急性肺栓塞37例临床表现分析

1、急性肺栓塞37例临床表现分析孙长永朱苹朱红辉雷雪魏德稳(江苏省沛县人民医院呼吸内科221600)【摘要】目的：探讨急性肺栓塞的临床特点，提高其诊断率，减少误诊。方法: 回顾性分析37例急性肺栓塞患者的临床资料和治疗方法。结果：典型临床表现 少见(10.8%),但仍以呼吸困难(83.8%)和咳嗽(64.9%)多见，ecg表现为窦 速和t波改变(37.8%)多见，超声心动图表现右室大、三尖瓣反流和不同程度 的肺动脉高压(84.4%)；血气分析表现为低氧血症(82.4%)和低碳酸血症(67.6%)； d二聚体升高(91.2%),螺旋ct肺动脉造影检查和常规肺动脉造影有相似诊断 准确性，溶栓和抗凝治疗

2、均有较好的治疗效果。结论:肺栓塞有较多的易患因素， 临床表现多样且复杂，基层医院易误诊，若高度怀疑应尽可能给予螺旋ct肺动 脉造影检查。【关键词】基层医院急性肺栓塞临床表现【中图分类号】r563.5【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 (2013) 08-0016-02急性肺栓塞是指各种栓子堵塞肺动脉或其分支，导致肺循环障碍，所致 的临床和病理牛理综合征。临床上并不少见，是呼吸科的危重症之一，由于临床 特点缺乏特异性，且基层医生对此病认识不足，因此漏诊率和误诊率较高。提高 对肺栓塞的再认识，成为早期诊断和积极治疗，降低死亡率的关键，木文就我院 2006年1月2010年12月收治的37

3、例急性肺栓塞患者的临床资料作回顾性分 析，现报告如下。1临床资料1.1 一般资料2006年1月2010年12月，我院共收治急性肺栓塞37 例，其中男20例，女17例，年龄在2478岁，平均年龄58.4岁。1.2危险因素(基础疾病)下肢静脉炎，下肢静脉血栓23例(62.2%), 恶性肿瘤1例(2.7%),近期手术史7例(30.4%),心律失常、心房纤颤2例(5.4%), 脑血管病5例(13.5%),下肢骨折3例(8.1%),糖尿病5例(13.5%),有多个 危险因素并存者。1.3临床表现 呼吸困难31例(83.8%),咳嗽24例(64.9%),胸痛13 例(35.1%),恐惧 16 例(43.2

4、%),咯血 6 例(16.2%),晕厥 4 例(10.8%),猝 死2例(5.4%),典型的“肺梗死三联征”4例(10.8%),血压下降、休克5例 (13.5%),紫组8例(21.6%),肺部湿罗音及哮鸣音7例(18.9%)胸腔积液9 例(24.3%), p2亢进及心脏杂音15例(40.5%)。1.4实验室及辅助检查1.4.1血气分析37例患者中34例患者行血气分析检查，其中低氧血症28 例(pao2<80mmhg) (1 mmhg=0.1333kpa), pao2 均值 64.18+13.41mmhg, 低碳酸血症 23 例(paco2<35mmhg) , pac

5、o2 均值 31.2+5.35mmhgo1.4.2心电图检查 典型s i qiiitiii9例(24.3%),窦性心动过速18例 (48.6%) t波改变14例(37.8%),右束支传导阻滞7例(18.9%),右心室肥大12 例(32.4%),心电图正常2例(5.4%)o1.4.3 d二聚体检查37例患者中34例行d二聚体检查，大于0.5mg/l者 31 例(91.2%)。1.4.4超声心动图32例患者行超声心动图检查，其中右心室扩大、三 尖瓣返流和不同程度的肺动脉高压27例(84.4%)。超声心动图尚未发现肺动脉 内栓子。1.4.5螺旋ct肺动脉造影28例患者行螺旋ct肺动脉造影检查,表现为

6、 左、右肺动脉主干，两侧或单侧肺动脉多发或不规则或节段性充盈缺损，2例行 螺旋ct平扫表现为楔形改变而诊断为肺栓塞。1.4.6确诊标准 肺螺旋ct+ct肺动脉造影:肺动脉内低密度充盈缺损 或完全缺损。放射性核素扫描全肺动脉分布的灌流缺损与通气显像不匹配。2结果37例患者门诊误诊19例，误诊率51.3%,其中误诊为呼吸系统疾患4 例（10.8%）,包括肺炎、结核病、慢性阻塞性肺疾病（copd）、肺部肿瘤等，心 血管系统10例（27.0%）,包括冠心病、高血压性心脏病、扩张型心肌病，神经 系统4例（10.8%）,不明原因2例（5.4%）。37例患者中，28例在本院确诊为肺栓塞，9例高度疑诊为肺栓塞

7、。28例确诊患者中，13例溶栓+抗凝治疗。溶栓 吋间窗为发病后14天，方案为尿激酶2万u/kg静脉点滴,2小吋滴完；15例给 抗凝治疗，均好转出院。9例高度疑诊患者中，5例转上级医院确诊为肺栓塞， 其中3例行ct肺动脉造影确诊，2例行肺通气+灌注检查确诊，其余4例高度疑 诊患者，3例死亡，1例给抗凝治疗，好转出院。3讨论分析我院37例急性肺栓塞患者，大多数都于发病前有不同程度的危险 因素和基础疾病。各种危险因子的相互作用，增加了深静脉血栓形成的风险，从 而增加了肺栓塞的风险。本组患者中危险因素仍以下肢静脉炎和下肢深静脉血栓 为主，其次是手术史患者，糖尿病患者同吋合并以上疾病者更易形成血栓，因此

8、 控制好基础疾病，控制好血糖能有效地减少各种栓子的发生。由于栓子的来源不 同，栓子的大小、栓塞形成的速度不一，因此临床表现复杂，缺乏特异性，使疾 病具有隐匿性。教科书上所谓“肺栓塞三联征”即呼吸困难、胸痛和咯血，本组 患者仅占10.8%,但呼吸困难仍为肺栓塞的主要表现，占83.8%, 口为劳力性呼 吸困难，这需要与冠心病左心功能不全相鉴别。本病误诊为心血管疾患10例， 占27.0%。当以劳力性呼吸困难就诊，伴有下肢静脉炎或下肢静脉血栓形成时, 则首先考虑肺栓塞的可能。其次为咳嗽占64.9%,恐惧感占43.2%,胸痛占35.1%, 晕厥占10.8%。晕厥的发生可以为肺栓塞唯一或者首发症状，多为大

9、块肺的血栓 栓塞50%以上的肺血管，使心排血量明显减少，引起脑供血不足所致，本组4例 患者全部误诊，应引起首诊医生的高度重视。咯血占16.2%,多为少量咯血，人 咯血较少见。在血气分析的检查中，82.4%的患者有低氧血症，67.6%的患者有低 碳酸血症，其原因为栓塞致肺的弥散功能降低，减少通气/血流比值，从而降低 氧分压，由于呼吸困难，患者过度换气，使二氧化碳分压下降。本组34例患者 血气分析于治疗前后均呈动态变化。故血气分析还可以作为判断治疗效果的指标 之一。d二聚体检查是筛选肺栓塞的方法，在血栓栓塞吋，因血栓纤维蛋白溶 解，使其血中浓度升高。d二聚体对急性肺栓塞诊断的敏感性高达92%100

10、%, 但其特异性较低，仅为40%43%,因此不能作为确诊的手段，其更主要的意义 在于小于0.5m"l时可排除肺栓塞的诊断2,但亦不能彻底排除，有报导可有假 阴性的结果，本组患者中有3例阴性患者，但怀疑急性肺栓塞，进一步完善其它 检查后确诊。本组患者中32例行超声心动图检查，发现右心室扩大、三尖瓣返 流和不同程度的肺动脉高压，占84.4%,部分医院作肺动脉高压的监测可作为肺 栓塞的治疗疗效的评价3。心电图检查为最基础和必要的检查，是诊断肺栓塞 的“双刃剑”，应用恰当有助于诊断，反之则可误诊为冠心病等而贻误治疗。在 本组患者中呈典型s i qiiitiii者24.3%与文献报导-致。但窦

11、性心动过速和t波 改变较多分别为48.6%和37.8%,极少部分病人表现为心电图正常。肺动脉造影 检查曾是诊断肺栓塞的金标准，但随着多层螺旋ct的广泛的应用及高压注射器 的广泛普及，这种有创的适应症少而风险大的检查，现已较少应用。有资料显示， ct肺动脉造影与常规肺动脉造影有着相似的诊断准确性，其快速便捷口确诊率 高的特点已成为肺动脉栓塞的一线检查手段，且几乎所有的患者都能耐受ct 肺动脉造影检查，特别是严重的肺动脉高压的重症患者和老年人4,但对于亚 段的肺栓塞诊断价值有限。本组患者中28例行螺旋ct平扫和造影检查，均有明 确诊断，且未有严重的并发症。另外5例患者病情危重高度怀疑肺栓塞者，家属

12、 要求去上级医院治疗，在上级医院作肺动脉造影和肺通气灌注而确诊。在4例高 度疑诊的危重患者中2例未来及检查发生猝死，另外2例因危重而怕检查过程中 意外未行ct肺动脉造影检查，死亡1例，另一例给抗凝等治疗亦有好转，因此 在临床工作中，对高度疑诊为肺栓塞的患者要积极给予作肺动脉造影检查，要勇 于承担风险，尽早明确诊断，以便更进一步的治疗。综上所述，急性肺动脉栓塞在基层医院并非少见，但其临床表现复杂, 基层医院的医生应予以警惕，提高在认识，高度疑诊患者要勇于承担风险，积极 给予ct肺动脉造影检查明确诊断。参考文献孙长永，孔凡沛，李居献18例急性肺栓塞尿激酶溶栓治疗临床观察卩新医学, 2005,36(1):25-262 steeghs n, goekoop rj, niessen rw, eta i. greactive protei n and d-dimer with elinical probability score in