溃疡性结肠炎20159

1、溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎概概 述述病因未明病因未明病变部位及范围病变部位及范围:结肠结肠;限于粘膜和粘膜下层限于粘膜和粘膜下层临床特点临床特点:腹泻、粘液脓血便、腹痛；腹泻、粘液脓血便、腹痛； 病情轻重不等，病程为慢性反复发作病情轻重不等，病程为慢性反复发作发病年龄：任何年龄，发病年龄：任何年龄，2040岁多见岁多见性别：无明显差异性别：无明显差异病因及发病机制病因及发病机制感染因素感染因素:病原微生物病原微生物;食物抗原食物抗原遗传因素遗传因素:种族间的差异种族间的差异;直系亲属发病率高直系亲属发病率高免疫因素免疫因素:促发因素促发因素 易感者易感者 肠粘膜免疫反应亢进肠粘膜免疫反应亢进精神

2、因素精神因素:紧张、劳累可诱发发作紧张、劳累可诱发发作肠道免疫炎症性疾病肠道免疫炎症性疾病病理特点病理特点大体部位：大肠，连续性非节段性分布大体部位：大肠，连续性非节段性分布镜下改变：病变限于粘膜及粘膜下层镜下改变：病变限于粘膜及粘膜下层粘膜弥漫性炎症粘膜弥漫性炎症小的隐窝脓肿小的隐窝脓肿浅小溃疡浅小溃疡大片溃疡大片溃疡慢性反复的炎症慢性反复的炎症炎性息肉炎性息肉疤痕形成疤痕形成癌变癌变临床表现临床表现消化系统表现消化系统表现腹泻腹泻：粘液血便提示为活动期，粘液血便提示为活动期， 大便次数及血便程度反映病情轻重大便次数及血便程度反映病情轻重腹痛腹痛：轻至中度腹痛，多为左下腹或下腹，轻至中度腹痛

3、，多为左下腹或下腹， 有疼痛有疼痛-便意便意-便后缓解的规律便后缓解的规律其他症状其他症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐腹部体征腹部体征：左下腹压痛：左下腹压痛全身症状全身症状肠外表现肠外表现临床表现临床表现见于中、重型患者，高热、衰弱、贫血、见于中、重型患者，高热、衰弱、贫血、低蛋白血症低蛋白血症外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎等巩膜外层炎等临床分型标准临床分型标准按病程分型按病程分型:按病情程度分型按病情程度分型按病变范围分型按病变范围分型按病期按病期初发型初发型慢性复发型慢性复发型慢性持续型慢性持续型急性暴发

4、型急性暴发型轻度轻度中度中度重度重度直肠炎直肠炎直肠乙状结肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎广泛性或全结肠炎区域性结肠炎区域性结肠炎活动期活动期缓解期缓解期v完整诊断须综合以上四种分型完整诊断须综合以上四种分型（慢性复发型、左半结肠、活动期中度）慢性复发型、左半结肠、活动期中度）。Truelove 和和Witts临床分型标准临床分型标准轻型轻型: 腹泻腹泻4次次/天天,不含或仅含少量血液不含或仅含少量血液, 无全身表现无全身表现,ESR20mm/h中型中型: 介于轻型和重型之间介于轻型和重型之间,腹泻腹泻4次次/天天, 伴有轻度全身症状伴有轻度全身症状重型重型: 腹泻腹泻6

5、次次/天天,明显的血便和粘液脓血便明显的血便和粘液脓血便, 全身表现显著全身表现显著,T37.8, P90次次/分分 ,Hb75%正常值正常值,ESR30mm/h, 并发症并发症v中毒性结肠扩张中毒性结肠扩张:国内少见国内少见,见于暴发型和重症患者见于暴发型和重症患者, 一般以横结肠最严重一般以横结肠最严重, 诱因多为诱因多为:低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药 或鸦片酊或鸦片酊, 表现为病情急剧恶化表现为病情急剧恶化, 预后差预后差,易发生急性穿孔易发生急性穿孔v直肠结肠癌变直肠结肠癌变:5%10%发生癌变发生癌变, 见于全结肠炎、幼年起病且病程漫长者见于全结肠炎、幼年起病且病

6、程漫长者v其他并发症：大出血、肠穿孔、肠梗阻、肛门直肠周围病变大出血、肠穿孔、肠梗阻、肛门直肠周围病变实验室检查v血液检查血液检查Hb WBC ESR CRP 活动期标活动期标志志v粪便检查粪便检查：粘液脓血便；镜检有红、白细胞粘液脓血便；镜检有红、白细胞重点重点：为病原学检查，连续：为病原学检查，连续3次，次， 目的：排除感染性结肠炎（痢疾杆菌、沙门菌、目的：排除感染性结肠炎（痢疾杆菌、沙门菌、 阿米巴、血吸虫等）阿米巴、血吸虫等）影像学检查影像学检查结肠镜检查结肠镜检查：诊断和鉴别诊断的最重要手段：诊断和鉴别诊断的最重要手段特征性病变特征性病变粘膜上多发性浅溃疡粘膜上多发性浅溃疡粘膜粗糙，

7、细颗粒状，粘膜粗糙，细颗粒状，血管模糊，质脆易出血血管模糊，质脆易出血假息肉假息肉女，42岁。循腔进镜至结肠脾曲，可见直肠、乙状结肠、降结肠弥漫性充血水肿，糜烂溃疡。表面覆白苔脓液病理结果：1.溃疡性结肠炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎女，48岁。直肠和横结肠粘膜分别可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加。女，39岁。反复便脓2年。肠镜下见直肠粘膜弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和大量片状白黄色脓性分泌物，粘膜脆性增加。女，45岁。从直肠至横结肠的左半段，可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加，其中从距肛门25至40cm处

8、可见大小不等、数目较多的圆形或卵圆形隆起，并见粘膜桥形成。病理检查诊断：溃疡性结肠炎，部分腺体增生。X线钡剂灌肠线钡剂灌肠影像学检查影像学检查多发性浅溃疡多发性浅溃疡:管壁边缘毛刺状或锯齿状管壁边缘毛刺状或锯齿状,小龛影或条状存钡区小龛影或条状存钡区 圆形或卵圆形充盈缺损圆形或卵圆形充盈缺损粘膜粗乱，细颗粒状改变粘膜粗乱，细颗粒状改变结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短变细，呈铅管状结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短变细，呈铅管状v重型或暴发型不宜作钡剂灌肠重型或暴发型不宜作钡剂灌肠These two picture are meant to outline, that besides inflamma

9、tory changes a considerable functional loss results. Here the colon presentsas a rigid tube. Peristaltic movements are practically absent as is shown. Left picture: sigmoid colon. Right picture: transverse and ascending colon.For comparison a x- ray of a normal colon ist shown here. Peristaltic move

10、ments and haustrae are prominent.诊断标准诊断标准(1)根据临床表现，结肠镜检查中根据临床表现，结肠镜检查中1、2、3三项中三项中 之一项及之一项及/或粘膜活检可以诊断或粘膜活检可以诊断(2)根据临床表现及钡剂灌肠检查中根据临床表现及钡剂灌肠检查中1 、2或或3项之一者项之一者 可以诊断可以诊断(3)临床表现不典型，但有典型的结肠镜或钡剂灌肠临床表现不典型，但有典型的结肠镜或钡剂灌肠 典型改变者可以诊断典型改变者可以诊断(4)临床表现典型或有典型的既往史而目前结肠镜或临床表现典型或有典型的既往史而目前结肠镜或 钡剂灌肠无典型改变者，应列为钡剂灌肠无典型改变者，应

11、列为“疑诊疑诊”v完整诊断应包括临床类型、严重程度、病变范围及疾病分期完整诊断应包括临床类型、严重程度、病变范围及疾病分期鉴别诊断鉴别诊断慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾:病史病史,粪便细菌学检查阳性粪便细菌学检查阳性,抗菌药物治疗有效抗菌药物治疗有效阿米巴肠炎阿米巴肠炎:病变主要在右半结肠病变主要在右半结肠,溃疡深溃疡深,边缘潜行边缘潜行,溃疡间粘溃疡间粘 膜多正常膜多正常,粪便细菌学检查阳性粪便细菌学检查阳性,抗阿米巴治疗有效抗阿米巴治疗有效血吸虫病血吸虫病:疫水接触史疫水接触史,粪便、活检粘膜压片、病理检查发现虫卵粪便、活检粘膜压片、病理检查发现虫卵大肠癌大肠癌:中年以后多见，直肠指诊、结肠

12、镜、钡剂灌肠发现病灶中年以后多见，直肠指诊、结肠镜、钡剂灌肠发现病灶肠易激综合征肠易激综合征:粪便有粘液无脓血粪便有粘液无脓血,可有少量白细胞可有少量白细胞,镜检无器质镜检无器质 性病变性病变其他其他:其他感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等其他感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别项目项目结肠克罗恩病结肠克罗恩病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎症状症状有腹泻有腹泻,少脓血便少脓血便脓血便多见脓血便多见病变分布病变分布呈节段性呈节段性病变呈连续性分布病变呈连续性分布直肠受累直肠受累少见少见绝大多数受累绝大多数受累末段回肠末段回肠受累受累多见

13、多见少见少见肠腔狭窄肠腔狭窄多见多见,偏心性偏心性少见少见,中心性中心性瘘管形成瘘管形成多见多见罕见罕见内镜表现内镜表现纵行或匍行溃疡纵行或匍行溃疡,周围粘膜正常周围粘膜正常或鹅卵石样改变或鹅卵石样改变溃疡浅溃疡浅,粘膜弥漫性充血水肿粘膜弥漫性充血水肿,颗粒颗粒状状,脆性增加脆性增加病理改变病理改变节段性全壁炎节段性全壁炎,裂隙状溃疡非干裂隙状溃疡非干酪性肉芽肿酪性肉芽肿病变主要在粘膜层病变主要在粘膜层,有浅溃疡隐窝有浅溃疡隐窝脓肿脓肿,杯状细胞减少杯状细胞减少内科治疗原则内科治疗原则治治 疗疗l目标：诱导缓解、维持缓解、提高生存质量目标：诱导缓解、维持缓解、提高生存质量l分级、分期、分段原则

14、分级、分期、分段原则l综合治疗及个体化原则综合治疗及个体化原则治治 疗疗一般治疗一般治疗强调休息强调休息,营养营养,饮食饮食腹痛腹痛,腹泻的对症治疗腹泻的对症治疗抗生素应用指征抗生素应用指征常用的治疗常用的治疗IBD药物药物l水杨酸制剂水杨酸制剂l糖皮质激素糖皮质激素l免疫调节剂免疫调节剂l抗生素抗生素l生物制品生物制品l肠道益生菌制剂肠道益生菌制剂水杨酸制剂水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶5-ASA磺胺吡啶磺胺吡啶结肠细菌结肠细菌柳氮磺胺吡柳氮磺胺吡啶啶(SASP)5-氨基水杨氨基水杨酸酸(5-ASA)作用机理作用机理l抑制前列腺素及白三烯合成抑制前列腺素及白三烯合成l自由基清除自由基清除

15、l免疫抑制作用免疫抑制作用l抑制白细胞粘附与功能抑制白细胞粘附与功能l抑制细胞因子的合成抑制细胞因子的合成适应症适应症:轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者用药方法用药方法:4g/d,分分4次口服次口服;34周症状缓解后减量使用周症状缓解后减量使用34周周 维持量维持量2g/d,维持维持12年年副作用副作用:剂量相关副作用剂量相关副作用;过敏反应过敏反应水杨酸制剂水杨酸制剂艾迪莎（艾迪莎（Itisa)Itisa)治疗量治疗量 3-4 3-4克克/ /日，维持量日，维持量1.5-31.5-3克克/ /日日糖皮质激素糖皮质激素适应症适应症:对急性期发作有较好效果对急性期发作有较好效果;适用于对氨基水杨酸适用于对氨基水杨酸 制剂疗效不佳的轻中型患者制剂疗效不佳的轻中型患者用药方法用药方法:一般予强的松一般予强的松40mg/d, 重症予地塞米松重症予地塞米松10mg静脉点滴静脉点滴714天天,强的松强的松/甲基甲的松龙甲基甲的松龙氢化可的松氢化可的松/地塞米松地塞米松布地奈德布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d)免疫调节剂免疫调节剂硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（A