苏州市相城区某镇慢性病综合防治社区诊断报告

1、苏州市相城区某镇慢性病综合防治社区诊断报告李芬马艳韩燕（江苏省苏州市相城区第二人民医院江苏苏州215143）【摘要】目的：了解木镇居民慢病现患情况、危险因素流行情况、为制定慢 性病防治干预措施提供科学依据方法：采用随机抽样法抽取某社区（居委会） 18岁以上常住居民进行入户调查结果：木镇18岁以上居民中有43.25%的人患 有各种慢性病，主要为高血压、糖尿病、慢性支气管炎、高血脂、脑卒中、冠心 病、恶性肿瘤。60岁以上的居民患高血压，糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤等 五病18%,各类慢性病患病率19.45%。与慢性病相关的主要行为危险因素依次 为不锻炼、少食水果、喝酒、吸烟、食油多、口味重、肥胖、

2、少食蔬菜。因此积 极倡导科学的生活方式，加强社区各类慢性病干预工作，重心下沉，关口前移， 是当前社区卫生的工作重点。【关键词】慢性非传染性疾病社区 诊断 防治【中图分类号】r195.4【文献标识码】a【文章编号】1672-5085 （2014） 22-0067-02随着社会经济的发展和人民牛活水平提高，乡镇城市化进程加快，牛活方式 改变，医疗卫生事业迅速发展，使疾病谱发了巨大的变化，慢性非传染性疾病已 成为严重危害人民健康的重要公共卫牛问题，为了解木地慢病现状及其影响因素, 制定今后慢性病防治策略提供基础资料，进一步贯彻落实国家基木公共卫牛服 务规范，木社区于2013年8月对698名居民进行慢

3、性病调查，结合木社区人口 资料死因监测情况分析形成木社区诊断报告其结果报告如下：1 资料来源与调查对象调查方法1.1资料来源1.1.1人口学资料来源于相城区某镇派出所，某开发区派出所1.1.2死因资料来源于苏州市死因监测系统icd-10分类1.1.3慢病资料来源于2013年8月本镇慢性病基本调查1.2慢性病基本调查方法1.2.1对象及内容采用分层随机整群采样法调查本镇18周岁以上常住居民，调查人员均进行 培训合格，使用统一调查表，采用逐户逐户面访，调查内容主要包括：（1）社会 人口学特征（年龄性别）（2）慢性病患病情况（3）慢性病危险因素（吸烟、饮 酒、饮食、习惯）（4）居民健康知识认知情况（

4、5）体检测量（身高、体重、腰 围、血压血糖测量）1.2.2判断标准（1）慢性病判断标准1以往经临床医生确诊有病史2,新发现高血压确诊 病例，参照who1999年高血压诊断标准：收缩压≥140mmng或舒张压 ≥90mmng测三次取其平均值，符合上述标准之一者，并以往无高血压病史者 即为新确诊高压（2）血糖异常：随机血糖≥ll.lmmol/l（3）体重指数bmi （体重kg） /身高（h2） ≥24（4）长吸烟长饮洒 每天吸烟或饮洒连续1年以上1.2.3质量控制。调查人员由本专业技术人员组成，实施调查前均进行过培 训；调查完成后质量控制由区

5、cdc不定期对已调查样本按2%5%的比例随机 抽取。1.2.4数据处理分析，全部数据采用epioata软件和excel进行数据录入，spss11.0统计分析。2社区概况2.1社区背景该镇位于苏州西北约10公里，交通发达，工业经济发展强劲，各类职能机 构健全，全镇总面积52.3平方公里，人均住房面积45 m2,人均可支配收入35200 元，人均消费25003元，均同比增长12%,医疗保险覆盖92%,经济状况处于 苏州市中上等水平。目前我镇处于城镇化建设过程中，居民居住环境有较人改善,该镇已获得江苏省文明镇、江苏省科技示范乡镇、国家级卫生镇。2.2医疗卫生资源医疗机构：本院实行“一院两中心”管理模

6、式，即-家二级乙等医院加两个 社区卫生服务中心，下属10家社区卫生服务站，辖区服务人口 115837人，卫技 人员221人，参照江苏省卫生资源配置标准，我院床位数仅1.29/千人，临床 医师仅0.8人/千人，公卫医师仅0.078人/千人，各项比例均严重不足；按照照 每万人口配备3名社区医生（临床、妇幼、公卫），应有33名，但目前仅15人， 口专业结构比例不均衡，医疗人才资源严垂匮乏；利用网络信息平台建立常住居 民电子健康档案4950,建档率84%, 65岁以上建档率78.05%,慢性病管理网 络平台初见成效。3社区人口学诊断3.1人口数及其构成 2013年全镇常住人口 49953人，男性244

7、20,女性 25533人，均为拆迁安置居民，全镇60岁以上人口 11004,占全镇人口的22.03% , 说明本镇已步入老龄化，老年人也将是社区卫生服务的重要对象3.2社会抚养系数及脆弱人口少年儿童系数15.6%；老年负担系数32.35%;总负担系数48.53%医疗敏感 系数14.35%；社会抚养系数为48.53%,全镇有近半数居民需要抚养。3.3本年度出生率11.89‰,死亡率6.37‰,人口自然增长率 5.52‰4流行病学诊断4.1社区人群死亡分析，根据死亡登记报告信息系统，2013年居民前5位死 因依次为：肿瘤、循环系统疾

8、病、损伤性疾病、呼吸系统疾病、精神行为障碍。见表1*4.2本中心2013年住院病例中前三位病种：copd、脑梗、肺部感染；门诊 病例前三位病种：高血压、上感、支气管炎，两者位居首位的均为慢性非传染病4.3社区慢性病现状 本次随机抽取18岁以上人群698人，合格样表698 份，合格率100%,符合调查预期目标，男性329人，女性360人，男女性别比 0.91： 1,60岁以上158人占调查人数22.9%,见表2：表2调查者年龄性别构成4.6高血压糖尿病患病情况本次调查人群中患病情况以高血压、糖尿病为前2位，高血压筛查率9.43%, 糖尿病筛查率11.61%；高血压患者中有遗传史占43.5%；糖尿

9、病患者中有遗传 史占33.3%；高血压患者中米取控制措施的占65.48%;糖尿病患者中米取控制 措施的94%；高血压知晓率占30.48%,糖尿病知晓率11.76%；高血压患者中， 大专以下的占95.52%,有不良生活方式的占94.17%糖尿病患者中大专以下的为 100%,有不良生活方式91%o4.7居民对慢性防治的主观能动性；(1)参加体检者占总调查者64.15%,其 中单位体检28.05%,社区体检62.90%,自我保健7.92%；未参加体检者占35.85%, 其中不知需要体检的占59.11%,不愿意体检的13% (2)获得慢病防治知识的途 径依次为：就诊时向医生咨询报刊、电视、书籍、社区举

10、办主题活动、各类讲座 及咨询热线。4.8医疗预防保健支出情况：用于医疗保健支出占全年收入比例10%的占 77.5%, 10%30%占19%, 3%50%的占2.47%,各类医保参保率96.72%,显示 居民在医疗预防保健支出上国家医保承担较大比例。4.9行为危险与主要慢性病关系，大量的流行病学研究表明，慢性病是多种 因素共同作用的结果2,其中行为因素是多数慢性病的主要致病原因；由于人 们的生活方式和行为习惯不当而导致各种慢性病的发生，这在慢性病中占有很大 比例3。此次调查明确了本社区居民主要行为因素的分布及顺位，见表5表5：行为危险因素的分布及顺位5结论5.1通过上述分析，得出本次分析社区诊断

11、的初步结论，罗列了优先要解 决的一些问题。(1) 居民疾病主要以呼吸系统及循环系统疾病为主，死因主要仍以恶性肿 瘤和循环系统为主，均是慢性病，18岁以上居民患各类慢性病率较高，其中仍 以高血压首位，高血压问题既是其他疾病危险因素，又是危害社区居民的主要健 康问题。2)各类慢性病与不良生活有密切关系；3根据人口诊断本社区已步 入年龄化，本地调查人群中60岁以上老年人各种慢性病率达到84.8%,鉴于人 口老龄化问题，慢性病是60岁以上老年人常见的疾病和主要死因5。同吋老年 人群因对慢性病的自我保健意识，相关医疗政策所知有限，因此该人群仍将是我 们社区慢性病综合防治干预的重点。(2) 环境支持系统现

12、状慢性病综合防治是一项艰巨而又繁琐的工作，需要社会多系统综合配合，是 需要长时间的社会层面的广泛宣传教育、健康促进活动的开展以及政府、社区卫 生机构、三级医院和疾病预防控制机构的联动，形成一个科学有序的筛查、管理、 干预、治疗的网络6。5.2今后工作重点，宣传教育慢性病防治，相关医疗医保政策(1)政府行政层面：加大力度通过各种途径形式推广慢性病防治知识，在 校园、社区、工厂等部门普及慢性病防治对35岁以上人群免费体检筛查出更 多早期慢性病患者；落实社区单位专门人员配合社区医生开展慢性病人综合干 预工作对老年慢性病患者诊治进行规范，支持和政策倾斜，优化医疗人才资 源配置适当增加医疗系统全科医生比

13、例，提高慢性病管理覆盖率及管理质量(1)社区卫生服务机构：进一步个性完善区域内临床医疗系统和健康档案 信息共享，及时通过各种途径筛查发现的慢性病人纳入慢病随管理信息平台进行 全程规范随访；通过门诊个性化随访，指导，全科团队服务等形式对居民的健 康教育，提高各类慢性病及其并发症知晓率，增加其自我保健意识，重点对有不 良生活习惯的慢性病患者开展控烟控酒控油控体重加强体育锻炼“四控一动”； 注重人才培训，加强全科人才和复合型人才培养，提高业务知识和科技含金量, 开发医务人员在基层慢性病防治上的潜能(3) 、慢性病患者：慢性病的防治除了改变环境和社区医务的干预，最关键 的是患者本人是否付诸于实际行动。增加自我保健意识，积极参与各类健康讲 座慢性病自我管理小组,提高慢病防治技能;听从医生的指导建议，密切随访， 付诸行动，贵在坚持。参考文献陆再英 钟南山内科学m第7版北京：人民卫生出版社.2008.251沈明珠.王冬月吴叶等常熟市居民高血压患病率及相关因素流行病学分 析j江苏预防医学,2009, ,20 (3)： 3