细比较了国

14、际上恶性 肿瘤相关情况，提出许多已知的恶性肿瘤其外部因素原则上是可以预防 的，即大约80%勺恶性肿瘤是可以通过简单的 生活方式改变而预防。继续 追溯1969年Higginson医生所作的研究总结出90%勺恶性肿瘤是由环境 因素造成的。“环境因素”、“生活方式”即是指我们呼吸的空气、喝的水、选择制作的食品、活动的习惯和社会关系等。2.提高机体抵御肿瘤的免疫力 能够帮助提高和加强机体 免疫系统与肿瘤 斗争。我们目前所面临的肿瘤防治工作重点应首先关注和改善那些与我们 生活密切相关的因素，例如戒烟、合理饮食、有规律锻炼和减少体重。任 何人只要遵守这些简单、合理的生活方式常识就能减少患癌的机会提高免 疫

15、系统功能最重要的是：饮食锻炼和控制烦恼，健康的生活方式选择可帮 助我们远离癌症。保持良好的情绪状态和适宜的 体育锻炼可以使身体鶒的 免疫系统处于最佳状态，对预防肿瘤和预防其他疾病的发生同样有好处。 另外有研究显示适当活动不仅增强人体免疫系统，而且通过增加人体肠道 系统蠕动而降低结肠癌健康搜索的发病率。在这里我们主要认识饮食在预 防肿瘤发生方面的一些问题。人类流行病学和动物实验研究显示维生素A对降低患癌的危险性起着重 要的作用维生素A支持正常的黏膜和视觉，它直接或间接参与身体大多数 组织功能。维生素A存在于动物组织中如肝脏、全蛋和全牛奶，植物中是 以B -胡萝卜素和类胡萝卜素形式存在，在人体内能

16、转化为维生素 A。维 生素A的过度摄入可以造成机体的 不良反应而B -胡萝卜素和类胡萝卜素 则无此现象，血中低维生素A含量增加患恶性肿瘤的危险性，研究表明那 些血中低水平维生素A摄入的人增加患肺癌的可能，而对于吸烟者血中低 水平的维生素A摄入者有加倍患肺癌的可能维生素 A及其混合物可以帮助 清除体内的自由基（自由基可以引起遗传物质的损害）鶒，其次能够刺激免 疫系统和帮助体内分化细胞，发展成有序的组织（而肿瘤的特征是无序的） 一些理论认为维生素A能够帮助早期受到致癌物质侵袭发生变异的细胞 逆转过来而成为正常生长的细胞。另外有一些研究建议单纯补充 B-胡萝卜素药物并不能降低患癌症的风 险相反使肺癌

17、的发病略有增加然而，当 B -胡萝卜素结合维生素C、E和 其他抗毒素物质它的保护作用就显示出来了。其原因是当它自己消耗时也 可增加体内的自由基，另外不同的维生素之间存在交互作用， 人和鼠鶒的 研究均显示应用B -胡萝卜素可以降低体内40%勺维生素E水平，比较安 全的策略是吃不同的食物保持维生素的平衡来抵御癌症的侵袭，因为有些保护因素至今我们还未发现维生素 C、E是另外一种抗肿瘤物质，它们能 够预防食物中致癌物质如亚硝胺的危害，维生素C能保护精子不受 基因学 破坏而降低其后代患白血病、肾癌和脑瘤的危险。维生素E能降低皮肤癌 的危险，维生素E与维生素C一样具有抗肿瘤作用它是抗毒素和清除自由 基的清道夫。维生素AC E的联合应用产生的保护机体抵抗毒素的作用要 比单独应用为好。目前有关植物化学的研究引起人们的普遍重视， 植物