CBL小儿腹泻修改版3学时

1、病例：病例：1010月男孩、月男孩、10kg10kg、因发热、腹泻、因发热、腹泻2 2天于天于20122012年年1111月月 入院。大便为蛋花汤样、有时呈米汤样，每天入院。大便为蛋花汤样、有时呈米汤样，每天1010余余 次，无腥臭味次，无腥臭味; ;病后哭时泪少，尿量减少明显。病后哭时泪少，尿量减少明显。 查体：精神萎靡、眼眶凹陷、皮肤弹性差、无花纹、查体：精神萎靡、眼眶凹陷、皮肤弹性差、无花纹、 肢端循环好，心肺无异常发现，腹部平软、肠肢端循环好，心肺无异常发现，腹部平软、肠 鸣活跃。鸣活跃。 入院辅助检查：血清钠：入院辅助检查：血清钠： 140mmol/L140mmol/L 大便常规：大

2、便常规：WBC(-)WBC(-)、RBC(-)RBC(-)问题：问题： （1 1）该患儿目前的主要问题是什么？最可能的诊断是什）该患儿目前的主要问题是什么？最可能的诊断是什 么，诊断依据是什么？确诊需做哪项检查？该病的机么，诊断依据是什么？确诊需做哪项检查？该病的机 理是什么？可出现类似临床表现的其他疾病还有哪理是什么？可出现类似临床表现的其他疾病还有哪 些（需与哪些疾病鉴别）？些（需与哪些疾病鉴别）？ （2 2）该患儿目前的治疗（最主要的治疗、其他治疗、）该患儿目前的治疗（最主要的治疗、其他治疗、 如何喂养）如何喂养） 小儿腹泻的小儿腹泻的定义定义(definition)(definitio

3、n)l大便性状改变大便性状改变l大便次数比平时增多大便次数比平时增多lWHOWHO资料显示：亚、非、拉地区资料显示：亚、非、拉地区5 5岁以下的儿童，岁以下的儿童，每年发生腹泻每年发生腹泻1010亿人次以上，死亡亿人次以上，死亡500500万。万。l我国资料显示：我国资料显示：5 5岁以下的儿童，平均年发病岁以下的儿童，平均年发病次数为次数为2 2次次/ /人，年死亡率约为人，年死亡率约为0.05%0.05%。l我院资料显示：我院资料显示：1993-20121993-2012年住院病人数年住院病人数565247565247，腹泻病人数，腹泻病人数3476034760，占同期住院人数，占同期住院

4、人数的的6.15%6.15%。占感染消化科住院病例的。占感染消化科住院病例的1/4-1/51/4-1/5。20112011年全球五岁以下儿童主要死因年全球五岁以下儿童主要死因20112011年，有年，有690690万五岁以下儿童死亡（万五岁以下儿童死亡（WHOWHO）l腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要 累及儿童，好发年龄为累及儿童，好发年龄为6 6月月-2-2岁。岁。l引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所 以说腹泻是一种消化道综合征。以说腹泻是一种消化道综合征。l腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导

5、 致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡 的重要原因。的重要原因。ETIOLOGY)其他如肠腺病毒、其他如肠腺病毒、 诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、 冠状病毒、星状病毒等。冠状病毒、星状病毒等。图图1 1轮状病毒轮状病毒腺病毒腺病毒 冠状病毒冠状病毒星状病毒星状病毒 空肠弯曲菌菌空肠弯曲菌菌 大肠杆菌大肠杆菌痢疾杆菌痢疾杆菌 霍乱弧菌霍乱弧菌阿米巴滋养体阿米巴滋养体蓝氏贾第鞭毛虫蓝氏贾第鞭毛虫隐孢子虫隐孢子虫白色念珠菌白色念珠菌载体减少载体减少G-NaG-Na与载体结合耦连与载体结合耦连转运吸收障碍转运吸收

6、障碍机理：渗透性腹泻机理：渗透性腹泻病因病因: 各种病毒各种病毒临床特征临床特征: 1 1、水样泻；、水样泻； 2、大便镜检正常；大便镜检正常； 3、容易出现脱水电解质紊乱，中毒症状不重；、容易出现脱水电解质紊乱，中毒症状不重； 4、容易出现继发乳糖不耐受。、容易出现继发乳糖不耐受。其他其他 最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠激活激活激活激活机理机理: 分泌性腹泻分泌性腹泻病因病因 产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌临床特点临床特点 1 1、水样泻；、水样泻； 2 2、大便镜检正常；、大便镜检正常； 3

7、 3、容易出现脱水电解质紊乱；中毒症状不重。、容易出现脱水电解质紊乱；中毒症状不重。其他其他 一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生 肠道病理改变肠道病理改变 机理机理: :渗出性腹泻渗出性腹泻 病因：病因：志贺氏菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、志贺氏菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、 侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌 临床特征临床特征 1 1、痢疾样泻：脓血便、粘液脓便、粘液血丝便；、痢疾样泻：脓血便、粘液脓便、粘液血丝便； 2 2、大便镜检：大量、大便镜检：大量WBCWBC、脓细胞、脓细胞、RBCRBC、吞噬细胞；、吞噬细胞；

8、 3 3、脱水、电解质紊乱较少而中毒症状可重、脱水、电解质紊乱较少而中毒症状可重 其他其他 不同细菌侵入及累及部位不同。不同细菌侵入及累及部位不同。机理：渗透性腹泻、动力性腹泻机理：渗透性腹泻、动力性腹泻病因病因:喂养不当；喂养不当；临床特征临床特征 1 1、稀糊便或蛋花便、稀糊便或蛋花便, ,有酸味有酸味, ,有不消化食物残渣；有不消化食物残渣； 2 2、一般无脱水和电解质紊乱，无发热等中毒症状；、一般无脱水和电解质紊乱，无发热等中毒症状； 3、大便镜检：正常，可见大量脂肪滴。大便镜检：正常，可见大量脂肪滴。CLINICAL MANIFESTATIONSCLINICAL MANIFESTAT

9、IONS）历史与现状历史与现状病原病原 A A组轮状病毒组轮状病毒 图图4 4 流行病学流行病学 病人和病毒携带者为传染源病人和病毒携带者为传染源 粪粪- -口或呼吸道传播口或呼吸道传播 好发年龄：好发年龄：6 6月月-24-24月月 小流行或散发，好发秋冬季小流行或散发，好发秋冬季 RotavirusRotavirusRotavirus临床特点临床特点 1 1 起病方式起病方式 急急（发热、发热、呕吐呕吐、上呼吸道炎、上呼吸道炎）；）； 2 2 腹泻特征腹泻特征 大便外观、量、次数、常规；大便外观、量、次数、常规； 3 3 伴随症状伴随症状 脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒；脱水、电解质紊乱、

10、代谢性酸中毒； 4 4 自然病程自然病程 3-83-8天；天； 5 5 确诊依据确诊依据 大便轮状病毒抗原检测（大便轮状病毒抗原检测（ELISAELISA、PCR PCR 及核酸探针技术）。及核酸探针技术）。 病因病因 l 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当急性腹泻未彻底治疗或治疗不当l 营养不良营养不良l 长期滥用抗生素长期滥用抗生素l 食物过敏食物过敏l 免疫缺陷免疫缺陷l 乳糖不耐受乳糖不耐受l 炎症性肠病炎症性肠病 特点特点DIAGNOSIS）流行病史流行病史 季节、年龄、季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触散发或流行、与腹泻病接触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；史、不洁饮食史、有无饮食不当

11、等；过去用药情况过去用药情况 有无长期使用广谱抗生素、肾上腺有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂等；皮质激素或其他免疫抑制剂等；粪便性质粪便性质 脓血样、粘液样，水样、蛋花样，豆腐脓血样、粘液样，水样、蛋花样，豆腐渣样；渣样；伴随症状伴随症状 呕吐、腹痛、发热、里急后重等；呕吐、腹痛、发热、里急后重等；原发病的病史原发病的病史 有无肺炎、脑膜炎、败血症等。有无肺炎、脑膜炎、败血症等。 脱水、酸中毒、心脏体征、腹部压痛、肠鸣音减低、脱水、酸中毒、心脏体征、腹部压痛、肠鸣音减低、末梢循环等末梢循环等实验室检查实验室检查 粪便常规检查：粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检粪便

12、外观、气味，粪便常规镜检 （有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，（有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球， 寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子）寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子） 粪便培养粪便培养 大便抗原检查大便抗原检查 大便还原糖试验大便还原糖试验腹泻腹泻 大便白细胞多大便白细胞多 大便白细胞无或少大便白细胞无或少脓血便脓血便 水样便水样便 侵袭性细菌侵袭性细菌侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌耶尔森氏菌志贺氏菌志贺氏菌非非感感染染感感染染食饵性食饵性症状性症状性过敏性过敏性其他其他病毒病毒肠毒素性细菌肠毒素性细菌 1 1 抗生素抗生素 2

13、 2 微生态制剂微生态制剂 3 3 肠粘膜保护剂肠粘膜保护剂 4 4 营养支持治疗营养支持治疗 5 5 补锌治疗补锌治疗 6 6 抗分泌治疗抗分泌治疗 补液：口服补液补液：口服补液 采用采用ORSORS液液 静脉补液静脉补液 定义定义 （掌握掌握） 病因病因 ( (熟悉熟悉) ) 发病机理发病机理 （了解）（了解） 临床表现临床表现 （重点、掌握重点、掌握） 诊断诊断 （重点、掌握重点、掌握） 治疗治疗 （熟悉原则）（熟悉原则）定义定义 指水分摄入不足或丢失过多所引起的指水分摄入不足或丢失过多所引起的 体液总量，尤其是细胞外液量的减少体液总量，尤其是细胞外液量的减少 脱水程度脱水程度 轻度轻度

14、 中度中度 重度重度 体液丢失体液丢失 10% 10% 占体重占体重% % 失水量失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120(ml/kg) 50 50-100 100-120 精神精神 稍差稍差 萎靡或烦躁萎靡或烦躁 昏睡、昏迷昏睡、昏迷 前囟、眼眶前囟、眼眶 稍凹稍凹 明显凹陷明显凹陷 深凹深凹 眼泪眼泪 有有 减少减少 无无 口唇、口腔粘膜口唇、口腔粘膜 稍干稍干 干燥干燥 极干极干 皮肤弹性皮肤弹性 好好 差差 极差极差 尿量尿量 稍减少稍减少 明显减少明显减少 无尿无尿 肢端循环肢端循环 暖和暖和 暖和暖和 凉、湿（厥冷）凉、湿（厥冷） 脱水性质脱水性质 低渗性低渗性 等

15、渗性等渗性 高渗性高渗性水与钠丢水与钠丢 钠钠 水水 钠钠= =水水 钠钠 水水失的比例失的比例血钠血钠(mmol(mmol/L) 150/L) 150病理生理病理生理 细胞外脱水细胞外脱水 细胞内外细胞内外 细胞内脱水细胞内脱水 无水移动无水移动临床表现临床表现 易休克易休克 一般脱水表现一般脱水表现 高热、烦渴高热、烦渴 烦躁、惊厥烦躁、惊厥原因原因 慢性腹泻慢性腹泻 急性呕吐、腹泻急性呕吐、腹泻 中暑中暑 营养不良营养不良 少部分轮状少部分轮状 伴腹泻伴腹泻 病毒肠炎病毒肠炎 血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L 原因：原因：（1 1）钾摄入不足）钾摄入不足 （2 2

16、）钾丢失过多）钾丢失过多 （3 3）钾向细胞内转移）钾向细胞内转移 临床表现临床表现: :（1 1）神经肌肉兴奋性降低）神经肌肉兴奋性降低 （2 2）心电图异常）心电图异常: :出现出现U U波波 （3 3）心律紊乱）心律紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒原因：原因：（1 1）细胞外液酸的产生过多）细胞外液酸的产生过多 （2 2）细胞外液）细胞外液HCOHCO3 3- -的丢失的丢失临床表现：临床表现：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、 加快，口唇樱红，呼出气体可加快，口唇樱红，呼出气体可 有酮味有酮味检查：检查：血气分析血气分析HCOHCO3 3- -、PCOPCO2 2、PHPH值均降低值均降低 COCO2 2-CP-CP降低降低脱水性质脱水性质低渗性低渗性等渗性等渗性高渗性高渗性液体张力液体张力2/31/2液体种类液体种类4 :3 :22 : 3 :1或或1:11/3-1/5 1:2 - 1:4 高渗性脱水高渗性脱水注意事项注意事项: : 速度宜慢；最初输入的液体选速度宜慢；最初输入的液体选用等张、用等张、3/43/4张或张或2/32/3张的液体。张的液体。有尿后改用有尿后改用1/21/2张液。张液。1:1-1:21:1-1:2液液) )1:2-1:41:2-1:4液液) )第一天补液（总结） 累积损失量 继续损失量 生理需要量 轻度 中度