肝硬化食管胃静脉曲张出血的防治(最新科内学习版)

1、肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治内 容 概述 基本概念 食管胃静脉曲张的自然史 食管胃静脉曲张出血的一级预防 控制活动性急性出血 食管胃静脉曲张出血的二级预防 问题概述：推荐意见的分类及分级 类别 说明 有证据支持或是大多数人认为该种治疗措施对病人有好处，有用或有效 依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对病人有益、有效或有用尚不能达成一致a 现有证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有效或有用 b 没有足够证据证明某种治疗有用或有效，或者专家意见认为尚不能肯定 证据或者大多数专家倾向于认为某种诊疗措施没有用、无效、甚至可能有害 证据强度分级 说明 A 多中心、随机的临床试验或荟萃分析B单

2、中心的临床验证或者非随机的研究结果C仅来自专家的意见，病例分析或者是诊疗常规基本概念：食管胃静脉曲张出血的治疗目的 控制急性EVB 预防食管胃静脉曲张出血，分为:一级预防主要针对首次出血二级预防主要针对再出血 改善肝脏贮备功能 基本概念：食管胃静脉曲张出血的诊断 内镜（EGD）检查（出血48小时内）是唯一可靠的诊断方法（IIa，C） 当发现下列表现之一时，静脉曲张出血的诊断即可成立 内镜下可见静脉曲张活动性出血(渗血、喷血) 曲张静脉上有“血栓头” 或者上消化道出血患者有静脉曲张而没有其他潜在的出血部位（IIa，C）间断呕血或间断呕血或/和便血，和便血，收缩压降低收缩压降低20mmHg以上或以

3、上或HR增加增加20次次/分，继续输血才能维持分，继续输血才能维持Hb稳定稳定基本概念：食管胃静脉曲张出血未控制基本概念：食管胃静脉曲张出血未控制 16h内输血内输血4单位以上，单位以上，生命体征不稳定生命体征不稳定(收缩压收缩压70mmHg,HR100次次/分或分或HR增加增加20次次/分分 2 3药物或内镜治疗后新鲜呕血，药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，在没有输血的情况下，Hb下降下降3g/dl以上以上72h内出现以下表现之一者，为继续出血基本概念：食管胃静脉曲张再出血基本概念：食管胃静脉曲张再出血 出血控制后再次有活动性出血 呕血或/和便血 收缩压降低20mmHg以上或心率

4、增加20次/分 在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上 早期再出血 出血控制后72h6周内出现活动性出血 迟发性再出血 6周后出现活动性出血基本概念：食管静脉曲张分级（型）基本概念：食管静脉曲张分级（型）-中国中国 我国按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级(IIa,C) G1G2G3食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状 轻度中度重度 静脉曲张记录方法：L D Rf食管胃静脉曲张的自然史食管胃静脉曲张的自然史肝

5、脏贮备功能及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定EVB的重要因素 HVPG HVPG的正常值为3-5mmHg 如果HVPG10mmHg，肝硬化患者不发生静脉曲张 如果HVPG20mmHg者（出血24小时之内测量）急诊分流手术（Child A级患者）有可能挽救生命 Child B级者应多考虑实施急诊断流手术 Child C级者手术应极为慎重（死亡率50%）控制活动性急性出血：外科手术控制活动性急性出血：外科手术 外科分流手术的优劣势 降低再出血率非常有效 增加肝性脑病的风险 与内镜及药物治疗相比生存率并未改善 肝移植是可考虑的理想选择食管胃静脉曲张出血的二级预防食管胃静脉曲张出血的二级预防药物预防

6、非选择性受体阻滞剂。对于肝硬化Child A/B级患者，如果对普萘洛尔的反应性差或基础心率低，可联合应用血管扩张药，但仍需要更多临床循证医学依据。对于Child C级患者，普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害，其他禁忌证同前。 其它药物：近期报道长效奥曲肽（善龙其它药物：近期报道长效奥曲肽（善龙）可有效降低）可有效降低HVPG,可试用于二级预防可试用于二级预防对于未接受一级预防的患者 建议使用非选择性受体阻滞剂或EVL和EIS,或者药物与内镜联合应用（I,A）对于已接受非选择性受体阻滞剂进行一级预防的患者 二级预防建议加用EVL和EIS（I,A）食管胃静脉曲张出血的二级预防食管胃

7、静脉曲张出血的二级预防 内镜治疗 对于急诊采用内镜治疗的EVB患者，应连续治疗至食管静脉曲张消除或基本消除，可加用非选择性-受体阻滞剂提高疗效。对于EVB时采用药物和双囊三腔管压迫止血的患者，有条件单位可在一周左右内采用内镜治疗措施或转往有条件的医院进行。食管静脉曲张出血注射硬化剂二级预防食管静脉曲张出血注射硬化剂二级预防食管静脉曲张二级食管静脉曲张二级预防治疗前预防治疗前食管治疗后食管治疗后2个月个月食管静脉曲张二级食管静脉曲张二级预防治疗前预防治疗前食管治疗后食管治疗后2个月个月胃底静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张二级胃底静脉曲张二级预防注射组织胶预防注射组织胶胃底胃底2个月后排胶个月后排

8、胶胃底静脉曲张注射组织胶二级预防胃底静脉曲张注射组织胶二级预防胃底静脉曲张注射组织胶二级预防胃底静脉曲张注射组织胶二级预防胃底静脉曲张二级胃底静脉曲张二级预防注射组织胶预防注射组织胶胃底静脉曲张二级胃底静脉曲张二级预防注射组织胶预防注射组织胶胃底静脉曲张注射组织胶二级预防胃底静脉曲张注射组织胶二级预防胃底静脉曲张二级胃底静脉曲张二级预防注射组织胶预防注射组织胶治疗后治疗后2个月排胶个月排胶曲张静脉的随访及跟踪治疗曲张静脉的随访及跟踪治疗 内镜随访时间与方法： 1）经首次治疗，曲张静脉尚未完全消失或溃疡未完全愈合的患者，一般安排在1-3个月内镜下随访，确定其是否达到根除或基本消失； 2）达到根除

9、的患者应该在6-12个月进行内镜跟踪检查，而后根据曲张静脉具体情况进行治疗 3）基本消失的患者需要继续治疗直到根除； 4）经过内镜治疗的患者，应终身随访，治疗食管胃静脉曲张出血的二级预防食管胃静脉曲张出血的二级预防介入治疗 TIPS可用于内镜及药物治疗失败者或是作为肝移植前的过渡。 PTVE是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据。 BORTO是一种比较有效的介入技术，其优点是对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小等，以日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道。食管胃静脉曲张出血的二级预防食管胃静脉曲张出血的二级预防 外科手术指征 反复出血，内科治疗无效，Chil

10、d A级，全身情况能耐受手术 当患者肝功能属Child A/B级且伴有显著（中/重度）曲张静脉时，为预防可能发生的再出血，可实施门奇静脉断流手术（包括脾切除术） 肝脏移植 从理论上讲，肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法，目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应症及管理方面的法规，应参照执行 总结：肝硬化门脉高压症治疗药物的选择总结：肝硬化门脉高压症治疗药物的选择 推荐药物及方法 急性出血一线药物：生长抑素或其类似物血管加压素/垂体后叶素硝酸甘油/酚妥拉明预防初次出血一线药物：心得安心得安+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶预防再次出血一线药物：心得安心得安+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶

11、、血管紧张素受体拮抗剂值得研究总结：肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治流程图总结：肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治流程图慢性肝病 肝硬化食管胃静脉曲张出血内镜检查1. .补充血容量，抢救补充血容量，抢救2.药物治疗无或轻度静脉曲张中、重度静脉曲张或出血风险较大的轻度静脉曲张三腔二囊管压迫止血EVLEIS继续药物治疗，剂继续药物治疗，剂量加倍或联合用药量加倍或联合用药每2-3年胃镜检查一次非受体阻滞剂非受体阻滞剂禁忌症内镜套扎出血控制失败预防出血：药物、内镜、介入或手术考虑TIPS或外科手术肝移植效果不佳可加用硝酸酯类药物或内镜套扎(EVL)一级预防出血治疗二级预防问题问题 入院时如何交代病情？ 第一次出血死亡率？第二次出血死亡率？ 出血后24小时内再出血风险？1年内再出血风险？ 急诊内镜检查与治疗时机？ 内镜检