肝硬化腹水内科治疗进展

1、肝硬化腹水内科治疗进展张丽梅(铁岭市中医研究所 辽宁铁岭112000)【摘要】目的肝硬化失代偿阶段的主要表现是门静脉高压和肝功能减退， 而腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。积极正确治疗控制腹水提高患者的 牛活质量及牛存率。现就近年来内科治疗肝硬化腹水各资料加以总结比较归纳。【关键词】肝硬化腹水 治疗现状 螺内酯 利尿剂 白蛋白 腹水治疗 放腹水肝内门腔分流【中图分类号】r575.2【文献标识码】a【文章编号】1672-5085 (2014) 02-0041-02腹水是肝硬化最突出的临床表现，是肝功能减退和门静脉高压的共同结果。 失代偿期患者75%以上有腹水。肝硬化患者初次诊断后十年内腹水发

2、生率超过 50%,难治性腹水1年病死率超过50%。腹水形成的根木原理为钠水储留，与下 列腹腔局部因素和全身因素有关：门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高， 组织液回吸收减少而漏人腹腔，是腹水形成的决定性因素。有效循环血容量不 足，肾血流减少，肾素血管紧张素系统激活，肾小球率过率降低排钠和排尿 量减少。低白蛋白血症，白蛋白低于30g/l时，血浆胶体渗透压降低，毛细血 管内液体漏人腹腔或组织间隙。肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，导 致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力, 肝窦内压升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏人腹腔，参与腹水形成。腹 水的处理是肝硬化治

3、疗的重要内容应根据疾病的轻重，腹水的类型，是否属顽固 性腹水，从而进行严格的内科治疗，现就肝硬化腹水的治疗进展归纳如下。1. 一般治疗1.1保护或改善肝功能：卧床休息，增加营养，加强支持疗法。可增加肾灌 注和钠排泄，增强对利尿剂的敏感性。1.2限制钠水摄入：摄入钠盐500-800mg/d,入水量小于1000 ml/d左右, 如有低钠血症，则应限制在500ml以内。约10%-15%病人通过水钠摄入的限制, 可产生自发性利尿。2.药物治疗2.1利尿剂：保钾和排钾利尿剂常常联合使用，即螺内酯联合咲塞米，齐ij量 比例约为100mg： 40mgo原则上选用醛固酮拮抗剂螺内酯，无效时加用咲塞米 或双氯噬

4、嗪。用药前测定钠/钾比值，有利于药物选择。如尿钠/钾比值<l,螺内酯效果较好，>l则螺内酯与速尿合用。开始吋螺内 酯20-40mg, 3次/d 口服，5天后如利尿不显著可加倍剂量或加用咲塞米 40-60mg/d。螺内酯的用量可根据尿钠/钾的比值进行调整。利尿剂的应用应慎重, 腹水最大吸收率为700-930ml/d,如使用大量强利尿剂，利尿过度大于腹水吸收 率，导致细胞外液大量丢失，循环血容量下降，肾血流不足，肾小球滤过率减少， 进一步加重钠水儲留。使用噬嗪类利尿剂，往往发生低钾等电解质紊乱，或导致 肾功能衰竭，诱发肝肾综合征。因此在治疗过程中应根据利尿剂的不同作用机

5、制 与患者的具体情况，合理使用利尿剂，防止利尿过度。对无周围性水肿，单纯腹 水者通过利尿体重每天减少不超过0.5kgo当对饮食限钠和使用大剂量利尿剂（螺 内酯400mg/d和咲塞米160mg/d）吋，腹水仍不能缓解，在治疗性腹腔穿刺术 后迅速再发，即为顽固性腹水。2.2利水剂 血管加压素通过肾集合细胞的v2受体调控水通道蛋白，使水重 吸收增加。利水剂如血管加压素受体拮抗剂，可选择性增加水的排泄而不影响尿 的电解质，具有明显的利水作用，可能是改善肝便化腹水的一个好的治疗选择或 利尿剂的辅助用药。它在肝硬化腹水的治疗中的安全性、有效性已得到了证明。2.3放腹水加输注白蛋白疗法：单纯放腹水只能临吋改

6、善症状，23天内腹 水迅速复原；为了尽快缓解腹水引起的症状有大量腹水的肝便化患者均应行治疗 性腹腔穿刺。除了容易感染外，治疗性腹腔穿刺放腹水的副作用是出血和血流动 力学的不稳定，容易出现肾功能及电解质异常，故在连续大量放腹水的同吋，可 注射白蛋白。对于大量放腹水（每次&gt；6l）的患者，可以同时辅以放1l。腹水输注8-10g a蛋白，可有效控制腹水。犬多数专家认为使用白蛋白可缩 短住院天数或减少住院率。对自发性细菌性腹膜炎(sbp)患者联合应用抗生素 和人体白蛋白较单用抗生素能减少肾功能损害和病死率。2.4腹水浓缩静脉冋流术：是难治性腹水的较好办法。可放腹水5000- loooomk

7、通过浓缩处理(超滤或透析)成500ml,再静脉会输，除可清除部分 储留的钠和水外，可提高血浆清蛋白浓度和有效血容量、改善肾血液循环，从而 减轻或消除腹水。不良反应和并发症有发热、感染、电解质紊乱等。注意有感染 的腹水不可冋输。2.5经颈静脉肝内门腔分流术(tips)：是在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特 殊覆膜的金属支架，建立肝内门体分流，降低门静脉压力，减少或消除由于门 静脉高压所致的腹水和食管胃底静脉曲张出血。腹水形成的关键在于门静脉高压, 当利尿剂辅以静脉输注白蛋白利尿效果不佳时，肝功能为b级，tips可有效缓解 门静脉高压，增加肾脏血液灌注，显著减少其至消除腹水。如能对因治疗，使肝 功能

8、稳定或有所改善，可较长期维持疗效，多数tips术后不需限盐、限水及长 期使用利尿剂，可减少对肝移植的需求。2.6肝移植:有腹水的肝硬化患者均可考虑肝移植。肝硬化产生腹水2年后， 生存率大约为50%,肝移植后35年生存率达70%。肝移植成功后动脉血容量、 血浆肾素、去甲肾上腺素和抗利尿激素水平回复正常，腹水也随之消退。因此， 肝移植是治疗顽固性腹水的有效方法。参考文献曾欣肝硬化的处理中华消化杂志，2005,25 (3), 7572 mitchell h.rosner g.david e,et al.managment of cirrhotic ascites:physiological basis of diuretic acti on .europer jo