植入性胎盘的保守治疗

1、植入性胎盘的保守治疗张淑静（天津市蓟县人民医院 301900）【摘要】胎盘植入是产科的严重并发症，可造成产前或产后大出血，危及孕母及 胎儿生命。其发生率据美国妇产科医师协会通告报道，在过去50年内上升了 10 倍，现在已达1 /25001, 2 o植入性胎盘病情危急，产前诊断困难，可造成严 重的产时、产后出血。在许多产科医疗中心，植入性胎盘已经成为产时子宫切除 的首位因素。而对此疾病的处理方式肓接影响患者的预后，现就植入性胎盘的保 守治疗，综述如下。【关键词】植入性胎盘超声诊断保守治疗胎盘植入的发病机理主要为子宫内膜缺如，受损及发育不良所致。常见 原因包括有多次刮宫史、前置胎盘、宫腔感染、剖宫

2、产史以及多产史，由于人工 流产及剖宫产术的增加，造成产妇子宫内膜层损伤及修复不全，当女性再次受孕 时，宫腔内的蜕膜发育缺陷致使绒毛侵入肌层形成胎盘植入3-6o随着剖宫产手术的增加，植入性胎盘的发牛率在过去的30年里显著增 加。植入性胎盘病情危急，产前诊断困难，可造成严重的产时、产后出血。若胎 盘穿透子宫浆膜层，还可能导致子宫破裂，膀胱输尿管或者育肠损伤，腹腔内出 血，甚至死亡。当胎儿娩出后如胎盘部分或全部不能剥离，切忌盲目徒手剥离胎 盘，应考虑胎盘粘连或植入可能。1胎盘植入的超声诊断植入性胎盘病情危急，产前诊断困难，超声多普勒检查是诊断胎盘植入 的一项重要方法，对指导临床制定治疗方案有重要意义

3、7。胎盘植入发展至穿通时，不断侵蚀的绒毛组织穿过子宫浆膜层延伸至膀 胱后壁时，超声检查可发现膀胱后壁与子宫浆膜层的交界面血管增多，chou等 报道膀胱壁血管曲张时也可出现膀胱后壁血管增多的现象，和穿透型胎盘植 入的彩色多普勒表现不易区分，故诊断时应结合胎盘植入的其他超声指标加以鉴 别。此外，子宫浆膜层见到局限性胎盘样回声的外向凸出结构，这项指标理论上 可以用于胎盘植入的诊断，但该项指标仅可与其他超声指标联合应用而不能单独 评估（超声诊断的文章）。finberg等把胎盘陷窝的超声表现用积分法分成06 个级别，指出胎盘植入中的胎盘陷窝多表现为3分级别。有研究显示各项超声指 标：胎盘后间隙消失，子宫

4、肌壁厚度胎盘与子宫肌层间交界的低冋声 带中断，血管连接胎盘与子宫浆膜层之间，以及胎盘种植处有血管穿过，这5 项指标用于胎盘植入的诊断时，统计学意义显著。其中，胎盘后间隙消失的敏感 性高达100%,但缺乏良好的特异性和阳性预测值；子宫肌壁厚度< lmm具有 良好的特异性（100%）,但敏感性又过低；相同表现的还有血管连接胎盘与子宫浆 膜层之间。因此，合理的将各项超声指标联合应用才能得到理想的诊断效果（超 声诊断的文章）。2药物保守治疗以往治疗胎盘植入的主要方法是子宫切除。近年来，随诊人们对生活水 平的提高，对高质量生活的要求，多采用保守治疗。2.1保守治疗必须有以下医疗条件：有及时

5、输血的条件及设备；b 超进行监测子宫内容物；具有高效的抗生素作为抗感染治疗；尿及血 β-hcg的测定，以了解胎盘绒毛存活的情况；各种生化测定以监测应用细 胞毒药物后的不良反应。2.2药物保守治疗的种类目前报道用于治疗植入性胎盘的药物有：甲氨蝶吟、米非司酮，天花粉、 氟尿卩密碇等。适用于自然分娩或剖宫产吋，生命体征平稳，无活动性出血且出血 不多的植入性胎盘患者。给药途径和用药剂量，根据胎盘植入的部位、深浅和面 积大小而异。2.2.1.甲氨蝶吟：甲氨蝶吟属于细胞周期特异性药，对二氢叶酸还原酶 具有高度的亲和力，与其结合后阻止二氢叶酸还原成四氢叶酸，后者在嚓吟、喀 卩定核昔酸生物合

6、成过程中起一碳基团的转移作用，使脱氧尿昔酸不能形成脱氧胸 昔酸，使dna生物合成受阻，而卩票吟核背酸、rna及某些蛋白质的合成也因此 受阻，从而抑制滋养细胞的生长与繁殖，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脫落、吸 收。甲氨蝶吟的给药途径有全身给药（肌内注射和静脉注射）、局部给药（剖宫 产吋或b超监护下局部注射）。目前甲氨蝶吟治疗植入性胎盘方案很多，还没有 形成共识。主要有以下几种方案：（1）全身用药：lmg/kg单次给药，20mg/d连续57d或 序贯疗法（第1天，第3天，第5天，第7天给予甲氨蝶吟1 mg/kg肌内注射, 第2天，第4天，第6天，第8天各给予四氢叶酸o.lmg/kg）；根据实验室监

7、测血β- hcg和b超监测胎盘血流大小变化，决定是否再次给药。（2）局部 给药（剖宫产时人剂量为1 mg/kg,单次给药。（3）局部给药（b超监护下局部 注射人b超引导下经腹腔穿刺至胎盘组织注射甲氨蝶吟（20ml0.9%氯化钠液稀 释），多个部位分别注射，共75mg,若一周后无效可以再次重复。2.2.2米非司酮：米非司酮是孕激索拮抗剂，与孕激索受体结合，阻断 孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和 促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质 的水解，有利于剥脱。米非司酮的用药剂量，根据胎盘植入的部位、深浅和面积 大小

8、而异。目前有人提出米非司酮联合其它方法治疗植入性胎盘，如米非司酮联 合甲氨蝶吟或米非司酮联合选择性动脉栓塞术，都取得了不错效果10 o2.2.3氟尿卩密噪：氟尿圧密噪也为抗代谢类抗肿瘤药，阻止尿圧密噪脱氧核 昔酸转变为腺卩密呢核昔酸，干扰dna合成及细胞复制，滋养细胞对其特别敏感， 用氟尿喀呢后可使胎盘绒毛坏死、脫落。在超声引导下局部注射氟尿囉卩定，单次 剂量250300mg,一周2次，500600mg为1个疗程11。3治疗期间监测及判断3.1疗效监测（1）监测阴道流血和排出物等情况；（2）监测β- hcg 下降程度，了解植入胎盘滋养细胞活性；（3） b超监测胎盘人小、血流变

9、化情况 等。3.2副反应监测特别是用甲氨蝶吟和氟尿喀噪期间，监测血象、肝肾功 能、凝血功能、电解质等。如甲氨蝶吟单次给药达到100mg或多次给药总量达 到150mg时,3.3疗效判断有效:胎盘组织排出、β- hcg正常、阴道流血 停止、b超检查未见胎盘；无效:阴道流血增多或有大出血倾向、β- hcg下 降、b超检查无变化。参考文献1 comm ittee on ob stetric pract ice. acog comm ittee op in ion. p lacen taaccreta. number 266, january 2002. americ

10、ancollege ofobstetricians and gyn ecologists j. int jgyn aecolobstet, 2002a pr, 77( 1): 77-8.2 oyelese y, smu lian jc. p lacenta p revia, p lacen ta accreta, and vasaprevia j. ob stet gyn ecoj 2006 apr, 107( 4): 927- 41.龚敏，鲍明霞,黄石娣.18例植入性胎盘临床分析j中国实用药,2009,22(21):3887.4张荔胎盘植入36例分析卩中国误诊学杂志,2009,22( 25)

11、:4339.陈茜，蔡敏评价胎盘植入的超声诊断标准j中国优生与遗传杂志,2009,22(12):2228.陈萍植入性胎盘的治疗(综述)卩中国城乡企业卫生,2 009,19(6):1118.7 buhimschi cs, buhimschi ia, weiner cp. ultrasonographic observati on of ban dies contraction ring j. int j gynaecol obstet, 2004 ju,186( 1): 35- 6. choumm, chen wc, t seng jj, chen yf, yeh tt, h o e s. pre

12、natal detection of bladderwall involvement in invasive placentationw ith sequent ial two d imensional and adjunctive three dimensional ultrasonography j. taiwan jobstetgyneco,l 2009mar, 48( 1):38- 45.9 finberg h j, williams jw. placenta accreta: prospective sonographic diagnosis in patients with placenta previa and prior cesarean section j. ju itrasound med, 1992 ju,i 11( 7 ): 333- 43.10 lynda h,michael ab,dale rb.d