输尿管镜下碎石时发现并处理输尿管狭窄的体会及分析

1、输尿管镜下碎石时发现并处理输尿管狭窄的体会及分析李健 郭鹏飞 赖建平(四川省宜宾市第一人民医院泌尿外科644000)【中图分类号】r693【文献标识码】a【文章编号】1672-5085 (2012) 51-0078-02 【摘要】 目的 探讨输尿管镜下碎石时发现输尿管狭窄后的处理方法及效果。方法采用采用输尿管镜直接扩张或使用输尿管扩张器扩张对165例输尿管结石 合并输尿管狭窄患者进行扩张。结果153例顺利通过采用输尿管镜直接扩张或 使用输尿管扩张器扩张后成功通过输尿管狭窄段，并成功碎石，12例因不能顺 利置入dj管而留置输尿管导管者，予以改行其他治疗方式达到治疗效果，1例 术后因肾积水加重而切

2、除肾脏，其余53例患者术后因失去联系未能随访观察。 结论根据不同情况的输尿管狭窄进行正确处理，可以更好的治疗输尿管狭窄。【关键词】输尿管镜检 输尿管狭窄 输尿管扩张输尿管镜下气压弹道碎石术是处理输尿管结石的重要手段之一，创伤小, 碎石效率高，在临床得以广泛开展。但随着输尿管镜下气压弹道碎石术的广泛应 用，在处理结石时发现输尿管狭窄的病例逐渐增多，为进一步了解在输尿管镜检 时发现输尿管狭窄后处理办法的可行性及安全性，我们回顾分析了 2003年3月 至2012年5月收治的165例输尿管结石合并输尿管狭窄的患者病例资料，探讨 临床在处理该病的方法。一、临床资料木组165例。男108例，女57例，年龄

3、22岁65岁，平均为48岁。在行输尿管镜下气压弹道碎石术处理输尿管结石时发现输尿管狭窄，其中输尿管 膀胱壁内段狭窄138例，输尿管中段狭窄22例，输尿管多段狭窄5例，我们结 合术前b超、kub+ivu、ct检查、术中镜检见行相应处理。二、方法1、术前评估：我们在超声泌尿系检查时可以通过输尿管上段扩张的程 度及结石大小了解输尿管有无狭窄可能，对于结石较小(<0.5cm)而反复保守 治疗不能排出者应注意输尿管狭窄的可能性，但超声对输尿管中段无法满意显示, 且测量误差较大，检查结果较粗略；通过kub+ivu我们可以了解结石梗阻的部 位及结石的大小，初步判断结石梗阻处输尿管管腔的内径是否

4、狭窄，能否通过输 尿管镜，但对输尿管阴性结石或患侧肾盂输尿管显示不佳者判断较困难，同时容 易受到肠道因素的干扰；ct在对结石合并输尿管狭窄的观察上较前两者较好， ct是断层解剖图像，分辨率较高，可以显示输尿管腔内外的变化，可以较明确 了解输尿管管腔的扩张程度，输尿管结石的大小，通过结石大小了解梗阻段输尿 管管腔的内径是否较狭窄，从而对术中是否会发现输尿管狭窄有一个初步的判断。 术前通过上述检查，可以为手术做一个评估。2、术中检查：我们一般采用联合硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，f12 尿管引导下将wolf f8.0-9.8硬性输尿管镜置入膀胱，然后在硬性输尿管镜直视下 将引导导丝插入患侧输尿管，

5、然后沿导丝进镜，此时可发现部分患者输尿管开口 狭窄，此时可以采用输尿管镜直接扩张或使用输尿管扩张器扩张至f10-12后再 置入输尿管镜，若输尿管镜仍然不能通过，我们采用f4或f5的输尿管导管置入 患侧输尿管内，根据输尿管导管置入深度及术前所知结石所在的位置，必要时结 合b超术中检查，判断输尿管导管是否进入肾盂，然后改为超滑导丝插入患侧输 尿管内，留置f5-8的dj管，术后予以复查b超了解dj管置入情况，必要时可 复查ct 了解结石梗阻情况，做下一步处理，如待输尿管狭窄充分扩张后二期再 次输尿管镜检气压弹道碎石处理。若判断输尿管导管未能通过结石梗阻段，则留置输尿管导管下一步采用腹腔镜下 输尿管切

6、开取石或开放性输尿管切开取石，对腰4椎体以上的结石亦可改用pcnl 术。三、结果本组165例有153例顺利通过采用输尿管镜直接扩张或使用输尿管扩张 器扩张至f10-12后再置入输尿管镜成功通过输尿管狭窄段，并成功碎石。术中 有12例因不能顺利置入dj管而留置输尿管导管者，予以改行pcnl术、腔镜下 或开放性输尿管切开取石术后再留置dj管，术后拔出dj管后输尿管通畅，b超 检查显示肾盂积水缓解及消失。术后部分患者可见轻微肉眼血尿或发热，术后抗 炎止血治疗后上述症状缓解，所有患者无输尿管穿孔及输尿管撕脱伤等严重并发 症发生，术后月拔出dj管，术后建议患者长期门诊随访，了解结石有无残 留或复发，同时

7、观察肾盂输尿管有无扩张积水或肾盂输尿管扩张积水程度较术前 有无缓解。术后106例患者b超检查显示肾盂积水缓解或消失；5例患者因拔除 dj管后再次出现输尿管扩张及肾积水加重，予以反复保留dj管6月至1年后最 终治愈；有1例输尿管多段狭窄患者后来发现肾盂积水加重，经反复留置dj管 效果不佳，后来患者中途放弃随访，最终患者肾脏功能丧失，于5年后行肾切除 术；另外冇53例患者术后因失去联系未能随访观察。四、讨论目前输尿管镜在输尿管结石治疗上的广泛使用，发现输尿管狭窄的病例 越来越多，在治疗输尿管结石的同时，正确处理输尿管狭窄对以后减少输尿管再 次梗阻有重要的作用，同吋术中正确处理输尿管狭窄，对避免出现

8、输尿管穿孔或 输尿管撕脱有着重要意义，我们般采用输尿管镜下直接扩张或输尿管扩张器扩 张。其中输尿管镜直接扩张时因为输尿管镜前细后粗，适合于输尿管狭窄段的扩 张，同吋，输尿管镜可以直接观察扩张的效果，操作相对简单可以反复进行，但 是因输尿管镜物镜在输尿管镜前端，无法观察到输尿管内腔与输尿管镜体嵌顿情 况，手术者经验较重要。在输尿管镜通过输尿管狭窄段后，继续进镜时可能出现 镜前输尿管管腔无狭窄，但进镜困难，应考虑输尿管镜中后段不能通过输尿管狭 窄段，则留置输尿管导管或dj管退镜，避免强行进镜出现输尿管撕脱。故术者 在推进输尿管镜时一定要注意输尿管镜所受的阻力情况。在使用输尿管扩张器扩 张输尿管时，

9、输尿管扩张器可使用润滑剂适当润滑，同吋应当在安全导丝引导下 进行，同时亦要注意推进阻力，不能强行扩张，应当先使用较细的输尿管扩张器 扩张，逐步改换为较粗的输尿管扩张器，扩张至f10-12后再置入输尿管镜继续 镜检。对于不同部位的输尿管狭窄，术中应根据不同情况做不同处理。对输尿 管膀胱壁内段狭窄，其实是相对于输尿管镜的狭窄，通过输尿管镜下直接扩张或 使用输尿管扩张器扩张至f10-12后再置入输尿管镜处理后多可顺利进镜，但在 输尿管镜通过输尿管膀胱壁内段后，继续进镜时可能出现镜前输尿管管腔无狭窄, 但进镜困难，考虑输尿管镜中后段不能通过狭窄的输尿管膀胱壁内段，则留置输 尿管导管或dj管退镜，避免强

10、行进镜出现输尿管撕脱。输尿管中段狭窄或多段 输尿管狭窄时可以采用输尿管镜直接扩张，对单一的输尿管中段狭窄，狭窄程度 较轻患者采用输尿管镜直接扩张均能成功，但多段输尿管狭窄，口狭窄程度较重 者，采用输尿管镜直接扩张或使用输尿管扩张器扩张后再次进镜，如仍困难者可 以考虑留置dj管或输尿管导管，若已发现结石则行碎石处理，若未发现结石则 术后予以进一步检查确定结石情况，做相应处理。在输尿管扩张后输尿管管腔内壁粘膜完整性受到破坏，dj管的置入有 利于输尿管管腔内壁粘膜的修复，故应留置dj管，根据术中输尿管扩张情况选 择f5-8的dj管，术后可以根据患者的情况在术后决定适时拔除或更换dj管， 从而达到改善

11、输尿管狭窄的目的。由于我们使用的dj管在体内留置的吋间过长 后可能引起支架管钙盐沉积，取出困难，同时支架管表面沉积的钙盐与输尿管粘 膜反复摩擦导致输尿管再次狭窄几率加大，而dj管在体内留置的吋间过短则不 能达到输尿管管壁充分修复所需时间，输尿管可能再次狭窄。我们-般选择留置 13月，若患者仍然需要继续留置dj管，可以考虑予以更换。在遇见输尿管狭窄吋，应当注意输尿管内注生理盐水时水压不能过高， 避免因反复高压注水导致导致肾盂压力过大，术后感染、高热症状出现，甚至出 现感染性休克等严重症状。另外，笔者科室无秋激光，但在进修时发现有患者因 输尿管多段狭窄吋选用钦激光行输尿管内切开，术后输尿管狭窄加垂，最终导致 行肾造痿，故建议在输尿管镜检查时，若发现输尿管多段狭窄，在使用钦激光时 应慎重。参考文献郭建斌，徐素珍输尿管镜技术治疗输尿管良性狭窄。现代泌尿外科杂志，2010,15 (2)： 134-136.2汪建平，于跃平，解忠，等输尿管狭窄的腔内体会卩云南医 药,2009,30(3):360-361.3 雷鸣，袁坚，曾国华，等经尿道输尿管镜术治疗输尿管结石合并远端输尿管 狭窄 106 例j实用医学杂志,2006, ,2 (24)： 2876-2877.4 刘永达，袁坚，李逊，腔内泌尿外科技术治疗输尿管