危重症患者胰岛素强化治疗应激性高血糖的临床疗效分析

1、危重症患者胰岛素强化治疗应激性高血糖的临床疗效分析贺安勇谢俊琴深圳市龙华新区人民医院广东 深圳 518109【摘要】 目的 探讨胰岛素强化治疗和改良胰岛素强化治疗对危重症患者 应激性高血糖的治疗效果,探讨适合的应激性高血糖治疗方法方法选择2 0 1 4年1月至2 0 1 5年6月我院icu收治的合并应激性高血糖的神经科危重症 患者9 0例，随机将患者分为常规组、改良强化组和强化组三组常规组采用常规 治疗，目标血糖8 . 11 1. ommol/l;改良强化组采用改良强化胰岛素治疗， 目标血糖6 . 2-8. 0 mmol/l;强化组采用胰岛素强化治疗，目标血糖41一 6. lmmol/l.观察

2、三组患者牛命体质、icu停留时间、心电监护时间、院内感 染发牛率、死亡率、低血糖发牛率等.结果 强化组和改良组icu停留时间、心 电监护时间均低于常规组，差异有统计学意义(pv 00 5 ),改良组和强化组差异 无统计学意义(p>00 5)；改良组和强化组院内感染发生率和死亡率均低于对 照组，差异有统计学意义(pv 00 5),改良组和强化组差异无统计学意义;低血糖 发生率常规组和改良组均低于强化组，差异有统计学意义(pv 00 5 ),常规组和 改良组差异无统计学意义结论对合并应激性高血糖的危重症，对血糖进行控制 可改善患者预后，改良胰岛素强化治疗患者获益更大.【关键词】 应激性高血糖

3、; 胰岛素；强化治疗；疗效【中图分类号】r587【文献标识码】b【文章编号】1 008 631 5 ( 2 0 1 5 ) 1 0 - 0 1 6 3 - 0 1应激性高血糖是icu危重症常见的临床表现，是影响各类重症病人预后的独 立危险因素应激性高血糖发牛的主要原因是在应激状态下，糖皮质激素、胰升血 糖素、儿茶酚胺等分泌量增多，胰岛素的分泌相当减少，加速肝糖原和肌糖原的分 解.血糖升高可导致患者免疫功能的低下，易感性增加，临床上常认为血糖升高是 危重症患者代谢紊乱的标志1 研究2 显示,高血糖与危重症患者死亡率增高、 住院时间延长、感染率增加等有着密切的关系因此临床上非常重视对危重症患 者高

4、血糖的控制，但对血糖控制的水平还存在争议，传统观点认为将危重症患者将 血糖控制9 . 9 9 1 1 . 1 mmol/l可增加脑组织能量供应，对机体有利，也有许 多研究3-4显示采用胰岛素强化治疗将血糖控制在4061 mmol/l患 者能取得更好的预后胰岛素强化治疗会增加患者低血糖的发病率，有学者5 因 此提岀改良膜岛素强化治疗的方案，即将患者血糖水平控制在67-78 mmol/l.本研究通过对三种方案进行研究'探讨应激性高血糖最佳的血糖控制水 平,0的是为临床提供有益的参考，现报告如下1资料与方法11 一般资料选择2 0 1 4年1月至2 0 15年6月我院icu收治的 合并应激性

5、高血糖的神经科危重症患者9 0例进行研究,其中男6 1例，女2 9例, 缺血性脑卒中5 1例，出血性脑卒中2 8例,cns感染1 1例，年龄4 87 9岁， 平均年龄(6 32 7 ± 1 10 5)岁随机将患者分为常规组、改良强化组和强化组三组常规组采用常规 治疗，目标血糖81 1 10 mmol/l;改良强化组采用改良强化胰岛素治疗， 目标血糖62-80 mmol/l;强化组采用胰岛素强化治疗，目标血糖41 6. 1 mmol/l.三组患者性别、年龄、疾病、伴随疾病、基础血糖、apache ii评 分等基线资料对比差异均无统计学意义(p> 00 5),具有可比性

6、.12 纳 入和排除标准纳入标准:发病2 4h入院;血糖&ge; 1 11 mmol/l;apache ii &洋；1 0分;患者直系家属对研究知情愿意配合研究，并签署知情同意书. 排除标准:患者既往患有糖尿病;患者长期服用免疫抑制剂或免疫调节药物; 住院吋间<7d13 研究方法两组患者常规对原发病进行治疗常规组在患 者随机血糖&ge; 1 11 mmol/l时,持续静脉泵入胰岛素，目标血糖维持在8 .1 1 10之间;改良强化组在血糖&洋;8 . 1 mmol/l时持续静脉泵入膜岛素， 目标血糖控制在6 . 2 8 . 0 mmol/l;强化组在血糖&a

7、mp;ge; 6 . 1 mmol/l吋持续 静脉泵入胰岛素，目标血糖控制在4161 mmol/l.每2 4 h用末梢血糖 仪测定血糖，根据血糖调整胰岛素的用量.14 观察指标观察三组患者生命体 征、icu停留吋间、心电监护时间、院内感染发生率、死亡率、低血糖发生率等. 低血糖定义为血糖&le; 3 mmol/l,无论是否有症状.15 统计学处理本研究所 有数据均采用spss 2 0.0进行统计学处理，计量资料记录为均数&plusmn;标准 差，采用t检验，计数资料采用率或百分比表示,采用卡方检验，均以p< 00 5为 差异有统计学意义.2 结果强化组和改良组icu停留时

8、间、心电监护吋间均低 于常规组，差异有统计学意义(p< 00 5 ),改良组和强化组差异无统计学意义(p >00 5);改良组和强化组院内感染发生率和死亡率均低于对照组，差异有统计 学意义(p<00 5),改良组和强化组差异无统计学意义;低血糖发生率常规组和 改良组均低于强化组，差异有统计学意义(p< 00 5 ),常规组和改良组差异无统 计学意义结果见表1 表1 三组观察指标比较注？和常规组比,p< 00 5;#,和改良组比,p<00 5. 3 讨论高血糖 对危重患者的有不良影响也成为临床共识，但对危重患者最佳血糖控制水平仍有 不小争议胰岛素强化治疗要求将

9、患者的血糖控制在4 . 1 6 . 1 mmol/l,研究 6 显示，胰岛素强化治疗可降低icu危重症患者的死亡率，减少高血糖所致的并 发症，可促进危重患者的恢复,对改善疾病预后有利但一个多中心的综合危重症 患者研究7 显示，对6 10 4例患者进行0标为5 . 1 6 . 0 mmol/l的强化 胰岛素治疗与目标为&le;l 0. 0为目标的胰岛素常规治疗相比，强化治疗组的 死亡率和重度低血糖发生率都明显增加长期低血糖也会对危重症患者造成严重的损伤，甚至会危及患者的生命,vriesendo等8 对4 9 4 6名危重症患者进行研究,发现发生至少1次低血糖的患者住院死亡率较无低血 糖患

10、者高1倍以上，显示低血糖与预后不良独立相关因此夷岛素强化治疗在临 床上推广遇到阻力,2 0 0 4年加拿大对五所医学院附属icu的3 0 0多名医护 人员调查9 显示，虽然了解胰岛素强化治疗的临床价值，但并没有严格实施胰岛 素强化治疗，原因与低血糖发生率增多和护理工作量增加等多种因素有关2 0 13年美国糖尿病协会基于对过往研究的分析，亦建议对危重症患者的血糖控制不宜低于6 . 1 mmol/l的水平1 0 .本研究通过对9 0例合并应 激性高血糖的危重症患者的研究发现,和常规组相比，强化组和改良组的icu停留 时间、心电监护时间、院内感染发病率和死亡率均下降，说明将血糖控制在较低 水平可明显

11、提高应激性高血糖危重症患者的生存率，改善患者的预后但我们的研 究同吋也显示，强化治疗组低血糖发生率高于对照组,结果支持美国糖尿病协会的 建议.综上所述，对合并应激性高血糖的危重症,对血糖进行控制可改善患者预后， 改良胰岛素强化治疗和强化胰岛素治疗二者对患者预后的改善效果无明显差别， 但可降低低血糖的发生率,采用改良胰岛素强化治疗患者获益更大.参考文献1 dungankm,braithwaitess?preiserjc. stresshyperglycaemiaj. lang cet. 2 0 0 9; 373(9677): 1 798-807 2badawio,waitemdzfuhrma n

12、saetal. associati on betwee ninten sivecare unit acquireddysglycemiaandin hospitalmortality criticalcare medicine. 2 0 12； 40(12)： 3180-3188 3moweryntdortchmjossettlaetal. reviewofalargeclinicalseg ries:insuli n resista ncedespitetightglucosecon trolisassociated withmortalityincriticallyillsurgicalp

13、atientsj. jlntensive care med2 0 0 9,2 4 (4): 242-25 1 .4krin sleyjs effect of a ninten siveglucosema nageme ntprotocol on themortalityofcriticall yilladultpatientsj mayoclinproe, 2 004,79:992 100.5 hsucw,sunsf,linsl疋tai. moderateglucosecontrolresultsinlessnegativenitrogenbalan cesi nmedicali nten s

14、ivecare un itpatie nts:ara ngdomized,controlledstudyj. critcare 20 12；16(2)：r56.6 vandenbergheg,woutersp,weekersf,etal. intensiveinsulintheragpyincriticallyillpatientsj. nengijmed, 20 0 1,345:1 359 1 367 .7 finfers,chittockdr,sus£etal. intensiveversusconventionalglu gcosecontrolincriticallyillp

15、atientsj. n engijmed, 2 0 0 9,3 6 0 ( 1 3 ): 1283 - 1 2 9 7 .8vriesendorptm,devreisjh,vansantens,etal evalutionofshorttermconsequencesofhy poglycemiai naninten sivecare un itj. critcare med, 2 006,34:2714 12 7 18.9 wintergerstka,buckinghamb,gandrudl,etal. associationofhypogglycemia,hyperglycemia,a nd glucosevariab