最新CRT植入技术

1、最新CRT植入技术1CRT-PCRT-P植入术的关键及思考植入术的关键及思考 最新CRT植入技术220082008年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE心脏心脏再同步治疗适应证再同步治疗适应证ACC/AHAACC/AHA心力衰竭治疗指南对于心力衰竭治疗指南对于CRTCRT类适应证是如此描述类适应证是如此描述的：对于现时或之前有症状并伴有的：对于现时或之前有症状并伴有LVEFLVEF下降的患者，除下降的患者，除非有禁忌症，凡是符合以下条件者均应得到心脏再同步非有禁忌症，凡是符合以下条件者均应得到心脏再同步治疗：治疗：LVEF35%LVEF35%；窦性节律；尽管使用了指南推荐的、

2、；窦性节律；尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗，充分的药物治疗，NYHANYHA心功能分级心功能分级级或不必卧床的级或不必卧床的级；心脏运动不同步，即级；心脏运动不同步，即QRSQRS时限大于时限大于120ms120ms。 最新CRT植入技术320082008年年CSPECSPE心脏再同步心脏再同步治疗适应证治疗适应证类适应证要求同时满足以下条件：缺血性或非缺血类适应证要求同时满足以下条件：缺血性或非缺血性心肌病，充分抗心力衰竭药物治疗后，性心肌病，充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHANYHA心功心功能分级仍在能分级仍在级或不必卧床的级或不必卧床的级，窦性心律，级，窦性心律，LVEF35%LV

3、EF35%，LVEDD55mmLVEDD55mm，QRSQRS波时限波时限120ms120ms伴有心脏运动不同步。值得注意的是，我国伴有心脏运动不同步。值得注意的是，我国CRTCRT指南与指南与ACC/AHAACC/AHA观点一致，强调了窦性心律标准。对于房颤律观点一致，强调了窦性心律标准。对于房颤律患者，如果符合患者，如果符合类适应证其他条件，也可行类适应证其他条件，也可行CRTCRT治疗，治疗，隶属隶属aa类适应证。类适应证。最新CRT植入技术4CRT-P植入方法术前准备选择有选择有CRTCRT植入指征的病人植入指征的病人 药物难治性心衰药物难治性心衰 QRSQRS宽宽? ?或或TDITD

4、I显示左右室不同步显示左右室不同步 EF=35%?EF55cm? LVEDD55cm? LBBB/RBBB? LBBB/RBBB? NYHAII NYHAII、 IIIIII或或IVIV级级? ?导管室要求导管室要求 心电监护、氧饱和度监护、血压监测、备用除颤器心电监护、氧饱和度监护、血压监测、备用除颤器 吸氧吸氧 X X线机线机- -可行侧位和后前位投照可行侧位和后前位投照 快速数字剪影系统快速数字剪影系统最新CRT植入技术5CRT-P植入方法器械准备器械准备 Apeel CS plusApeel CS plus左室导线输送系统（内含左室导线输送系统（内含0.0350.035长钢丝）（常规准

5、备长钢丝）（常规准备三个角度三个角度6060、115115、135135） 左室导线（左室导线（1056T/K)1056T/K)（内含（内含0.0140.014导丝导丝1 1根和根和6 6根三种硬度的左室导线根三种硬度的左室导线钢丝）钢丝） 右房、右室导线各右房、右室导线各1 1根（主动根（主动/ /被动）被动） Frontier IIFrontier II起搏器起搏器1 1个（内含接口封堵插头，用于个（内含接口封堵插头，用于AFAF患者）患者） 8 8和和9Fr9Fr穿刺鞘各穿刺鞘各2 2个个 电生理导管（长于电生理导管（长于60cm,60cm,直径小于直径小于7Fr7Fr）（推荐用）（推荐

6、用） 0.0140.014导丝导丝1-21-2根根 起搏分析仪、无菌连接线起搏分析仪、无菌连接线 程控仪程控仪(3510 4.8.5)(3510 4.8.5)最新CRT植入技术6ApeelApeel CS Plus CS Plus 系统系统47 cm 输送鞘管和止血阀54 cm 扩张管61 cm CSL扩张管150 cm .035“ 导丝头端3 mm “J”型7 F 过桥瓣 2 个18 针头12 cc 注射器最新CRT植入技术7 1/ 1/ 常规消毒铺巾常规消毒铺巾 2/ 2/ 局部麻醉局部麻醉 3/3/用肝素稀释液用肝素稀释液冲洗冲洗Apeel CS plusApeel CS plus系统系

7、统经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线最新CRT植入技术8 4/ 4/ 选择左侧锁骨下静脉穿刺并插入选择左侧锁骨下静脉穿刺并插入0.035 0.035 导引导引钢丝钢丝经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线最新CRT植入技术9经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线 5/ 5/ 把扩张鞘管（蓝色）完全插入把扩张鞘管（蓝色）完全插入Apeel CS Apeel CS 大腔大腔内内 (a) (a) 直至锁住直至锁住 (b)(b)，并沿，并沿0.0350.035导引钢丝插入导引钢丝插入右心房右心房ab最新CRT植入技术10 6/ 6/ 退出扩张管（因为扩张管较硬，容易损

8、伤冠退出扩张管（因为扩张管较硬，容易损伤冠状窦）状窦） 经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线最新CRT植入技术11 7/ 7/ 把电生理导管（如把电生理导管（如IBI Inquiry Fixed Curve IBI Inquiry Fixed Curve 1010-6-28-SC Soft1010-6-28-SC Soft）或灰色带弯度的导引管插）或灰色带弯度的导引管插入导引鞘管，寻找冠状窦口。（推荐用电生理导入导引鞘管，寻找冠状窦口。（推荐用电生理导管）管）经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线最新CRT植入技术12 8/ 8/ 确认电生理导管进入冠确认电生理导管进入冠

9、状窦口后，把状窦口后，把Apeel CS Apeel CS plusplus导引鞘管沿电生理导导引鞘管沿电生理导管送入冠状窦口内管送入冠状窦口内1-2cm1-2cm左左右，不宜太深以免损伤冠右，不宜太深以免损伤冠状静脉，导致夹层和其他状静脉，导致夹层和其他并发症。并发症。经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线最新CRT植入技术13 9/ 9/ 撤出电生理导管，送入球囊造影导管，球囊一定要在主干中，由撤出电生理导管，送入球囊造影导管，球囊一定要在主干中，由手术医生和助手配合，一位打球囊（手术医生和助手配合，一位打球囊（1.5 cc1.5 cc）另一位同时打造影剂，）另一位同时打造影剂，

10、并同时连续踩并同时连续踩X X线做影像记录。打完造影剂立即松开球囊。一般会选线做影像记录。打完造影剂立即松开球囊。一般会选择择LAOLAO和和RAORAO两个位置留影。两个位置留影。经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线2021-11-25最新CRT植入技术14选择植入CRT导线的最佳静脉A. Lateral (marginal) cardiac veinB. Postero-lateral cardiac veinC. Posterior cardiac veinD. Middle cardiac veinE. Great cardiac veinABCDE靶血管靶血管: 左室游离

11、壁左室游离壁(Lateral, Poster-lateral, Antero-lateral) 1,2,3 1Ansalone et al. JACC. 2002;39:489-499. 2Butter et al. CIRCULATION. 2001;104:3026-3029. 3Auricchio et al. AJC. 1999;83:136D-142D.ABCDELAO View 最新CRT植入技术15 11/ 11/ 在在X X光透视下送入光透视下送入0.0140.014导丝至冠状静脉左侧支远端，导丝至冠状静脉左侧支远端，稳定后把稳定后把OTWOTW左室电极左室电极QuickSit

12、e 1056QuickSite 1056导线沿导丝送至远导线沿导丝送至远端，回撤端，回撤0.0140.014导丝导丝1-21-2厘米，使导线成厘米，使导线成S S型固定在血管内。型固定在血管内。用起搏分析仪测阻抗、感知、阈值并做用起搏分析仪测阻抗、感知、阈值并做10V10V高电压刺激，高电压刺激，排除膈肌刺激。如均符合要求（排除膈肌刺激。如均符合要求（R R波高度波高度5mV5mV，阈值，阈值2.0V/0.5msRALV,RVRALV,以免出现以免出现房室传导阻滞房室传导阻滞经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线最新CRT植入技术17 13/ 13/ 再次测试左室、右室和右房感知、阻

13、抗和阈再次测试左室、右室和右房感知、阻抗和阈值。也可把左、右室导线尾段相连测双室阈值及值。也可把左、右室导线尾段相连测双室阈值及观察观察QRSQRS波形态。波形态。 经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线最新CRT植入技术18 14/ 14/ 如都满意则下一步是撤如都满意则下一步是撤Apeel CS plusApeel CS plus鞘管，鞘管，这是一种可撕开鞘管。这是一种可撕开鞘管。 （把（把 Apeel CS plusApeel CS plus鞘撕开鞘撕开1 1厘米左右，止厘米左右，止血阀就会分离。）血阀就会分离。） 退出止血阀：止血阀可通过下面任一种退出止血阀：止血阀可通过下面

14、任一种方法撤离：方法撤离：固定止血阀推进导线固定止血阀推进导线 固定导线回撤止血阀固定导线回撤止血阀 经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线最新CRT植入技术19Apeel CS plus鞘的撤离Click the image for a video demonstration最新CRT植入技术20Apeel CS plus止血阀的撤离最新CRT植入技术21 15/ 15/ 退出退出Apeel CS plusApeel CS plus鞘。鞘。 在在X X线透视下，小心线透视下，小心地撕开地撕开Apeel CS plusApeel CS plus可可撕开鞘管，确保左室电极撕开鞘管，确保

15、左室电极导线不脱位。需手术医生导线不脱位。需手术医生和助手配合，一位固定导和助手配合，一位固定导线，另一位撕鞘。线，另一位撕鞘。 16/ 16/ 制作囊袋制作囊袋经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线最新CRT植入技术22 17/ 17/ 再一次测试。再一次测试。 18/ 18/ 导线与三腔起搏器相连接。导线与三腔起搏器相连接。 19/ 19/ 起搏器放入囊袋，缝合。起搏器放入囊袋，缝合。经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线最新CRT植入技术23 相对于普通起搏器而言，相对于普通起搏器而言，CRTCRT的特殊和关键之处的特殊和关键之处在于左室的电极导线的植入。左室电极导线

16、通常在于左室的电极导线的植入。左室电极导线通常是经冠状静脉窦（是经冠状静脉窦（CSCS）植入至适当的心脏静脉。）植入至适当的心脏静脉。此操作复杂、技术难度大，要求操作者有丰富的此操作复杂、技术难度大，要求操作者有丰富的器械植入经验。器械植入经验。最新CRT植入技术24( M. Santini: on behalf of Italian IN- Sync Reg, Europacing 2001)CRTCRT的植入的植入最新CRT植入技术25左室电极植入失败原因左室电极植入失败原因n = 119n = 12高阈值高阈值无法进入无法进入CS无法定位无法定位膈神经刺激膈神经刺激成功植入成功植入Harefield Hospital 2001最新CRT植入技术26最新CRT植入技术27最新CRT植入技术2845最新CRT植入技术29LAO 30LAO 45最新CRT植入技术30最新CRT植入技术31Amplatz最新CRT植入技术32检查球囊在合适的位置检查球囊在合适的位置最新CRT植入技术33Divisione di CardiologiaParmaLAO RAO最新CRT植入技术34Lat.Postero-Lat最新CRT植入技术35The Venous Branches The Venous Branches ( ( PosteroPostero- -Lateral