二级综合医院评审自评报告空表

1、二级综合医院评审二级综合医院评审自自 评评 报报 告告单单位：位：镇原县第一人民医院镇原县第一人民医院填报日期：填报日期：年年月月日日一、自评结果汇总表一、自评结果汇总表结果章节第一章第二章第三章第四章第五章第六章合计abcd合理缺项备注数数数数数比例比例比例比例比例量（%）（%）量（%）（%）（%）量量量第一章至第六章基本标准项目类别核心条款c 级b 级a 级c 级b 级a 级自评/ 36362二甲90%60%20%1o0%70%20%名称第一章第一章医院功能任务款数达标情况a29bcabcda26bcabc322d合理缺项a核心条款达标情况a3bca3bca6bcab13c第二章第二章医院

2、服务48第三章第三章患者安全第四章第四章医疗质量安全与持续改进a1bca7bcab33c3第五章第五章护理管理与质量持续改进53bcda第六章第六章医院管理105bcdab合计583cd/ 3636合理缺项二、逐项一览表二、逐项一览表序号评审标准及评价要点ab自评结果cd原因第一章第一章 医院功能任务医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求11.1.1.121.1.2.131.1.3.141.1.4.1二、科学规范的内部管理机制51.2.1.161.2.2.171.2.3.181.2.4.191.2.5.1101.2.6.1三、承担政府指令性任务111

3、.3.1.1121.3.2.1/ 36364131.3.3.1141.3.4.1四、应急管理151.4.1.1161.4.2.1171.4.3.1181.4.3.2191.4.4.1201.4.4.2211.4.5.1五、临床医学教育及科研221.5.1.1231.5.2.1241.5.3.1251.5.4.1六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）261.6.1.1271.6.2.1281.6.3.1291.6.4.1/ 36365第二章第二章 医院服务医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）302.1.1.1312.1.2.1322.1.3.1332.1

4、.4.1二、门诊流程管理342.2.1.1352.2.2.1362.2.3.1372.2.3.2382.2.4.1三、急诊绿色通道管理392.3.1.1402.3.1.2412.3.1.3422.3.1.4432.3.2.1442.3.2.2452.3.3.1/ 36366462.3.3.2472.3.4.1482.3.4.2492.3.4.3502.3.5.1512.3.5.2522.3.6.1四、住院、转诊、转科服务流程管理532.4.1.1542.4.2.1552.4.2.2562.4.3.1572.4.4.1582.4.5.1五、基本医疗保障服务管理592.5.1.1602.5.2.1

5、612.5.3.1六、患者的合法权益622.6.1.1632.6.2.1/ 36367642.6.3.1652.6.4.1662.6.5.1七、投诉管理672.7.1.1682.7.1.2692.7.2.1702.7.3.1712.7.4.1八、就诊环境管理722.8.1.1732.8.2.1742.8.3.1752.8.4.1762.8.5.1772.8.6.1/ 36368第三章第三章 患者安全患者安全一、确立查对制度，识别患者身份783.1.1.1793.1.2.1803.1.3.1813.1.4.1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤823.2.1.1833.2.2.1

6、843.2.3.1三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误853.3.1.1863.3.2.1873.3.3.1四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求883.4.1.1893.4.2.1五、加强特殊药物的管理，提高用药安全903.5.1.1913.5.1.2/ 36369923.5.2.1六、临床“危急值”报告制度933.6.1.1943.6.2.1七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生953.7.1.1963.7.2.1八、防范与减少患者压疮发生973.8.1.1983.8.2.1九、妥善处理医疗安全（不良）事件993.9.1.11003.9.2.11013

7、.9.3.1十、患者参与医疗安全1023.10.1.11033.10.2.1/ 363610第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织1044.1.1.11054.1.1.21064.1.2.11074.1.2.21084.1.3.1二、医疗质量管理与持续改进1094.2.1.11104.2.1.21114.2.2.11124.2.2.21134.2.2.31144.2.3.11154.2.4.11164.2.4.21174.2.4.31184.2.5.11194.2.5.21204.2.6.1/ 3636111214.2.7.1三、医疗技术管理12

8、24.3.1.11234.3.1.21244.3.2.11254.3.3.11264.3.3.21274.3.4.11284.3.5.11294.3.5.2四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）1304.4.1.11314.4.2.11324.4.3.11334.4.4.11344.4.5.11354.4.6.11364.4.6.2五、住院诊疗管理与持续改进1374.5.1.11384.5.2.1/ 3636121394.5.2.21404.5.2.31414.5.2.41424.5.2.51434.5.3.11444.5.3.21454.5.4.11464.5.5.11

9、474.5.5.21484.5.6.11494.5.6.21504.5.6.31514.5.6.41524.5.6.51534.5.7.11544.5.7.21554.5.7.31564.5.8.11574.5.9.1合理缺项六、手术治疗管理与持续改进1584.6.1.1/ 3636131594.6.1.21604.6.2.11614.6.2.21624.6.3.11634.6.4.11644.6.4.21654.6.5.11664.6.6.11674.6.6.21684.6.7.11694.6.7.21704.6.8.11714.6.8.21724.6.8.3七、麻醉管理与持续改进1734.

10、7.1.11744.7.1.21754.7.1.31764.7.1.41774.7.2.11784.7.2.2/ 3636141794.7.3.11804.7.4.11814.7.4.21824.7.4.31834.7.5.11844.7.5.21854.7.6.11864.7.7.11874.7.8.11884.7.8.21894.7.8.31904.7.8.4八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）1914.8.1.11924.8.1.21934.8.2.11944.8.3.11954.8.3.21964.8.3.31974.8.4.11984.8.5.1/ 3636151994.

11、8.5.2九、感染性疾病管理与持续改进2004.9.1.12014.9.2.12024.9.2.22034.9.2.32044.9.3.12054.9.3.22064.9.4.12074.9.5.12084.9.5.2十、中医管理与持续改进2094.10.1.12104.10.2.12114.10.2.22124.10.2.32134.10.3.12144.10.4.1十一、康复治疗管理与持续改进2154.11.1.12164.11.1.2/ 3636162174.11.2.12184.11.2.22194.11.2.32204.11.3.12214.11.4.12224.11.4.2十二、疼

12、痛治疗管理与持续改进（可选）2234.12.1.12244.12.2.12254.12.2.22264.12.3.12274.12.4.12284.12.5.1合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）2294.13.1.12304.13.2.12314.13.3.12324.13.4.12334.13.4.22344.13.4.32354.13.4.4/ 3636合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项172364.13.5.12374.13.6.12384.13.6.2合理缺项合理缺项合理缺项十四、药事和药物使用管理与持续改进2

13、394.14.1.12404.14.1.22414.14.1.32424.14.2.12434.14.2.22444.14.2.32454.14.2.42464.14.2.52474.14.2.62484.14.2.72494.14.2.82504.14.2.92514.14.2.102524.14.3.12534.14.3.22544.14.3.32554.14.3.4/ 3636合理缺项合理缺项182564.14.3.52574.14.3.62584.14.4.12594.14.5.12604.14.5.22614.14.5.32624.14.5.42634.14.5.52644.14.5

14、.62654.14.5.72664.14.6.12674.14.6.22684.14.7.12694.14.8.12704.14.8.2十五、临床检验管理与持续改进2714.15.1.12724.15.1.22734.15.1.32744.15.1.42754.15.2.1/ 3636192764.15.2.22774.15.2.32784.15.2.42794.15.2.52804.15.2.62814.15.2.72824.15.2.82834.15.2.92844.15.3.12854.15.3.22864.15.4.12874.15.4.22884.15.4.32894.15.4.42

15、904.15.4.52914.15.5.12924.15.6.12934.15.6.22944.15.6.32954.16.6.42964.16.6.5/ 3636202974.16.6.62984.16.6.7十六、病理管理与持续改进2994.16.1.13004.16.1.23014.16.1.33024.16.2.13034.16.2.23044.16.2.33054.16.3.13064.16.4.13074.16.4.23084.16.4.33094.16.4.43104.16.4.53114.16.5.13124.16.6.13134.16.6.23144.16.6.33154.1

16、6.6.43164.16.6.5/ 3636合理缺项合理缺项213174.16.6.63184.16.6.73194.16.6.83204.16.6.9合理缺项合理缺项十七、医学影像管理与持续改进3214.17.1.13224.17.1.23234.17.1.33244.17.2.13254.17.2.23264.17.2.33274.17.3.13284.17.3.23294.17.4.13304.17.4.23314.17.4.33324.17.5.1十八、输血管理与持续改进3334.18.1.13344.18.1.23354.18.2.1/ 3636223364.18.2.23374.1

17、8.3.13384.18.3.23394.18.4.13404.18.4.23414.18.4.33424.18.5.13434.18.5.23444.18.5.33454.18.5.43464.18.5.53474.18.6.13484.18.6.23494.18.7.13504.18.7.2十九、医院感染管理与持续改进3514.19.1.13524.19.1.23534.19.2.13544.19.3.13554.19.3.2/ 3636c233564.19.3.33574.19.4.13584.19.5.13594.19.5.23604.19.5.33614.19.6.13624.19.

18、6.23634.19.6.33644.19.7.13654.19.7.23664.19.7.33674.19.8.13684.19.8.2c二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）3694.20.1.13704.20.1.23714.20.1.33724.20.1.43734.20.2.13744.20.2.23754.20.2.3/ 3636合理缺项243764.20.2.43774.20.3.13784.20.3.23794.20.3.33804.20.4.13814.20.4.23824.20.4.33834.20.5.13844.20.5.23854.20.6.13864.2

19、0.6.23874.20.7.13884.20.7.2二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）3894.21.1.13904.21.1.23914.21.2.13924.21.2.23934.21.2.33944.21.3.13954.21.4.1/ 3636合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项253964.21.5.13974.21.5.23984.21.6.1合理缺项合理缺项合理缺项二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）3994.22.1.14004.22.2.14014.22.3.14024.22.3.24034.22.3.34044.22.4.14054.22.5

20、.14064.22.5.24074.22.5.34084.22.6.1合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项二十三、病历（案）管理与持续改进4094.23.1.14104.23.1.24114.23.2.14124.23.2.24134.23.2.34144.23.2.4/ 3636264154.23.2.54164.23.2.64174.23.3.14184.23.4.14194.23.4.24204.23.5.14214.23.5.24224.23.5.34234.23.6.14244.23.7.14254.23.7.2/ 363627第五章第五章

21、 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系4265.1.1.14275.1.1.24285.1.2.14295.1.2.24305.1.3.14315.1.4.14325.1.4.24335.1.4.34345.1.4.44355.1.4.5二、护理人力资源管理4365.2.1.14375.2.1.24385.2.1.34395.2.1.44405.2.1.54415.2.2.14425.2.2.2/ 3636284435.2.3.14445.2.3.24455.2.4.14465.2.5.14475.2.5.2三、临床护理质量管理与改进4485.3.1.14495

22、.3.2.14505.3.3.14515.3.4.14525.3.5.14535.3.5.24545.3.6.14555.3.7.14565.3.8.14575.3.9.14585.3.10.14595.3.11.1(按照第四章第四节，第七章第三节执行)4605.3.12.14615.3.13.1四、护理安全管理/ 3636294625.4.1.14635.4.2.14645.4.3.14655.4.4.1（按照第三章的第 5、7、8、9 节执行）4665.4.5.14675.4.6.1五、特殊护理单元质量管理与监测4685.5.1.14695.5.1.24705.5.1.34715.5.1.

23、44725.5.2.14735.5.2.24745.5.2.34755.5.2.44765.5.2.54775.5.3.14785.5.3.24795.5.3.34805.5.3.4/ 363630第六章第六章 医院管理医院管理一、依法执业4816.1.1.14826.1.2.14836.1.2.24846.1.3.14856.1.4.14866.1.5.1二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制4876.2.1.14886.2.1.24896.2.2.14906.2.2.24916.2.2.34926.2.3.14936.2.4.14946.2.4.2三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划4956.3.1.14966.3.2.1/ 3636314976.3.3.14986.3.3.2四、人力资源管理4996.4.1.15006.4.1.25016.4.1.35026.4.1.45036.4.1.55046.4.2.15056.4.2.25066.4.3.15076.4.3.25086.4.3.35096.4.4.15106.4.5.1五、信息与图书管理5116.5.1.15126.5.1.25136.5.1.35146.5.2.15156.5.2.2/ 3636