心电图的诊断思路及技巧

1、1 / 27 心电图的诊断思路与技巧第一步：看有无p 波2 / 27 有 p 波且 p 波在、 avf 直立， avr 倒置，为窦性心律。无p 波或 p 波在、 avf 倒置，为异位心律。第二步：阅读异位心律若为异位心律，按照以下方式阅读： 常见的异位心律包括：阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动；3 / 27 4 / 27 5 / 27 6 / 27 是否存在 qrs 波：存在 qrs 波者为阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动；不存在qrs 波者为心室扑动、心室颤动。7 / 27 8 / 27 扑动、颤动主要是由心肌兴奋性增高所致，发生在心房为心房扑动、心房颤动

2、，发生在心室为心室扑动、心室颤动；9 / 27 图形识别： 阵发性室上性心动过速是一系列快速出现的规律、整齐 qrs 波，心室率一般为 160180次/ 分；心房扑动表现为心房波呈大锯齿状f 波，心室扑动表现为大振幅的正弦波，两者形状有些类似；10 / 27 11 / 27 心房颤动表现为心房波呈颤动的f 波，心室颤动表现为大小不等的低小波，两者形状有些类似。12 / 27 13 / 27 第三步：阅读窦性心律如果为窦性心律，分别按如下方式阅读p 波、p-r间期、 qrs 波、st-t段。p 波代表心房肌除极的电位变化， 异常提示左或右心房肥大， 表现为双峰型或高耸型，常在、 avf 导联明显

3、。14 / 27 15 / 27 16 / 27 心电图特征： 窦性心律 ,节律规整；p 波时限 0.13s ，电压正常在 ii、iii、avf、v2-v6导联呈典型 m 型 p 波（双峰型） ,峰间距 0.06s 。患者有风湿性心脏病史。17 / 27 房室传导阻滞 是指冲动从心房传到心室的过程中，冲动传导的延迟或中断。 根据房室传导阻滞的程度可分为i 度、ii 度、iii 度，ii 度又分为 ii 度 i 型和 ii 度 ii 型房室传导阻滞。我们可以简单地把 窦房结 比作发射冲动的 司令部 ，而房室结（等）就是传递冲动的联络员 。i 度房室传导阻滞i 度房室传导阻滞时，所有的心房激动均能

4、下传到心室，但房室传导时间延长。阻滞部位可在信访、房室结、希氏束或双侧束支水平，但多在房室结。解读：我们可以简单地理解为司令部（窦房结）仍按时发放冲动，而联络员（房室结等）患了拖延症 ，不能准时将司令部发放的指令向下传递，这样就产生了时间上的延迟。心电图表现（图1）：（1）每个窦性 p波后均有与之相关的qrs-t波群；（2）pr间期0.21s 或超过该年龄心率的pr间期。ii 度房室传导阻滞18 / 27 ii 度房室传导阻滞系指一系列室上性激动部分呈现房室传导延缓，部分发生阻滞性传导中断而呈现心室漏搏者。1. ii 度 i 型房室传导阻滞ii 度 i 型房室传导阻滞又称为文氏型，是ii 度房

5、室传导阻滞的常见类型。其阻滞部位大多在房室结。解读：我们可以简单地理解为司令部（窦房结）仍按时发放冲动，而联络员（房室结等）下传指令时 一次比一次拖延 ，直到有一次脾气爆发不传达指令了。心电图表现（图2）：（1）pr间期呈 进行性延长 ，直到一次 qrs-t 波群脱漏，结束文氏现象，以后又重复上述现象；（2）pr间期在逐渐延长，但每次的递增量在递减；（3）漏搏引起的长 rr间期小于任何两个短rr间期之和；（4）长 rr间期之后的第一个rr间期是所有短 rr中的最长者；（5）房室传导比例可为3：2、4：3、5：4 等。2. ii 度 ii 型房室传导阻滞19 / 27 ii 度 ii 型房室传导

6、阻滞大多为病理性，病变部位多在希氏束以下，可演变为三度房室传导阻滞。解读：我们可以简单地理解为司令部（窦房结）仍按时发放冲动，而联络员（希氏束等）下传指令时 不拖延 ，但会不定期 发脾气而 不传达 指令。相对于 ii 度 i 型房室传导阻滞， ii度 ii 型房室传导阻滞程度更严重。原因可理解为ii 度 i 型联络员周期性发脾气，我们比较容易掌控其规律，而ii 度 ii 型联络员不定期发脾气，我们对其规律难以把控。心电图表现（图3）：（1）pr间期固定，大多数正常，也可延长；（2）qrs-t 波群按比例脱漏 ，房室传导比例常呈3：1，亦可为 3：2、4：3 等。iii 度房室传导阻滞iii 度

7、房室传导阻滞的病变部位可在房室结、希氏束和双侧束支系统。20 / 27 心电图表现（图4）：（1）pp间期与 rr间期均基本规则；（2）pp间期短于 rr间期，心房率大于心室率，两者不固定 ，无传导关系。p-r间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间，异常提示房室传导阻滞，分别有第一度、第二度型、第三度型、第三度房室传导阻滞。第三度房室传导阻滞为完全性房室传导阻滞，由于阻滞部位以下起搏点部位不同，qrs 形态可有多种变化，但基本原则是：p 波与 qrs 波无关系；窦房结和阻滞部位以下起搏点各自起跳， 表现为 p-p规律出现，qrs 波规律出现，p 波节律快于 qrs波节律。qrs 波代表心室肌

8、除极的电位变化，异常心电图包括以下几种： 期前收缩（早搏）： 指的是窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，故早搏必须提前出现，按照起搏点不同分为房性早搏、交界性早搏、室性早搏。阅读21 / 27 要点包括：有无提前出现的p波或 qrs 波、qrs 波形态、代偿间歇是否完全。如果期前收缩连续出现3 次或 3 次以上，则称为心动过速，分为房性、交界性与室性心动过速。 窦房结的激动尚未抵达心室之前，自心室某一异位起搏点提前发出激动，引起心室除极，称室性早搏。是最常见的期间收缩，常见于各种心脏病，也可见于正常人。临床表现为心悸，发作频繁或时间过长时，可有心绞痛或低血压的表现。一 心室肥大： 观察 v1

9、 、v5 导联，以 r 波为主的导联决定左或右心室肥大，判断指标为 r+s 波的数值。阅读技巧：做心电图时v5 在人体左边， v1 在人体右边，如果 v5 导联以 r 波为主，则为左心室肥大； 若 v1 导联以 r 波为主，则为右心室肥大。 束支传导阻滞： 阅读要点类似心室肥大，也是观察v1 、v5 导联， r 波宽大的导联决定左或右束支传导阻滞。阅读技巧：如果v5 导联出现宽大 r 波，为左束支传导阻滞， v1 导联出现宽大 r 波（m 波），则为右束支传导阻滞。st-t代表心室肌除极、复极，异常常见于心肌缺血或心肌梗死。急性心肌梗死心电图阅读要点包括： 心肌梗死部位； r 波有无变矮或出现

10、异常q 波；有无 st段抬高，对应导联有无 st 段压低（急性前壁心肌梗死常对应下壁st 段压低）；有无 t 波倒置。一、心肌缺血、损伤和梗死的演变过程：22 / 27 1、早期：极短暂，数分钟 数小时心电图特征： t波高耸， st段斜形抬高，无 q 波。2、急性期：数小时 数天心电图特征： st段弓背上抬，与 t波融合形成单向曲线，坏死q出现3、亚急性期：数周 数月心电图特征： st段逐渐恢复到导联位线， t 波倒置加深达最深，以后逐渐变线。23 / 27 4、旧期：数月 数年心电图特征：坏死q 存在， t波恢复直立或永久倒置。二、心肌梗死的定位：心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。但心梗的定位不一定是局限的， 往往是跨区域的，会有不同的组合。心肌梗死的定位 avf 下壁 avl v5 v6 侧壁v1-v3 前间隔v3 -v5 前壁v1- v5 广泛前壁v7- v9 正后壁v3r-v5r 右心室24 / 27 注：1、当异常 q 波、抬高的 st段以与倒置的 t 波同时出现，并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变；2、必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察；3、早期有效的再灌注治疗，可改变心电图表现与其演变过程。三、实例25 / 27 26 / 27