心房颤动外科治疗探究进展

1、心房颤动外科治疗探究进展【摘要】心房颤动的发病机制极其复杂，治疗相对 困难，因此其被称为心脏病防治研究领域的''歌德巴赫猜 想”。心房颤动的治疗方面，心房颤动的外科治疗，从 w订liams设计的左房隔离术到cox报道的迷宫术，再到随后 的迷宫术i型到iii型的改进。后来随着人们从心脏电生理方 向对房颤发生机制更深入的研究，改良迷宫术逐渐取代了经 典迷宫术，成为治疗心房颤动的经典术式；后来出现的射频 消融、经导管左心耳封闭等亦可用于房颤的治疗，现综述如 下。【关键词】心房颤动；外科治疗；迷宫手术；射频消融心房颤动（简称房颤）是临床最常见的心律失常之一。国内外房颤患者都占有相当的比

2、例。最新的国内流行病学研 究结果1,我国房颤发病率为0. 73% （男性为0.74%,女性 为0.72%）。而在60岁以上人群中，其发病率明显增高，男性 1. 83% ,女性1.92%。房颤患者中风的发病率在17.5%-24.4%, 般人群的中风发病率为5. 6%o心房颤动的 治疗，主要有药物治疗和外科治疗，现将心房颤动的外科治 疗总结如下：1手术治疗1.1左房隔离术 左房隔离术治疗房颤的手术原理是使 左房与心脏其余部分隔离，房颤局限于左心房而不能下传， 保持心脏其他部分为窦性心律，使得右房与左右心室收缩和 舒张协调，提高心排除量，但由于左房持续颤动，因此手术 过程中产生血管栓塞的可能性依然很

3、大。1.2走廊术 走廊术的原理是在手术过程中，人为的制 造一条含有窦房结和房室结的心肌组织传导通道，使其与左 右房心肌组织隔离，从而使得房颤不影响窦性心律传导。但 是，走廊术使心房与心室的同步收缩丧失，不能保持正常的 血流动力学，同时还有血栓栓塞的危险。1.3迷宫手术迷宫手术发展经历迷宫i、迷宫ii和迷 宫iii3个阶段。迷宫i方案术后存在两个问题：最大运动 试验时不能产生相应的窦性心动过速；左心房功能不全。 迷宫ii保护窦房结功能上优于迷宫i ,但手术操作更困难； 迷宫iii保全了房间束，改善左、右心房之间电传导，改善左 心房功能，又方便了手术。目前iii型迷宫手术治疗房颤的成 功率在90%

4、以上，是最早用于治疗房颤外科手术方式，也是 目前治疗房颤的'金标准” 2。1.4改良迷宫术1. 4. 1放射手术 由于部分经典迷宫术的切口不仅扰乱心肌正常的生理电传导，而且延长传导时间，并在一定程度 上影响心肌组织的血液供应，故nitta等设计出放射状切口手术3,称为改良迷宫术，与迷宫iii型手术相比，左房收 缩功能更好，而其房颤治愈率及手术后右房功能无显著差 别。1.4.2左侧迷宫术 左侧迷宫手术即迷宫iii型手术的左房部分，此术式开创了在心外膜电生理标测指导下行迷宫手 术的先河，是各种消融术发展的基础，但效果不如迷宫iii型 手术。1.4.3右侧迷宫术 该手术方法仅作迷宫iii型手

5、术的左 心房部分，故应用较少。2微创能量消融术尽管房颤经迷宫iii型手术治疗，窦性心律转复率高、复 发率低，较少需要安装永久性起搏器，窦房结功能和心房收 缩功能得到保护，但由于手术切口过多、创伤大和操作费时, 影响了其在临床的推广应用。因此，应用冷冻、射频、微波 等各种能量的消融手术应运而生。能量消融治疗方式主要有 一下几种：2.1冷冻消融术 冷冻消融术是用液氮或二氧化碳气体 经探头作用于心房组织，温度-60°co组织经冷冻损伤后24 小时冰结，48小时后炎症反应，12周心肌组织纤维化并瘢 痕形成，使电冲动无法传导。由于此术式经心内膜进行，故 而能形成长而连续的透壁心肌组织损伤，不易

6、复发，而且不 易出现穿透性损伤，形成血栓的机会少，但冷冻范围大容易 影响左房的电冲动传导功能。手术操作简单易行，但需要严 格掌握探头与心房组织的接触时间4,防止出现心房组织 透壁性损伤。2. 2射频消融术射频消融探头接触心房壁部位的温度 为50°c-60°c,此温度是应用分子振动而产生热能的。心肌 组织发生局部心肌凝固性坏死，细胞和胶原纤维被破坏，产 生不可逆性损伤。射频消融电流是目前房颤外科治疗中应用 最广的消融能量，射频消融术是近些年在改良迷宫iii型术式 中最多用的方法。如今导管消融治疗阵发性房颤的成功率已经高达90%, 导管射频消融的方法有：2. 2. 1肺静脉隔离

7、的研究表明，90%以上的阵发性心房 颤动（简称房颤）起源于左房心肌向肺静脉延伸形成的肌袖 组织，肺静脉消融治疗房颤研究结果也证实了这一理论，即 肺静脉肌袖参与触发和维持房颤5 o2. 2.2左房线性消融 在单纯肺静脉消融的基础上加做 左房顶、二尖瓣峡部的线性消融，这样可以消融更多致心律 失常组织，属于双向阻滞，能够更好预防术后心房内大折返 的发生。2. 2.3消融 碎裂电位的发生机制尚不清楚，其常存在 于肺静脉口部、左房顶部、房间隔、左后间隔靠近二尖瓣环 处及冠状窦周围，这些区域可能为发生折返的关键部位，有 效不应期明显缩短而更易形成折返。2. 2. 4丛消融 迷走神经节消融术对于左房基质改良

8、术 有显著作用，对于接受左心房基质改良术的患者，同时给予 去迷走神经治疗，术后复发率明显降低。2.3微波消融术微波是一种高频的电磁波，可在组织 中产生电磁场，诱导组织中的双电子分子的相对运动摩擦生 热，对组织直接进行加热，不依赖于电流，它穿透力强，可 穿过血液、坏死组织及瘢痕，因此探头和组织接触面之间不 会形成坏死组织凝块，减少了血栓形成的危险。微波消融组 织深度主要取决于微波的频率。能量和时间。2.4激光消融常用的激光能源是nd：yag,其穿透力强, 能够透过心外膜脂肪，理论上适用于心内膜以及心外膜消 融，早期的实验表明其可能是一种很好的心外膜消融能量 源。由于手术中激光获取困难，目前没有得

9、到广泛应用。 2.5超声波消融 超声波作用于心肌组织，蛋白发生凝固性 变性坏死，可用于心内膜和心外膜消融。3经导管左心耳封闭主要是在食道超声辅助下，将聚氯乙烯覆盖的礫钛合金 植入左心耳，左心耳成功封闭后使心源性血栓栓塞的概率降 低，且术后仅需短期抗凝治疗6。无需长期服用抗凝药物 治疗，从而避免了出血相关的严重并发症。4起搏与房颤对于药物治疗无效且快心室率的房颤患者，房室结消融 后永久起搏能够有效控制心室率、减轻症状、降低死亡率和 提高患者生活质量。这种方法相对于传统的右室心尖起搏安 全可行，患者的心功能和血流动力学更稳定。冠状动脉旁路 移植术后患者房颤发生率较高(20%-40%)预防性短期心外

10、 膜双房起搏能有效预防冠状动脉旁路移植术后房颤的发生。5埋藏式除颤器埋藏式心房除颤器其窦性心律转复成功率93%,但持续 性房颤患者所需电功率仍然较高(平均3. 5j),故限制了应 用。而在有植入埋藏式心脏复律/除颤器指征的房颤患者， 植入后虽然放电次数较窦性心律患者明显增多，但未能提高 患者的生存率，其应用尚需进一步研究。综上所述，房颤的预防和治疗仍是当今心脏病防治研究 领域的一项重要而艰难的课题，无论是经典的迷宫手术到改 良迷宫手术治疗，还是微创射频消融，都有很多的疑问和争 议，有待在临床研究中进一步进行评价和创新。相信随着医 疗技术的发展和进步，房颤的新治疗将层出不穷，而且更加 有效实用。

11、参考文献1大一心房颤动的流行病学和治疗现状中华全科医师杂志，2006. 5 (1)： 5-7.2卞晓明心房颤动的外科治疗策略医学与哲学：临床决策论坛版，2009, 30 (4)： 16-19.3 nitta t. et al. initial experience with theradial incision approach for atrial fibrillation.annthorac surg, 1999, 68 (3)： 805-10； discussion 811.4 裴晓阳，胡雪松，徐亚伟，于学靖，邓卫萍，张新霞，颜雯，等导管冷冻消融隔离肺静脉治疗心房颤动岭南心血管病杂志，2009, 15 (2)： 105-108.5 宋玲贾莲，等腔镜辅助肺静脉隔离术治疗心房颤动患者的手术配合护理学杂志：外科版，2008, 23 (7)： p. 56-57.6 si