少阴病篇(七版)

1、广州中医药大学伤寒论教研室贾晓林 一、少阴生理 少阴之气：心、肾、脾、胃及其相应经脉功能综合体现。 心肾为少阴之脏，以肾为主。特别是肾阳虚为主，乃能主持气血运行、水液输布，及精神意识活动功能。 主血脉主血脉藏神藏神心肾藏精化气藏精化气主水，元阴元阳主水，元阴元阳 寄寓其中寄寓其中人体阴阳气血之根本人体阴阳气血之根本 正常情况下，心火下降，肾水上奉，水火正常情况下，心火下降，肾水上奉，水火相济，心肾相交，阴阳平行。诚然心主血脉，相济，心肾相交，阴阳平行。诚然心主血脉，血液需胃气化生，肾藏精亦赖后天脾胃化生精血液需胃气化生，肾藏精亦赖后天脾胃化生精微滋养和补充；肾主水亦须脾运化协助才能发微滋养和补

2、充；肾主水亦须脾运化协助才能发挥其各自的正常生理功能。挥其各自的正常生理功能。二、少阴的病理风寒直中少阴太阳、太阴误治 三、少阴的证型 由于体质尤其阴阳盛衰及证候不同可分二大证型。少阴寒化证 心肾两虚心肾两虚阴阳气血阴阳气血不足不足少阴病脉微细脉微细但欲寐但欲寐阳虚兼表阳虚兼表麻附辛汤证麻附辛汤证阳虚里寒证阳虚里寒证四逆证、真武、附子证四逆证、真武、附子证少阴热化证少阴热化证阳气内郁阳气内郁四逆散证四逆散证阴虚火旺阴虚火旺黄连阿胶证黄连阿胶证 总而言之，不论阳气虚还是阴血不足均突总而言之，不论阳气虚还是阴血不足均突出一个出一个“虚虚”字字 四、治则四、治则 阳虚：扶阳阳虚：扶阳 阴虚：育阴阴虚

3、：育阴 五、预后：阳回得生，阳亡则死。阳气回复否五、预后：阳回得生，阳亡则死。阳气回复否关键在于胃气存亡关键在于胃气存亡。 一、少阴病提纲一、少阴病提纲 原文原文281281：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。 提要：述少阴病提纲证提要：述少阴病提纲证 分析：分析：脉微脉微阳气虚衰无力推动阳气虚衰无力推动脉细脉细阴血不足，脉道不充阴血不足，脉道不充 定义：精神萎靡不振，似睡非睡，思维意识定义：精神萎靡不振，似睡非睡，思维意识 障碍障碍机理：心肾虚衰，精气俱衰，神失所养。机理：心肾虚衰，精气俱衰，神失所养。欲寐欲寐 启发：启发：脉微细但欲寐足以揭示心肾两虚，阴阳气脉微

4、细但欲寐足以揭示心肾两虚，阴阳气血不足，故作为少阴病的提纲证。血不足，故作为少阴病的提纲证。 微细脉不可能在同一时间内俱见。与微细脉不可能在同一时间内俱见。与177177条条结代脉同理，此处是仲景以脉揭示少阴的结代脉同理，此处是仲景以脉揭示少阴的病机而已。病机而已。“欲寐欲寐”不论在寒化证或热化证均可见，不论在寒化证或热化证均可见，并非寒化证独有并非寒化证独有。原文原文282282：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白救。若小便色白者，少阴病形悉具。小

5、便白者，以下焦虚有寒者，以下焦虚有寒 ，不能制水，故令色白也，不能制水，故令色白也。 提要：承提要：承281再述心肾两虚，肾阳虚的特征再述心肾两虚，肾阳虚的特征 分析：分析： 自利自利肾阳虚衰肾阳虚衰 火不暖土火不暖土 渴渴 火衰火衰 气不化津气不化津,津不上承津不上承欲吐不吐欲吐不吐心烦心烦小便色白者小便色白者 “属少阴属少阴”火衰寒邪犯火衰寒邪犯胃胃心神失养肾阳虚衰，不能制水 启发： 自利而渴自利而渴太阴太阴 少阴少阴 葛根芩连汤证葛根芩连汤证黄芩汤证黄芩汤证白头翁证白头翁证伴小便短赤伴小便短赤本条本条必伴小便色白必伴小便色白 清长清长细问小便细问小便色白否为色白否为辨热利、辨热利、寒利的

6、关键寒利的关键下利下利不渴不渴口渴口渴虚寒证虚寒证重心在于脾虚重心在于脾虚, ,肾阳虚不甚肾阳虚不甚重心在肾阳虚重心在肾阳虚, ,是肾为主是肾为主, ,属火衰阴盛之口渴属火衰阴盛之口渴与热盛津伤口渴截然不同与热盛津伤口渴截然不同本条文中本条文中“自利而渴自利而渴”与与“小便色白者小便色白者”起起着二个层次（太阴与少阴之下利及热利与寒着二个层次（太阴与少阴之下利及热利与寒利之辨）辨证意义。利之辨）辨证意义。也是本条辨证要点与难点。再结合原文中也是本条辨证要点与难点。再结合原文中“欲寐欲寐”则少阴虚寒证辨证无疑。则少阴虚寒证辨证无疑。再言本条列为再言本条列为281281提纲证之后，其义可明。提纲证

7、之后，其义可明。（复习概说中少阴生理）（复习概说中少阴生理） 原文原文283283：病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。：病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。此属少阴，法当咽痛而复吐利。 提要：指出少阴亡阳特征之一提要：指出少阴亡阳特征之一 分析：脉阴阳俱紧脉阴阳俱紧反汗出反汗出咽痛咽痛少阴之脉循咽，虚阳循经上越少阴之脉循咽，虚阳循经上越 吐利吐利火不暖土，腐熟无权火不暖土，腐熟无权 应用：“反汗出”一症必须在阳虚阴盛之恶寒肢厥下利脉微等一派虚寒证基础上乃可辨为亡阳证。 原本无汗故云：原本无汗故云：“反反”。阴寒大盛、阳气外越阴寒大盛、阳气外越液随气脱，推之汗出如珠液随

8、气脱，推之汗出如珠“亡阳也亡阳也”三、少阴病治禁三、少阴病治禁原文原文285285：少阴病，脉细沉数，病为在里，不可：少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。发汗。 原文原文286286：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。 提要：少阴病治禁提要：少阴病治禁 分析：分析：以脉细沉数以脉细沉数以脉微以脉微示少阴热化证禁汗示少阴热化证禁汗少阴阳虚阴盛禁汗少阴阳虚阴盛禁汗一、少阴寒化证一、少阴寒化证原文原文323：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。汤。 提要：突出少阴温法运

9、用提要：突出少阴温法运用 分析：分析：“脉沉者脉沉者 急温之急温之” （要点、（要点、难点）难点） 本条据脉论证提出急温之的临床意义。本条据脉论证提出急温之的临床意义。脉沉者，脉沉者，沉微也沉微也以脉不沉到沉为肾阳急骤衰退以脉不沉到沉为肾阳急骤衰退 以沉脉示四逆吐利等证必接踵而至以沉脉示四逆吐利等证必接踵而至见微知著，治中有防，防患于未然见微知著，治中有防，防患于未然 治法急救回阳四逆汤（甘草干姜汤与姜附汤合方） 姜附助阳胜寒 甘草干姜温养阳气煎服法： 分温再服？ 强人可大附子？原文原文324324：少阴病，饮食入口则吐，心中：少阴病，饮食入口则吐，心中温温温温欲吐，复不能吐。欲吐，复不能吐。

10、始得之，手足寒，脉弦迟始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。逆汤。 提要：提要：述胸中寒实内阻与膈上有寒饮的辨证述胸中寒实内阻与膈上有寒饮的辨证与治疗宜忌。与治疗宜忌。 分析：分析：饮食入口即吐饮食入口即吐心中温温欲吐心中温温欲吐复不能吐复不能吐病初，手足寒 脉迟弦结合166条胸中痞硬气上冲胸不得息寒痰阻滞胸中瓜蒂散也瓜蒂散也 不可下宜吐不可下宜吐若“膈上有寒饮干呕者”脾肾阳虚脾肾阳虚寒饮聚胸寒饮聚胸不宜吐下宜不宜吐下宜四逆汤温之四逆汤温之 启发： 仲景

11、以欲吐不吐展开辨胸中寒痰阻滞胸膈之实证与脾肾阳虚寒饮阻滞胸膈的辨证，皆不可下，前者以瓜蒂散吐之，后者以四逆汤温阳化饮。324条展示仲景创立四逆汤又可治脾肾阳虚，寒饮阻滞胸证，即四逆汤既可急救回阳亦有温阳化饮之功。 医案分析（242页案1）原文原文317317：少阴病，下利清谷，里寒外热，手：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，赤，或腹痛，或干呕，或咽痛， 或利止脉不或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。出者，通脉四逆汤主之。 提要：述少阴亡阳的格阳证证治虚阳外脱提要：述少阴亡阳的格阳证证治虚阳外脱 分析

12、：分析： 下利清谷下利清谷手足厥逆手足厥逆 里寒外热里寒外热脉微欲绝脉微欲绝面赤面赤虚阳上越虚阳上越身反不恶寒身反不恶寒少阴阳虚阴盛少阴阳虚阴盛少阴亡阳的格阳证少阴亡阳的格阳证虚阳格于外虚阳格于外格阳特证格阳特证 治法：破阴回阳，宣通内外破阴回阳，宣通内外 通脉四逆汤通脉四逆汤 方义：于四逆汤倍干姜量并加重附子以大剂方义：于四逆汤倍干姜量并加重附子以大剂回阳救逆急驱内寒以救将竭之阳气。回阳救逆急驱内寒以救将竭之阳气。 煎服法： 1、方后加减法，为仲师实践经验，加以细读。 2、病皆与方相应者，乃服之。 原文原文314314：少阴病，下利，白通汤主之。：少阴病，下利，白通汤主之。原文原文31531

13、5：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。 提要：少阴亡阳的提要：少阴亡阳的戴阳证戴阳证治虚阳上脱治虚阳上脱 分析：分析：下利下利脉微脉微以一脉一症示少阴虚寒以一脉一症示少阴虚寒 下利下利下利清谷，厥逆意在其下利清谷，厥逆意在其中中 结合317条“面赤”戴阳特征 少阴少阴亡阳亡阳之之戴阳戴阳证证白通汤白通汤下利不止下利不止示阳伤阴亦伤示阳伤阴亦伤 厥逆厥逆阳亡四末失温阳亡四末失温 无脉无脉从脉微欲绝而来，从脉微欲绝而

14、来， 阴液将竭阴液将竭干呕干呕阴寒盛格拒热药阴寒盛格拒热药烦烦虚阳扰心虚阳扰心阳亡阴竭危重证阳亡阴竭危重证加人尿猪胆汁加人尿猪胆汁一有反佐作用一有反佐作用二有益阴作用二有益阴作用 预后：预后： 脉暴出脉暴出死死阴液先竭阴液先竭脉续者脉续者生生阴液未竭阴液未竭 鉴别：鉴别：白通汤证白通汤证 通脉四逆汤证通脉四逆汤证 启发：亡阳是少阴病的主要内容之一，亦是启发：亡阳是少阴病的主要内容之一，亦是病危势急，生死之关，为此必须掌握其辨证病危势急，生死之关，为此必须掌握其辨证施治。施治。 临证灵活辨证临证灵活辨证少阴亡阳少阴亡阳戴阳证戴阳证格阳证格阳证尤其要注意下面三个问题：尤其要注意下面三个问题：病因病

15、因特征：反汗出特征：反汗出 发热发热 388388条条“既吐且利既吐且利”353353条条“若大下利若大下利” 283283条条 “ “复吐利复吐利” ” 287287条条 “ “吐利汗出吐利汗出” 384384条条 “ “复利复利” ” 315315条条 “ “利不止利不止” 389389条条 “ “吐己下断吐己下断” ” 吐利尤其是下利吐利尤其是下利是少阴亡阳主要原因是少阴亡阳主要原因下利既伤阳亦伤阴。下利既伤阳亦伤阴。 与吐利肢厥烦躁基础上俱见与吐利肢厥烦躁基础上俱见亡阳无疑，亡阳无疑，示虚阳外越，液随气脱。示虚阳外越，液随气脱。详审细辨详审细辨虚阳外越虚阳外越 阴盛格阳（虚阳外脱）以身

16、反不恶寒阴盛格阳（虚阳外脱）以身反不恶寒为主为主通脉四逆汤主之。通脉四逆汤主之。阴盛戴阳（虚阳上脱）以面赤为主阴盛戴阳（虚阳上脱）以面赤为主白通、白通加猪胆汁汤主之。白通、白通加猪胆汁汤主之。 原文原文304304：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。寒者，当灸之，附子汤主之。原文原文305305：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。沉者，附子汤主之。 提要：少阴阳虚寒湿身痛证治提要：少阴阳虚寒湿身痛证治 分析：分析： 背恶寒背恶寒背为督脉循行之地背为督脉循行之地阳虚寒凝督脉经气不利

17、阳虚寒凝督脉经气不利手足寒手足寒阳虚四末失温煦阳虚四末失温煦 身体痛身体痛骨节痛骨节痛阳虚寒凝经阳虚寒凝经脉脉口中和口中和阳虚阴盛之征阳虚阴盛之征 脉沉脉沉阳气虚衰之征阳气虚衰之征 治法：温治法：温经经扶阳，散寒除湿扶阳，散寒除湿 鉴别：鉴别： 针药并用针药并用 附子汤：附子汤： 附子：温经扶阳散寒附子：温经扶阳散寒 人参：补元气人参：补元气 苓术：健脾除湿苓术：健脾除湿 白芍：和营止痛白芍：和营止痛 炙炙大椎、膈俞大椎、膈俞 背恶寒 169169条白虎加参汤条白虎加参汤胃热亢盛津气两伤与胃热亢盛津气两伤与大烦渴不解，口舌干燥俱见大烦渴不解，口舌干燥俱见 本条：里虚寒基础上与口中和俱见本条：里

18、虚寒基础上与口中和俱见 恶寒身痛恶寒身痛骨痛骨痛 麻黄汤证：脉浮麻黄汤证：脉浮 恶寒发热并见恶寒发热并见 新加汤证：脉迟，无寒热新加汤证：脉迟，无寒热 桂枝附子汤证：脉浮虚而涩桂枝附子汤证：脉浮虚而涩本证：脉沉不浮，无热，痛剧本证：脉沉不浮，无热，痛剧316316：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。 提要：阳虚水泛证治提要：阳虚水泛证治 分析：分析：阳虚阳虚寒水浸淫寒水浸

19、淫内外上下内外上下 寒水凝滞腹中腹痛寒水下注于肠下利 寒水内停小便不利 寒水内渍于四末四肢沉重疼痛 寒水上逆于肺咳 寒水犯胃呕寒水偏渗于膀胱小便利 二三日至二三日至四五日四五日 治法：温阳利水治法：温阳利水真武汤真武汤 方义：方义：制附子：温阳散寒水制附子：温阳散寒水重用生姜配苓术：健脾化湿重用生姜配苓术：健脾化湿 白芍：和营止痛白芍：和营止痛 鉴别： 附子汤证 真武汤证 寒湿凝筋骨寒湿凝筋骨以身痛为主伴以身痛为主伴手足寒脉沉手足寒脉沉温补元阳用术附温补元阳用术附 配参苓配参苓 寒水浸淫内外上下寒水浸淫内外上下-以浮肿小便以浮肿小便不利不利重用生姜与附子除水湿重用生姜与附子除水湿太阳病太阳病

20、少阴病少阴病 真武汤证四逆汤证真武汤证真武汤证-来路不同来路不同 病机终归则一病机终归则一 阳虚寒证阳虚寒证皆以附子皆以附子温补元阳温补元阳阳虚寒水四窜阳虚寒水四窜 以温阳利水以温阳利水阴盛阳气外越阴盛阳气外越以姜附相配急救回阳以姜附相配急救回阳306306：少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。：少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。307307：少阴病，二三日至四五日，：少阴病，二三日至四五日， 腹痛，小便不利，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。下利不止，便脓血者，桃花汤主之。 提要：少阴虚寒下利便脓血证治提要：少阴虚寒下利便脓血证治 分析：分析： 下利下利阳虚不固应完谷不化，味

21、不臭阳虚不固应完谷不化，味不臭 便脓血（色暗）便脓血（色暗）肠络受伤，血溢凝滞于肠肠络受伤，血溢凝滞于肠 腹痛腹痛阳虚寒凝腹中，绵绵痛阳虚寒凝腹中，绵绵痛 小便不利小便不利寒水偏渗于大肠寒水偏渗于大肠 治法：温中涩肠治法：温中涩肠桃花汤桃花汤 方义：方义：赤石脂赤石脂固涩止泻固涩止泻 一份散？一份散？干姜干姜温中散寒温中散寒 粳米粳米益胃益胃证证 型型 病病 机机 证证 候候 实实热热型型 热壅大肠 热腐气血 化为脓血 下利脓血，颜色鲜明，其气臭秽，里急后重明显，腹痛较剧，发热口渴，苔黄脉数，多属新病。 虚虚寒寒型型 脾肾阳虚 寒湿中阻 脉络损伤 统摄无权 下利脓血，颜色暗淡，臭秽不甚，或为腥

22、气，无里急后重或较轻，腹痛绵绵，喜温喜按，无热不渴，苔白脉弱，多属久病。 原文原文325325：少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出：少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出, ,必数更衣，反少者，当温其上，灸之。必数更衣，反少者，当温其上，灸之。 提要：少阴阳虚气陷致下利证治提要：少阴阳虚气陷致下利证治 分析：分析： 脉微涩脉微涩阳气虚阳气虚 呕呕而而汗出汗出阳虚不固阳虚不固 下利下利 必数更衣必数更衣 反少反少 阳虚气下陷阳虚气下陷 灸法？灸法？ 证 型病 机主 证治 则方 药原文阳虚阴盛 证阳气虚衰阴寒内盛无热恶寒，下利清谷，手足厥逆，脉沉微细回阳救逆四逆汤323324阴盛格阳 证阴寒极盛格阳于外下利清

23、谷，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，面色赤破阴回阳通达内外通脉四逆汤317阴寒内盛虚阳上脱下利、脉微，面色赤破阴回阳宣通上下白通汤314阴盛戴阳 证阳亡阴竭下利不止，面色赤，干呕而烦，厥逆无脉回阳救逆益阴和阳白通加猪胆汁汤315证 型病 机主 证治 则方 药原文阳虚水泛 证少阴阳衰寒水泛滥腹痛，小便不利，四肢疼痛，下利，脉沉弦等温阳利水真武汤316阳虚身痛 证阳气虚衰寒凝气滞营血不利身体疼痛，手足寒，骨节疼痛，脉沉，或口中和、背恶寒温经逐寒补益元阳附子汤304305肝寒犯胃 证肝胃不和寒浊上逆吐利，手足厥冷，烦躁欲死温胃散寒降逆化浊吴茱萸汤209下利滑脱 证脾肾阳虚寒凝血腐下焦不固下利便脓血，

24、滑脱失禁，或伴见腹痛，小便不利温涩固肠桃花汤306307二、少阴热化证原文303：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。 提要：少阴阴虚火旺证证治 分析： 得之二、三日以上因体质因素风寒直中少阴 邪从热化。 心中烦肾水亏于下，心火亢于上，不得卧是修饰心中烦程度，推之口干咽燥潮热舌红脉细数。 治法：滋阴降火黄连阿胶汤 方义：方义：芩芩 连：泻心火连：泻心火 芍药阿胶芍药阿胶滋阴滋阴 鸡子黄鸡子黄养血润燥养血润燥 鉴别：鉴别： 栀子汤证栀子汤证本本 证证猪苓汤证猪苓汤证本本 证证心肾相交诸证自除。心肾相交诸证自除。心中烦心中烦不得卧不得卧无形热邪郁胸无形热邪郁胸心肾不交水火不济心

25、肾不交水火不济心烦心烦不得眠不得眠水热互结下焦，偏重水道水热互结下焦，偏重水道 心肾不交水火不济，心肾不交水火不济，偏重于心偏重于心 启发：启发： 301 301 “始得之始得之”少阴热化证少阴热化证 302 302 “得之二、三日得之二、三日” ” 303 “ 303 “得之二、三日以上得之二、三日以上”从从301301、302302、303303言风寒直中少阴由表至里，言风寒直中少阴由表至里，亦是当时仲景对病程量化。亦是当时仲景对病程量化。 风寒直中少阴早期风寒直中少阴早期风寒直中少阴中期风寒直中少阴中期 风寒直中少阴后期风寒直中少阴后期 原文原文319319：少阴病，下利六七日，咳而呕，

26、渴，：少阴病，下利六七日，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。心烦不得眠者，猪苓汤主之。 提要：少阴水热互结证证治提要：少阴水热互结证证治 分析：分析： 阴虚阴虚水热水热互结互结咳咳-阴虚内热扰肺阴虚内热扰肺呕呕-虚热犯胃虚热犯胃口渴口渴-津不上承津不上承心烦不得眠心烦不得眠-虚热上扰虚热上扰育阴清热利育阴清热利水水 猪苓汤猪苓汤 下利六七日下利六七日 方药分析：方药分析： 猪苓猪苓 滑石滑石 茯苓茯苓 泽泻泽泻利水利水阿胶阿胶育阴育阴煎服法煎服法 鉴别： 肾主水肾主水 内寄元阴元阳内寄元阴元阳心烦心烦 阳虚水泛阳虚水泛真武汤真武汤阴虚水热互结阴虚水热互结猪苓汤猪苓汤 黄连阿胶汤黄连阿胶汤证

27、证栀豉汤证栀豉汤证白虎证白虎证承气证承气证猪苓汤证猪苓汤证干姜附子汤干姜附子汤证证原文320：少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。原文321：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。原文322：少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。 提要：述少阴三急下的证治少阴热化致阳述少阴三急下的证治少阴热化致阳明燥热证治明燥热证治 分析：燥热燥热循经上扰循经上扰口燥咽干口燥咽干 下迫于肠下迫于肠下利色纯青下利色纯青 内结于肠内结于肠腹胀不大便腹胀不大便 急下燥热急下燥热 保存真阴保存真阴大承气汤大承气汤 鉴别鉴别： 阳明三急下阳明三急下阴（胃液）不

28、承制阳热阴（胃液）不承制阳热 由燥实热由燥实热捍热捍热少阴三急下少阴三急下 上冲外迫内结肾阴亏损肾阴亏损心火、相火独心火、相火独亢，亢热为患亢，亢热为患 上灼上灼下迫下迫内结内结少阴少阴热化热化亢热亢热 应用：应用：后世温病学发展的五承气汤互参后世温病学发展的五承气汤互参 少阴三急下较阳明三急下证更复杂、危急、少阴三急下较阳明三急下证更复杂、危急、原因之一在于虚实相因，故心细胆大方可原因之一在于虚实相因，故心细胆大方可逆转病机。逆转病机。伤寒与温病鉴别伤寒与温病鉴别 一、少阴病兼表证少阴病兼表证原文原文301301：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子

29、汤主之。麻黄细辛附子汤主之。 提要：少阴表证证治提要：少阴表证证治 分析：分析：始得之始得之风寒直中少阴早期风寒直中少阴早期反发热反发热示表证存在，正气抗邪示表证存在，正气抗邪 脉沉脉沉肾阳虚但不甚肾阳虚但不甚 附子汤证附子汤证 四逆汤证鉴别四逆汤证鉴别 治法：温经解表治法：温经解表麻黄附子细辛汤麻黄附子细辛汤 方义：方义：麻黄：外散风寒麻黄：外散风寒 附子：温经扶阳附子：温经扶阳 细辛：入阴经散内寒细辛：入阴经散内寒 原文原文302302：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也。草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也。 提要：少阴表证

30、轻证治提要：少阴表证轻证治 分析：本条略证举方文法分析：本条略证举方文法 少阴里虚寒亦不甚，表证较少阴里虚寒亦不甚，表证较301301条要轻缓故去条要轻缓故去细辛细辛 鉴别鉴别：麻附辛汤与麻附甘汤比较：麻附辛汤与麻附甘汤比较 二、二、热移膀胱热移膀胱原文原文293293：少阴病，八九日，一身手足尽热者，：少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。以热在膀胱，必便血也。 原文原文284284：少阴病，咳而下利，谵语者，被火：少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫也。小便必难，以强责少阴汗也。气劫也。小便必难，以强责少阴汗也。 原文原文294294：少阴病，但厥无汗，而强发之，必：少阴病，

31、但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。出者，是名下厥上竭，为难治。 一、四逆散证一、四逆散证 原文原文318318：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。逆散主之。 提要：阳郁气厥的证治提要：阳郁气厥的证治 分析：分析： 手足厥冷手足厥冷肝气郁结，阳不达四末肝气郁结，阳不达四末 四逆四逆 咳咳木火刑金木火刑金悸悸阳郁心阳失宣阳郁心阳失宣小便不利小便不利阳郁水道不通阳郁水道不通 治法：疏肝解郁治法：疏

32、肝解郁四逆散四逆散 鉴别：鉴别： 四肢厥冷四肢厥冷318318继继314314、315315、316316、317317之后，显然是为了鉴别之后，显然是为了鉴别需要，本条主证为厥，此条前数条文主证也属厥，需要，本条主证为厥，此条前数条文主证也属厥，但机理不一，为一实一虚，治法截然不同。但机理不一，为一实一虚，治法截然不同。 腹中痛腹中痛泄利下重泄利下重木乘土木乘土阳衰不达四末与吐利俱见阳衰不达四末与吐利俱见阳郁不达四末与肝胃不和俱见阳郁不达四末与肝胃不和俱见 二、吴茱萸汤证二、吴茱萸汤证 原文原文309309：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。死

33、者，吴茱萸汤主之。 提要：少阴阳虚及胃寒的证治提要：少阴阳虚及胃寒的证治 分析：分析：手足厥冷手足厥冷脾肾阳虚不达四末脾肾阳虚不达四末 吐利吐利元阳虚衰及清浊不分，尤见浊阴上逆元阳虚衰及清浊不分，尤见浊阴上逆 烦躁欲死烦躁欲死非阳虚阴盛格阳于外而是修饰呕吐非阳虚阴盛格阳于外而是修饰呕吐频频的严重性，故云频频的严重性，故云“欲死欲死” 治法：治法：温胃降浊温胃降浊吴茱萸汤吴茱萸汤 鉴别：鉴别： 吐利手吐利手 足厥冷足厥冷阳明病阳明病 少阴病少阴病296条：“少阴病、吐、利烦躁，四逆者,死。” 此为少阴之阳不胜阴危候，以利为主。 本条：为少阴之元阳虚衰及胃，本条：为少阴之元阳虚衰及胃，浊阴上逆以吐

34、为主，以浊阴上逆以吐为主，以“烦躁欲烦躁欲死者死者”可据。可据。 吴茱萸吴茱萸汤证汤证 胃本身虚寒，浊阴上逆胃本身虚寒，浊阴上逆元阳衰及胃。元阳衰及胃。 一、猪肤汤证一、猪肤汤证 原文原文310310：少阴病，下利，咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。：少阴病，下利，咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。 提要：少阴阴虚咽痛证提要：少阴阴虚咽痛证 分析：分析：下利下利虚热下注于肠虚热下注于肠 咽痛咽痛阴虚有热，虚热上蒸阴虚有热，虚热上蒸胸满胸满 心烦心烦虚火上扰虚火上扰治法：滋阴润燥，和中止痛治法：滋阴润燥，和中止痛猪肤汤猪肤汤 二、甘草汤证，桔梗汤证二、甘草汤证，桔梗汤证 原文原文311311：少病二三日，咽

35、痛者，可与甘草汤。：少病二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤。不差，与桔梗汤。 提要：邪热客于咽证治提要：邪热客于咽证治 分析：分析：咽痛咽痛邪热熏灼于咽邪热熏灼于咽 推之有红肿热痛推之有红肿热痛 治法：清热解毒治法：清热解毒甘草汤桔梗汤甘草汤桔梗汤 应用：应用：1.1.甘草汤甘草汤 2. 2. 玄麦桔梗汤玄麦桔梗汤三、苦酒汤三、苦酒汤 原文原文312312：少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声：少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。不出者，苦酒汤主之。 提要：虚热咽中生疮证治提要：虚热咽中生疮证治 分析：分析：咽中伤咽中伤虚热久郁于咽虚热久郁于咽 生疮生疮咽络受伤咽络受伤

36、 不能语言不能语言声不出声不出痰浊与虚热客于胸痰浊与虚热客于胸 消肿散结消肿散结 敛疮止痛敛疮止痛苦酒汤苦酒汤 少少含咽少少含咽 四、半夏散及汤证四、半夏散及汤证 原文原文313313：少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。：少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。 提要：风寒兼痰湿阻咽的证治提要：风寒兼痰湿阻咽的证治 分析： 咽中痛咽中痛风寒痰浊客阻推之，咽不红肿，可风寒痰浊客阻推之，咽不红肿，可伴恶寒痰涎壅逆。伴恶寒痰涎壅逆。 治法治法：散寒通阳，化痰开结散寒通阳，化痰开结半夏散及汤半夏散及汤 1白饮和服方寸匕白饮和服方寸匕2.煮，少少咽之煮，少少咽之 黄黄，女，女，44岁。四川郫县团结乡，农民。岁。四

37、川郫县团结乡，农民。 病史病史1975年年4月，因兄病故，目睹火化现场，不胜悲戚。月，因兄病故，目睹火化现场，不胜悲戚。次日，自觉喉部不适，似有物梗塞。继而发展至呼吸不畅，甚次日，自觉喉部不适，似有物梗塞。继而发展至呼吸不畅，甚至憋气，心悸，身麻。至憋气，心悸，身麻。医院五官科检查，诊为医院五官科检查，诊为“喉炎喉炎”、 “瘜肉瘜肉”，治疗无效。又转几处医院医治，其效不显，病情日，治疗无效。又转几处医院医治，其效不显，病情日益加重。益加重。1976年年5月来诊。月来诊。 初诊初诊患者觉喉部明显堵塞，轻微疼痛。向左侧躺患者觉喉部明显堵塞，轻微疼痛。向左侧躺卧，气憋心慌，全身发麻。头昏，体痛，乏力

38、，咳嗽卧，气憋心慌，全身发麻。头昏，体痛，乏力，咳嗽吐泡沫痰甚多，自觉周身血管常有轻微颤动，精神倦吐泡沫痰甚多，自觉周身血管常有轻微颤动，精神倦怠，食欲不振，每进一餐，皆须休息几次，胃脘常隐怠，食欲不振，每进一餐，皆须休息几次，胃脘常隐痛，喜热敷，形体消瘦，步履艰难。痛，喜热敷，形体消瘦，步履艰难。 前医均以清热解毒，养阴散结为治，服药百余剂，仅前医均以清热解毒，养阴散结为治，服药百余剂，仅夏枯草一味，自采煎服共两萝筐之多。医治年余，越夏枯草一味，自采煎服共两萝筐之多。医治年余，越清火，自觉火益上炎，舌上沾少许温水均觉灼痛，满清火，自觉火益上炎，舌上沾少许温水均觉灼痛，满口牙齿松动，疼痛。唇乌

39、，舌质偏淡微暗，少苔不润，口牙齿松动，疼痛。唇乌，舌质偏淡微暗，少苔不润，脉沉细。脉沉细。 此忧思郁结而成梅核气，并因正气不足，过服凉药，此忧思郁结而成梅核气，并因正气不足，过服凉药，转为少阴证喉痹。先以半夏厚朴汤加味，调气散郁为转为少阴证喉痹。先以半夏厚朴汤加味，调气散郁为治。治。 处方： 法夏15克 厚朴12克茯苓12克生姜15克 苏叶10克 干姜12克甘草10克 四剂二诊二诊上方服四剂，觉喉部较前舒畅，憋气感消失上方服四剂，觉喉部较前舒畅，憋气感消失，吞咽自如。仍咳嗽、头昏、身痛，为太阳表证，吞咽自如。仍咳嗽、头昏、身痛，为太阳表证未解；法宜温通少阴经脉，兼解太阳之表，未解；法宜温通少阴

40、经脉，兼解太阳之表，以麻黄附子甘草汤加味主之。以麻黄附子甘草汤加味主之。 处方：处方： 麻黄10克制附片120克(久煎) 炙甘草60克 干姜60克辽细辛6克 六剂 三诊三诊服六剂，咳嗽，头昏、体痛基本消失，服六剂，咳嗽，头昏、体痛基本消失，痰涎减少，心悸好转。惟喉间瘛肉未全消，痰涎减少，心悸好转。惟喉间瘛肉未全消，左侧躺卧仍有不适。尚觉神疲，牙疼松动，左侧躺卧仍有不适。尚觉神疲，牙疼松动，舌触温水仍有痛感。舌触温水仍有痛感。此为少阴虚火上腾，宜壮阳温肾，引火归原，此为少阴虚火上腾，宜壮阳温肾，引火归原，以四逆汤加味主之。以四逆汤加味主之。 处方：处方： 处方： 制附片120克(久煎) 干姜片6

41、0克 炙甘草45克 上肉桂12克(研末、冲服) 辽细辛6克辨证辨证此病得于七情，忧思郁气，致痰涎滞于咽此病得于七情，忧思郁气，致痰涎滞于咽中，如同有物梗塞，咯之不出，咽之不下，显系中，如同有物梗塞，咯之不出，咽之不下，显系梅核气。梅核气。正如正如金匮要略金匮要略所说：所说： “妇人咽中如妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之有炙脔，半夏厚朴汤主之”。患者全身证状，参之舌脉来看：患者全身证状，参之舌脉来看：神疲、乏力、心悸、舌淡、神疲、乏力、心悸、舌淡、脉沉细，乃阴盛阳郁，少阴寒化之象。脉沉细，乃阴盛阳郁，少阴寒化之象。少阴之经脉循行于咽喉，心肾阳衰，正气不固，少阴之经脉循行于咽喉，心肾阳衰，正气不固

42、，阴气上腾，与郁气凝涎相结，使咽喉堵塞，疼痛，阴气上腾，与郁气凝涎相结，使咽喉堵塞，疼痛，甚则聚而生变，不仅甚则聚而生变，不仅“如有炙脔如有炙脔”，而且凝结为，而且凝结为有形之瘛肉。进一步阻滞经脉，影响气机，故梗有形之瘛肉。进一步阻滞经脉，影响气机，故梗塞，憋气，心悸，身麻等诸症接踵而生。塞，憋气，心悸，身麻等诸症接踵而生。病情虽较复杂，但纵观全局：病情虽较复杂，但纵观全局：病根在于少阴心肾阳虚，无根之火上扰；病根在于少阴心肾阳虚，无根之火上扰；主证在于喉部气血痹阻，病属虚火喉痹；主证在于喉部气血痹阻，病属虚火喉痹；诱因为忧伤太过，致痰气郁结而上逆；诱因为忧伤太过，致痰气郁结而上逆；兼证为太阳

43、风寒之表。治宜先开痹阻，兼证为太阳风寒之表。治宜先开痹阻，利气化痰，然后表里同治，再集中优势兵力，利气化痰，然后表里同治，再集中优势兵力，引火归原，关键得以突破。引火归原，关键得以突破。 四诊上方连进四剂后，上述诸证皆显著减轻。过服凉药，元气亏损，魁伐太过，短期难奏全功，宜培补脾肾，助阳益气，以理中汤加味再服。 处方：潞党参潞党参15克克 干姜片干姜片20克炒白术克炒白术15克克 炙甘草炙甘草12克制附片克制附片30克克(久煎久煎) 上肉桂上肉桂10克克 嘱其继服十余剂，忌食生冷，戒忧虑，嘱其继服十余剂，忌食生冷，戒忧虑， 注意调养注意调养。 1979年年7月追访，患者说：月追访，患者说： “

44、我第一次服这样重的我第一次服这样重的热药，很怕上火，小心试着服，结果几剂药后，热药，很怕上火，小心试着服，结果几剂药后，反觉得比较舒服，喉部就不堵了，从此，三年来未反觉得比较舒服，喉部就不堵了，从此，三年来未再发病再发病”。 (按语素问阴阳别论篇云： “一阴一阳结谓之喉痹”。结者，气结痰凝；痹者，闭也。既然如此，辨证施治之症结，在于如何辨其阴阳，突破其闭阻。一般治疗此类喉证，多以属阳、属热，药用甘寒之品。而干姜之燥，附子之热，则视为大忌。范老针对此类病证常说：范老针对此类病证常说： “口内少实火口内少实火”。临床。临床所见，凡虚火上炎，郁结于喉；尤以正气不足，所见，凡虚火上炎，郁结于喉；尤以正气不足，证属少阴者，概用寒凉之剂，则邪聚益甚。而投证属少阴者，概用寒凉之剂，则邪聚益甚。而投以辛温，则其郁反通。不仅郁结于咽嗌之客寒，以辛温，则其郁反通。不仅郁结于咽嗌之客寒，温之能散；且怫郁于咽喉之客热，散之即通。温之能散；且怫郁于咽喉之客热，散之即通。此即此即“微者逆之，甚者从之微者逆之，甚者从之” (素问素问至真要大至真要大论篇论篇)之意也。之意也。 小结：小结：少阴病篇咽痛证治内容最多且详尽归纳有如下：少阴病篇咽痛证治内容最多且详尽归纳有如下：