困难气道处理的进展(丁叁强)

1、Company Logo 困难气道处理的进展困难气道处理的进展汕头大学医学院附一院汕头大学医学院附一院 丁叁强丁叁强Company Logo 前言前言困难气道困难气道(Difficult Airway)的处理与麻醉的处理与麻醉安全和麻醉质量密切相关。安全和麻醉质量密切相关。文献报道：文献报道：50%以上的麻醉相关并发症是以上的麻醉相关并发症是由于气道管理不当引起。由于气道管理不当引起。Company Logo 英国英国GreenGreen和和TalyorTalyor报道报道: :麻醉致死亡及脑部损害病例中，麻醉致死亡及脑部损害病例中，超过超过1/31/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有

2、关病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关澳大利亚澳大利亚HolllandHollland发现发现: :109109例麻醉致死亡事故中例麻醉致死亡事故中, ,气道严重并发症约占气道严重并发症约占69%69%其中误吸胃内容物占其中误吸胃内容物占40%40%，无法维持气道通畅约占，无法维持气道通畅约占13%13%，插管入食管占，插管入食管占4%4%美国美国ASAASA报告报告: :15411541例索赔案例中例索赔案例中, ,气道严重并发症占气道严重并发症占522522例（例（34%34%）其中其中, ,约约85%85%为死亡或脑部损害病例为死亡或脑部损害病例无法维持气道通畅有无法维持气道通畅有

3、196196例（例（12.7%12.7%），插管入食管有），插管入食管有9494例（例（6%6%）Company Logo 内内 容容困难气道的定义困难气道的定义1困难气道的评估困难气道的评估2推荐困难气道处理工具推荐困难气道处理工具3困难气道的处理流程困难气道的处理流程4Company Logo 一、一、困难气道的定义困难气道的定义上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 在面罩通气时在面罩通气时 插管困难插管困难在气管插管时在气管插管时五年以上临床麻醉工作经验五年以上临床麻醉工作经验或/+Company Logo 1、困难面罩通气困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation DMV）

4、 麻醉医师在无他人帮助下，不能维持病人氧合或合适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在90%以上。A A、多种问题：面罩密封不良，过度漏气、气流出入阻、多种问题：面罩密封不良，过度漏气、气流出入阻力过大力过大B B、面罩通气不足的体征：、面罩通气不足的体征： 胸廓不运动；胸廓不运动； 听不到呼吸音或出现异常呼吸音；听不到呼吸音或出现异常呼吸音； 紫绀、胃胀、紫绀、胃胀、SpO2降低，无降低，无PetCO2波形数据；波形数据； 缺氧和高二氧化碳的相关血流动力学改变（血压升高、心动过缺氧和高二氧化碳的相关血流动力学改变（血压升高、心动过速、心律失常等）。速、心律失常等）。 面罩通气困难

5、的发生率为面罩通气困难的发生率为0.00010.02%。Company Logo 2、困难气管内插管（、困难气管内插管（Difficult Intubation DI）困难喉镜显露困难喉镜显露困难气管插管困难气管插管(发生率发生率14%）：）：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需多次努无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需多次努力。力。插管失败插管失败（发生率（发生率0.050.35%）：）： 多次插管努力后，仍未能插入气管导管。多次插管努力后，仍未能插入气管导管。（发生率（发生率118%）：）： 使用常规喉镜，经多次努力仍不能看到声带的任何部分。使用常规喉镜，经多次努力仍不能看到声带的

6、任何部分。Company Logo 非急症气道非急症气道急症气道急症气道困难气道困难气道非急症气道与急症气道非急症气道与急症气道仅有气管插管困难而无面罩通气困难，病人能够维持仅有气管插管困难而无面罩通气困难，病人能够维持通气与氧合，能够有充分的时间考虑建立气道的其他通气与氧合，能够有充分的时间考虑建立气道的其他方法。方法。面罩通气困难面罩通气困难+气管插管困难，病人处于紧迫缺氧气管插管困难，病人处于紧迫缺氧状态，必须紧急建立气道。状态，必须紧急建立气道。判断是否存在急症气道的诊断是决定处理方法和后果的关键。判断是否存在急症气道的诊断是决定处理方法和后果的关键。应高度重视面罩通气的方法和密切观察

7、通气效果与体征。应高度重视面罩通气的方法和密切观察通气效果与体征。Company Logo 二、困难气道的评估二、困难气道的评估v大约大约90%的困难气道病人可通过术前探视的困难气道病人可通过术前探视评估被发现。评估被发现。v对已知存在困难气道的病人有所准备，按对已知存在困难气道的病人有所准备，按一定的规范程序处理可明显提高病人的安一定的规范程序处理可明显提高病人的安全性。全性。v因此，对因此，对所有所有需要麻醉的病人需要麻醉的病人在在麻醉实施麻醉实施前必须前必须作困难气道评估。作困难气道评估。Company Logo Company Logo Company Logo Company Log

8、o 气道评估：气道评估：v病史：病史： 打鼾史；睡眠呼吸暂停综合症；气道手术史；头颈部放打鼾史；睡眠呼吸暂停综合症；气道手术史；头颈部放疗史；麻醉史等。疗史；麻醉史等。v体检评估方法体检评估方法（常用六种方法）（常用六种方法）： 1 1、改良、改良MallampatiMallampati分级分级 2 2、甲颏间距、甲颏间距（Thyromental distance)Thyromental distance) 3 3、下颚前伸能力、下颚前伸能力 4 4、张口度、张口度 5 5、寰椎关节伸展、寰椎关节伸展 6 6、喉镜检查、喉镜检查（Laryngoscopic view grading syste

9、mLaryngoscopic view grading system）Company Logo v改良改良Mallampati分级：分级： 病人面对麻醉医师，用力张口伸舌至最大限度病人面对麻醉医师，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能见咽部结构分级：（不发音），根据所能见咽部结构分级：分级 所见结构I级级 可见软腭，咽腭弓，悬雍垂可见软腭，咽腭弓，悬雍垂II级级 可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂III级级 仅能见软腭仅能见软腭IV级级 看不见软腭看不见软腭III、IV级为困难气道级为困难气道Company Logo Company Logo Company Log

10、o Company Logo v甲颏间距甲颏间距（Thyromental distance)Thyromental distance)6cm可能存在插管困难Company Logo v下颚前伸能力：下颚前伸能力：是下颚骨活动性的指标是下颚骨活动性的指标下颚前伸幅度越大下颚前伸幅度越大下门齿前伸能超出上门齿下门齿前伸能超出上门齿喉部显露越容易，喉部显露越容易，下颚前伸幅度越小下颚前伸幅度越小 喉头越高而导致插管困难喉头越高而导致插管困难鸟合嘴！Company Logo v张口度：张口度： 间距小于间距小于3cm3cm属困难插管属困难插管Company Logo v寰椎关节伸展度：寰椎关节伸展度：

11、 反映头颈运动幅度，伸反映头颈运动幅度，伸展幅度越大，越能使展幅度越大，越能使口轴口轴（Oral axes)Oral axes)接近接近咽轴咽轴(Pharynx axes)(Pharynx axes)和和喉轴喉轴(Larynx (Larynx axes)axes)，使三轴线接近重合，使三轴线接近重合，便于插管。便于插管。Company Logo 寰枕关节伸展度达35度Company Logo v喉镜检查喉镜检查分级 体征 I级级 可见全部声门可见全部声门 II级级 可见后半部分声门可见后半部分声门 III级级 可见会厌，不见声门可见会厌，不见声门 IV级级 声门及会厌均不见声门及会厌均不见IV

12、级属困难插管级属困难插管Company Logo Cormack-LehaneCormack-Lehane喉头分级喉头分级Company Logo 评估方法的局限评估方法的局限已预料困难气道与未预料困难气道已预料困难气道与未预料困难气道v 评估方法对预测困难气道具有一定帮助，但仍评估方法对预测困难气道具有一定帮助，但仍不能预测所有可能遭遇的困难气道。不能预测所有可能遭遇的困难气道。v 在麻醉前评估发现存在困难气道属在麻醉前评估发现存在困难气道属已预料的困已预料的困难气道。难气道。v 在麻醉前评估未发现气道问题，但在麻醉诱导在麻醉前评估未发现气道问题，但在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能性，时仍

13、有发生困难气道的可能性，属未预料的困难属未预料的困难气道气道，这类患者全麻诱导后易发生，这类患者全麻诱导后易发生急症气道急症气道，应，应有充分的应急准备！有充分的应急准备！Company Logo 三、推荐困难气道的处理工具三、推荐困难气道的处理工具( (非急症气道与急症气道）非急症气道与急症气道）v非急症气道非急症气道相对微创性工具、熟悉相对微创性工具、熟悉1、直接喉镜直接喉镜：包括弯型镜片（：包括弯型镜片（Macintosh）和直型）和直型镜片（镜片（Miller）等）等。 McCoy、Double angle2 2、可视喉镜可视喉镜：包括：包括 Glidescope ，Truview 等

14、，均等，均为间接喉镜，易显露声门。为间接喉镜，易显露声门。插管用管芯。插管用管芯。3 3、管芯类管芯类：硬质管芯硬质管芯可调节弯曲度。可调节弯曲度。插管探条插管探条需在需在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在 II-III 级时，可先级时，可先行插入插管探条，沿探条导入气管导管，方法简行插入插管探条，沿探条导入气管导管，方法简便，提高插管成功率，减少损伤。便，提高插管成功率，减少损伤。Company Logo 4 4、光棒（、光棒（Light Wand)Light Wand)：可用于张口度小和头颈不能可用于张口度小和头颈不能运动者；光源到达喉结下正中，光斑集中并最亮时运动者

15、；光源到达喉结下正中，光斑集中并最亮时置入气管导管。置入气管导管。5 5、可视光棒、可视光棒/ /硬质管芯（硬质管芯（LevitanLevitan喉镜、喉镜、Shikani喉喉镜镜）：）：优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势，快优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势，快捷可视。捷可视。6 6、喉罩、喉罩: :经典喉罩经典喉罩(LMA-Classical)(LMA-Classical) 双管喉罩双管喉罩( LAM-ProSeal)( LAM-ProSeal) 插管型喉罩（插管型喉罩（LMA-Fastrach)LMA-Fastrach)7 7、纤支镜：、纤支镜：适合多种困难气道的情况，尤其是表面适合多种

16、困难气道的情况，尤其是表面麻醉下的清醒插管，并可吸引气道内的分泌物；但麻醉下的清醒插管，并可吸引气道内的分泌物；但一般不适合急症气道，操作需经一定的训练。一般不适合急症气道，操作需经一定的训练。Company Logo Macintosh Macintosh MagillMagillBelscopeBelscopeMcCoyMcCoy多种多种喉镜喉镜Double angleDouble angleI.P. Latto & R.S. Vaughan.I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997

17、Difficulties in tracheal intubation,1997Company Logo 两种喉镜下的声门暴露视野两种喉镜下的声门暴露视野MacintoshMacintoshDouble angleDouble angleI.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo 探棒引导插管探棒引导插管Company

18、Logo Company Logo 光棒诱导插管光棒诱导插管Company Logo Company Logo Company Logo v Shikani喉镜、喉镜、Levitan喉镜喉镜Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo 纤维支气管镜引导插管纤维支气管镜引导插管Company Logo Company Logo v急症气道工具急症气道工具 救命工具救命工具 急症气道要求迅速建立气道，即使是临时气道，急症气道要求迅速建立气道，即使是临时气道，以尽快解决通气问题，确保病人生命，以尽快解决通气问题，确保病人生命，为进一步为进一步

19、建立稳定的气道和后续治疗创造条件。建立稳定的气道和后续治疗创造条件。 1 1、面罩正压通气（、面罩正压通气（双人操作双人操作）；）； 2 2、喉罩（紧急情况下，选择最容易置入的喉罩、喉罩（紧急情况下，选择最容易置入的喉罩- -经经典喉罩）；典喉罩）； Company Logo 3 3、食管、食管- -气管联合导管（气管联合导管（Esophageal Tracheal Esophageal Tracheal Combitube)Combitube)：是一种双管道（食道管前端封闭和是一种双管道（食道管前端封闭和气道管前端开放）和双套囊（近端较大的口咽套气道管前端开放）和双套囊（近端较大的口咽套囊和

20、远端低压的食管套囊）的导管，二个套囊之囊和远端低压的食管套囊）的导管，二个套囊之间有间有 8 个通气孔，可通过食道管或气道管的任何个通气孔，可通过食道管或气道管的任何一个管腔进行通气。一个管腔进行通气。 4 4、环甲膜穿刺置管和通气装置（快速通气道）：、环甲膜穿刺置管和通气装置（快速通气道）：如果穿刺口径过小，只能用于供氧或接高频通气如果穿刺口径过小，只能用于供氧或接高频通气机，而且必须经口腔排气，需要口咽通气道和托机，而且必须经口腔排气，需要口咽通气道和托下颌，这种情况维持短暂，需要后续方法。如果下颌，这种情况维持短暂，需要后续方法。如果穿刺口径较大（穿刺口径较大（4mm）并可连接通气设备，

21、即）并可连接通气设备，即可进行通气，但易致气道损伤。可进行通气，但易致气道损伤。Company Logo 各种喉罩各种喉罩Company Logo 食道食道- -气管联合导管气管联合导管Company Logo Company Logo Company Logo 食道食道-气管联合导管气管联合导管Company Logo 快速环甲膜通气系统快速环甲膜通气系统1 1Company Logo 快速环甲膜通气系统快速环甲膜通气系统2Company Logo Company Logo 逆行引导插管法逆行引导插管法环甲膜处环甲膜处细导管细导管中空探条中空探条气管导管气管导管Company Logo 微创

22、微创气管切开术气管切开术Company Logo 困难气道急救箱困难气道急救箱v每个麻醉科都应常规配备一个困难气道设备箱，每个麻醉科都应常规配备一个困难气道设备箱，内容结合科室的具体条件有所调整，但应内容结合科室的具体条件有所调整，但应至少有至少有一种急症气道工具。一种急症气道工具。v急症气道工具箱应专人负责，定期检查、补充、急症气道工具箱应专人负责，定期检查、补充、更换设备，使之随时处于备用状态并有明显标记。更换设备，使之随时处于备用状态并有明显标记。v急症气道箱内容：急症气道箱内容： 1 1、急救工具（急症气道处理工具）；、急救工具（急症气道处理工具）； 2 2、各种型号气管导管、喉罩、面

23、罩、压垫、通气道；、各种型号气管导管、喉罩、面罩、压垫、通气道； 3 3、各种型号注射器。、各种型号注射器。Company Logo Company Logo 四、困难气道处理流程四、困难气道处理流程v 麻醉前评估：强调对麻醉前评估：强调对任何一例需麻醉的患者任何一例需麻醉的患者进行进行“手术室手术室内内”的再评估，并作好一切气道管理的准备。的再评估，并作好一切气道管理的准备。v 已预料的困难气道的处理流程：已预料的困难气道的处理流程： 1 1、告知患者这一特殊风险，使患者与家属充分、告知患者这一特殊风险，使患者与家属充分理解和配合理解和配合，并在麻醉，并在麻醉同意书上签字；同意书上签字； 2

24、 2、高年资麻醉医师高年资麻醉医师主持气道管理，并有主持气道管理，并有一名助手一名助手参与；参与； 3 3、麻醉前确定插管、麻醉前确定插管首选方案首选方案和和备选方案备选方案（以微创方法为主）；（以微创方法为主）； 4 4、气道处理开始前、气道处理开始前充分面罩吸氧充分面罩吸氧； 5 5、尽量选择、尽量选择清醒插管清醒插管，保留患者自主呼吸保留患者自主呼吸，防止可预料的困难气道变，防止可预料的困难气道变成急症气道；成急症气道； Company Logo 6 6、在轻度镇静、镇痛和充分表面麻醉（包括环甲膜穿刺）下、在轻度镇静、镇痛和充分表面麻醉（包括环甲膜穿刺）下尝试喉尝试喉镜显露镜显露； 7

25、7、能见到声门，可直接插管或快速诱导插管；、能见到声门，可直接插管或快速诱导插管； 8 8、显露不佳者，选择备用喉镜、专用可视喉镜、插管喉罩及纤维气管、显露不佳者，选择备用喉镜、专用可视喉镜、插管喉罩及纤维气管镜辅助插管；镜辅助插管； 9 9、在处理困难气道的全程中必须、在处理困难气道的全程中必须确保通气和氧合良好确保通气和氧合良好，密切监测，密切监测SpO2SpO2的变化，当降至的变化，当降至90%90%时应及时辅助通气。以时应及时辅助通气。以保证病人生命安全保证病人生命安全为首要为首要目标！目标！ 1010、反复、反复三次以上未能插管成功三次以上未能插管成功，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉

26、和，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。Company Logo 已预料困难气道处理流程图清醒镇静，表面麻醉清醒镇静，表面麻醉保留自主呼吸保留自主呼吸喉镜试显露喉镜试显露有创方法有创方法无创方法无创方法插管成功插管成功直接插管直接插管或快速诱导或快速诱导纤维气管镜纤维气管镜喉镜喉镜+探条探条/管芯管芯光棒光棒/硬质管芯硬质管芯经鼻盲插经鼻盲插可视喉镜可视喉镜喉罩喉罩/插管喉罩插管喉罩可见声门可见声门插管失败插管失败不见声门不见声门插管失败插管失败取消手术取消手术Company Logo

27、v未预料的困难气道（非未预料的困难气道（非/急症气道）的处理流程：急症气道）的处理流程：1 1、预防急症气道预防急症气道发生，麻醉诱导发生，麻醉诱导两步给药两步给药（试验量，试验量，患者患者意识消失，保留自主呼吸）；意识消失，保留自主呼吸）；2 2、常规常规试探性通气实验试探性通气实验，测试是否能完全控制患者通气，测试是否能完全控制患者通气，否则不要盲目给予全部诱导药物，否则不要盲目给予全部诱导药物，应唤醒病人，行清醒插应唤醒病人，行清醒插管，管，以放防发生急症气道；以放防发生急症气道；3 3、对能控制通气但显露、对能控制通气但显露/ /插管困难者，选择非急症气道工具。插管困难者，选择非急症气

28、道工具。充分氧合，插管时间原则上不能超过充分氧合，插管时间原则上不能超过1min1min，或，或SpO2SpO2不能低不能低于于92%92%，不成功时，充分氧合，分析原因，调整方法与人，不成功时，充分氧合，分析原因，调整方法与人员后再次插管；员后再次插管；4 4、对于通气困难对于通气困难（不能控制通气）（不能控制通气）时，立即寻求帮助，呼时，立即寻求帮助，呼叫上级医师协助处理；叫上级医师协助处理；Company Logo 5 5、努力在短时间内解决通气问题（、努力在短时间内解决通气问题（口咽通气道、托起下颌、口咽通气道、托起下颌、双人加压通气；有喉罩经验的立即置入喉罩双人加压通气；有喉罩经验的立即置入喉罩）；）；6 6、没有喉罩时，没有喉罩时，由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再试由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再试一次插管（不可