第二十五单元周围血管疾病

1、第二十五单元周围血管疾病一、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）（一）病因和病理血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青壮年。1.病因（1）外来因素，主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。（2）内在因素，自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。2.病理本病的病理进展过程有如下特征：（1）通常起始于动脉，然后可累及静脉，一般由远端向近端进展。（2）病变呈节段性分布，两段之间的血管比较正常。（3）活动期为血管全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶

2、见巨细胞；管腔被血栓堵塞。（4）后期，炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成。动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。（5）虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。静脉受累时的病理变化与动脉大体相同。（二）临床表现和分期本病起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显和加重。主要临床表现：患肢怕冷，皮肤温度降低；皮肤色泽苍白，或发绀； 感觉异常；患肢疼痛，早期起因于血管壁炎症及邻近的末梢神经受到刺激，以后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛；长期慢性缺血导致组织营 养障碍改变；患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；患肢在发病前或发

3、病过程中出现反复发生的游走性浅静脉炎；患肢末端严重缺血，产生干性坏疽，脱落后形成 经久不愈的溃疡。临床上按肢体缺血程度，可分为3期：1、局部缺血期2、营养障碍期3、坏死期真题4血栓闭塞性脉管炎早期最主要的临床表现是CA患肢萎缩B足部及小腿酸痛C间歇性跛行D持续性静息痛E肢端青紫答案：C协和习题3血栓闭塞性脉管炎的特征是A没有间歇性跛行B游走性血栓性浅静脉炎C累及内脏D肢体皮肤正常E与酒精中毒有关答案；B协和习题6男性，35岁，稍长距离步行后感右小腿疼痛，肌肉抽搐而破行，稍休息后症状消失，平时感右足发凉，怕冷，有麻木感。右足背动脉搏动减弱。应考虑A血栓性浅静脉炎B深静脉血栓形成C血栓闭塞性脉管炎

4、(营养障碍期)D血栓闭塞性脉管炎(局部缺血期)E动脉粥样硬化症答案；D真题9.男，42岁，2年前出现左下肢行走10余分钟后胀痛。休息片刻缓解，再行走后疼痛又出现。无吸烟史，发病前半年左足部外伤已治愈，体格检查：左下肢皮色较苍白，左足背动脉未触及。最可能的诊断是A.动脉粥样硬化性闭塞症B.血栓闭塞性脉管炎C.雷诺病D.多发性大动脉炎E.结节性动脉周围炎答案：B试题点评：血栓闭塞性脉管炎临床表现包括患肢怕冷，皮肤温度降低；皮肤色泽苍白或发绀；感觉异常；患肢疼痛；长期慢性却血导致组织营养障碍改变；患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；患肢在发病前或发病过程中反复发生的游走性浅静脉炎，患肢末端严重缺血，产生干

5、性坏疽，脱落后形成经久不愈的溃疡。 （三）诊断根据临床表现诊断并不困难，但应与雷诺综合征、动脉粥样硬化、大动脉炎、糖尿病性坏疽进行鉴别。 作以下检查可明确血管闭塞部位性质和程度：1、肢体抬高试验：患肢平卧，下肢抬高45°，3分钟后观察足部皮肤皮色改变，然后下肢下垂再观察变化。阳性为血供不足。2、解张试验：作蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉，然后在下肢同一位置，对比阻滞前后的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度升高愈明显，动脉痉挛因素所占比重愈高。如果没有明显改变，说明病变动脉已处于严重狭窄或已完全闭塞。3、多普勒超声检查：了解病变部位和缺血严重程度。超声多普勒显像仪可显示动脉的形态、直径和流速等

6、。4、动脉造影：可以明确患肢动脉阻塞的部位，程度，范围及侧支循环建立情况。协和习题5判断血栓闭塞性脉管炎的闭塞部位的准确方法是A肢体位置试验B静脉注射20硫酸镁l0mlC仔细检查肢体各动脉搏动情况D行交感神经阻滞E行动脉造影答案；E（四）治疗处理原则应该着重于防止病程进展，改善和增进下肢血液循环。（1）一般疗法：严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂。患肢应进行锻炼，以利促使侧支循环建立。（2）药物治疗扩张血管及抑制血小板聚集的药物，常用有：前列腺素E1，受体阻滞剂和受体兴奋剂如妥拉苏林等，硫酸镁溶液；低分子右旋糖酐，能降低

7、血粘度，对抗血小板聚集，因而在防止血栓繁衍和改善微循环中，能起一定作用。抗生素：并发溃疡感染者，应选用广谱抗生素。中医中药：根据辨证论治的原则进行治疗。（3）高压氧疗法：在高压氧仓内，通过血氧量的提高，增加肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧状况。（4）手术疗法：增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。（五）手术方法腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧动脉狭窄或闭塞，处于第一、二期的病人。痉挛因素超过闭塞出素，可考虑施行交感神经节切除术。切除范围应包括同侧2、3、4腰交感神经节和神经链、可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果尚满意，但远期疗效并不理想。动脉重建术：手术方法有两种：1）旁

8、路转流术，适用于主干动脉闭塞、但在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。例如仅腘动脉阻塞，可作股-胫 动脉旁路转流术。2）血栓内膜剥脱术，适用于短段的动脉阻塞。利用内膜剥离器，或直视下切开动脉壁，将增厚的内膜连同血栓一并切除，然后缝合动脉壁切口。截肢（趾、指）术：组织坏死已有明确界限者。二、动脉瘤（一）概述动脉瘤是动脉壁的一段或某一局部因有病变或创伤而发生的扩张或膨出，并非真正的肿瘤。常见病因为创伤、动脉硬化或感染等，或为先天性。以胸、腹主动脉和下肢主动脉干动脉瘤较为常见。动脉瘤按病理分有真性、假性、夹层动脉瘤三类，假性动脉瘤多为创伤引起，血管壁部分由纤维组织构成的局部扩张。协和习题2假性

9、动脉瘤为A血管壁全层局部扩张B血管壁部分由纤维组织构成的局部扩张C动脉粥样硬化性动脉瘤D检查时有震颤并可听到连续性杂音E压迫动脉瘤出口部出现血压升高，脉压缩小及脉率缓的现象答案；B（二）诊断三类血管瘤均可表现为1.搏动性肿块：肿块随心搏膨胀，压迫动脉瘤近端血管肿块可缩小；2.压迫症状；3.远端肢体因缺血而疼痛、苍白、动脉搏动减弱；4.动脉瘤破裂大出血等症状。根据病史和上述典型表现即可确诊，x-ray、CT、超声检查及动脉造影可进一步明确诊断。协和习题7男性。30岁。右下肢近腘窝处被刀刺伤后出现搏动性肿块，逐渐增大伴右下肢麻木，查右下肢苍白，腘窝部搏动性肿块，大小约4cm×4cm，附近

10、有收缩期杂音，诊断为A腘动脉开放性损伤B腘动脉闭合性损伤C动静脉瘘D腘动脉假性动脉瘤E以上都不是答案；D（三）治疗手术是治疗动脉瘤的唯一方法。若动脉瘤迅速扩大、感染或压迫邻近重要器官，更应尽早手术。手术方法为切除血管瘤后重建血管恢复血流。三、下肢静脉疾病（一）下肢静脉解剖和生理下肢静脉系统由浅静脉、深静脉和交通静脉组成。1.浅静脉有大、小隐静脉两条主干。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，逐渐转至小腿背侧中线并穿入深筋膜，多数注入腘静脉，少数上行注入大隐静 脉。大隐静脉是人体最长的静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注入股总静脉。2.深

11、静脉小腿深静脉由胫前，胫后和腓静脉组成。胫后静脉与腓静脉汇合成一短段的胫腓干，后者与胫前静脉组成腘静脉，经腘窝进入内收肌管裂孔上行为股浅静脉。在小粗隆平面，股深静脉与股浅静脉汇合为股总静脉，于腹股沟韧带下缘移行为髂外静脉。3.交通静脉在大、小隐静脉间和股浅、深静脉间有交通静脉。小腿部以踝交通静脉最重要，与溃疡形成有密切关系。4.瓣膜在下肢浅、深和交通静脉内都有瓣膜存在，多为双瓣型，可阻止血液由近向远、由深向浅倒流。5.血流动力学下肢静脉血液能对抗重力向心回流，主要是下列因素的作用：（1）小腿肌泵功能，小腿肌收缩是静脉主要回流动力；（2）腹腔吸气期和心脏舒张期产生的负压；（3）静脉瓣膜单向关闭功

12、能，对抗血柱的重力作用，防止倒流。（二）单纯性下肢静脉曲张1.病因和病理单纯性下肢静脉曲张是一种常见病，多见于持久站立工作或体力劳动者。下肢浅静脉过于伸长、蜿蜒曲张主要是由于静脉壁软弱、瓣膜有缺陷和静脉内压力增高所致。长期腹压过高、瓣膜受过度的应力而松弛（尤其大隐静脉瓣）关闭不全，促使血液倒流，静脉淤血曲张，小腿尤为明显。小腿浅静脉曲张后皮肤营养不良而萎缩、瘙痒、色素沉着、湿疹和溃疡形成。【ZL】1引起单纯性下肢静脉曲张的主要原因是DA.妊娠子宫压迫 B.盆腔肿瘤压迫 C.长时间站立D.静脉壁薄弱和静脉内压持续升高 E.髂股静脉血栓形成【ZL】3下肢静脉曲张最容易发生皮肤溃疡的部位是DA足背B

13、小腿中13外侧C小腿中13内侧D小腿下13内侧E小腿下l3外侧协和习题4下肢静脉曲张的主要并发症是A深静脉血栓形成B深静脉瓣功能不全C小腿溃疡D小腿丹毒E足部溃疡答案；C2.诊断一般不困难，患肢发胀，沉重感，易乏力疲劳。小腿静脉隆起弯曲，甚或成团块，足踝轻度水肿，小腿下部、踝部皮肤萎缩、色素沉着，可有慢性溃疡。了解下肢浅静脉、交通静脉及深静脉的瓣膜功能以及回流是否通畅，尚需作以下检查：（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Terndelenburg 试验）：病人平卧，患肢抬高，使静脉血排空，在大腿根部扎止血带以压迫大隐静脉。然后让病人站立，即刻放松止血带，若大隐静脉自上向下迅速充盈，表示大隐 静脉瓣膜功能不全。若病人站立后不放松止血带，在30秒内出现静脉充盈，表示有交通静脉瓣膜关闭不全。同样原理，也可在腘窝上扎止血带，以检查小隐静脉瓣 膜的功能。（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）：用止血带阻断大腿根部浅静脉主干，嘱下蹬运动1015次，若曲张静脉排空，说明深静脉通畅（阴性）；若曲张静脉更形明显、张力增高，则说明深静脉不通畅（阳性）。（3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：抬高患肢，在大