修改的小细胞肺癌的治疗新进展

1、 赵家美赵家美 简红简红 王慧敏王慧敏 廖美廖美琳琳 上海市胸科医院上海市胸科医院中国发病率略低于北美（中国发病率略低于北美（9.5-18%; 20-25%）发病和吸烟量、职业接触史有关发病和吸烟量、职业接触史有关恶性程度高、预后恶劣、病程发展迅速恶性程度高、预后恶劣、病程发展迅速典型全身性疾病典型全身性疾病全身性治疗全身性治疗myc基因家族为其主要分子生物学表现基因家族为其主要分子生物学表现非内分泌性内分泌肿瘤非内分泌性内分泌肿瘤各国家报道不一各国家报道不一l美国癌症研究院美国癌症研究院 18% 18%l欧洲欧洲 20-25% 20-25%l我国港台地区我国港台地区 14% 14%l大陆地区

2、大陆地区 10-15% 10-15%sclc：生长迅速，转移快， 恶性度高，易早期转移 平均自然生存期仅3-6月 预后差60年代前： 手术60年代： 不可手术，化疗70年代： 化疗+辅助放疗，手术仍持否定 手术+化疗（后期） 化疗rr：40-50%80年代： 化疗+手术+化疗 建立多学科治疗模式 化疗rr：60-90%1.恶性度最高，治疗需“强”2.发展最快，倍增时间（td）短75.9天 90%sclc诊断时已有胸内器官、组织侵犯、淋巴道、远道转移， 局限期：3040%，广泛期；60-70% 治疗要争速度，抢跑道，打主动仗， 步步紧跟 百分比（%） 骨19-38 肝17-34 骨髓17-25

3、脑0-14 远道淋巴结7-25 软组织3-113. 临床分期重要：临床分期重要：指导治疗，判断预后 1973 vasog（退伍军人外科管理小组） ld：同侧肺、肺门 、纵隔、锁骨上淋巴结，同 侧胸水、对侧纵隔淋巴结 ed：超出上述范围，心包积液、双侧胸腔积液 1989 iaslc（国际肺癌协会） ld：同上+对侧锁骨上淋巴结 ed：超出上述范围 i 、ii、iii期同nsclc iiia 有胸水，但未找到癌细胞 iiib 心包积液、心包侵犯 iva t、n+m1-2 ivb t、n+m3 m1 一个转移 m2 腹腔外转移 m3 多脏器转移 1997mountain tnm 同nsclc i期

4、： a t1n0m0 b t2n0m0 ii期； a t1n1m0 b t2n1m0， t3n0m0iii期： a t3n1m0， t1-3n2m0 b 任何tn3m0， t4任何nm0iv期； 任何t、任何n、m1 l完整的病史和体格检查l胸部x-线片和胸部ctl气管镜检查l腹部b超或腹部ctl全身骨同位素扫描l脑ctl单侧或双侧骨髓穿刺l肿瘤标志物：nse、cea、ldh、akp等 4. 化疗敏感化疗敏感 rr：60-90% cr：30-40%，局限期可能治愈 化疗剂量：足、强 不足量： 耐药细胞株形成，复发5. 典型的全身性疾病典型的全身性疾病 全身治疗为主，化疗是sclc治疗的基石，

5、适用于各期sclc6. 多学科治疗在多学科治疗在sclc中的发展已成为肺癌治疗中的发展已成为肺癌治疗的一种模式的一种模式sclc常见的分子和基因异常基因 基因 突变 频率 myc dna扩增、过度表达 10-14% c- myc n- myc l- myc 3p(fhit) 缺失 90% rb 缺失、磷酸化 90% p53 缺失、点突变、过度表达 80%k-ras、her-b2/neu、bcl-2癌基因与小细胞肺癌无关 c-myc：放疗抵抗性，复合型，生长快 myc n-myc: 化疗不敏感，浸润性强 l-myc: 有无转移，术后预后有关 p53 恶性程度、病期、发展 神经内分泌肿瘤，起源于k

6、ulchitsky细胞合成、贮存、分泌神经胺类、神经肽类 5-ht、acth、降钙素、抗利尿激素、 催乳素、蟾皮肽等 监测病情发展cushings 生存期短化疗能改善旁癌综合征，但对神经系统综合征无效9. sclc的亚型和治疗预后有关的亚型和治疗预后有关 纯型 化疗效果好 复合型（混有大细胞、鳞、腺型） 化疗疗效差10. 异质性存在异质性存在 复发纯sclc 35%转型，成为nsclc 或混有nsclc的肿瘤 耐药性，化疗方案也相应改变l宿主因素宿主因素 一般状况 kps（能自由活动预后好） 性别（女性预后好）l肿瘤因素肿瘤因素 期别（局限期好于广泛期） 局限期：无纵隔或锁骨上淋巴结转移和无胸

7、水预后好 广泛期：转移器官少、无肝或脑转移预后好l肿瘤标志物肿瘤标志物 乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶增高预后差l分子生物学因素分子生物学因素 myc、p53 是各期sclc必要的治疗手段，与nsclc相比，化疗起主导作用（一）（一）sclc目前化疗特点目前化疗特点1. 2-3个药物联合化疗已广泛应用2. 化疗药物同时应用优于序贯应用3. 剂量要足4. 短间歇、序贯性强5. 强化剂量优于标准剂量6. 周期性交替方案优于单一方案7. 综合其他疗法 适用于各期sclc1. 术前化疗 ii期、部分iiia期 缩小病变范围、降期提高手术全部切除率 控制微转移 推迟复发和转移 癌细胞活力 减少术后播散 表1、

8、iiia期sclc化疗结合手术的5年生存率年份 作者 病例数 期(%) 期(%) iiia期(%) 全部(%)1982 shields 132 23-26 9-31 3.61987 liao 80 91.7 53.4 27 36.31991 shepherd 119 51 20 19 392. 术后、放疗后 + 化疗 包括i期，消灭残存的癌组织， 提高长期生存率3. iii期、iv期4. 治疗后复发或转移1. sclc常用化疗药物药名 缓解率(%) 剂量和用法 主要不良反应ifo 50 1.2g/m2 (v)gtt, d1-5 膀胱出血 mesna 400mg(v) tid 5 骨髓抑制vum

9、on 50 100mg(v)gtt, d1-4 骨髓抑制cbp 40 350-400mg/m2 (v)gtt, d1 骨髓抑制明显vp16 50-60 120mg /m2 (v)gtt, d1-5 脱发 100mg qd1421, po 骨髓抑制vcr 35 1mg /m2 (v)，d1,d8 神经毒性，便秘 药名 缓解率 剂量和用法 主要不良反应vds 30 2.5-3mg/m2 (v)gtt 骨髓抑制 d1, d8 神经毒性nvb 30-45 25-30mg (v)gtt 骨髓抑制明显 d1, d8, 神经毒性mtx 35 25-30mg/m2 (v) d1, d4 黏膜炎,骨髓抑制 或(

10、m), d8, d11 胃肠道反应 adm 30 50mg/m2 (v)gtt, d1 心脏毒性，脱发ddp 15 90-100 mg/m2 (v)gtt 恶心、呕吐 d1或分2天, 水化，利尿 听觉和肾损害 2. sclc有效的新化疗药物 sclc新药的筛选要求：单药rr30%（1）喜树碱及其衍生物 拓朴异构酶i抑制剂 cpt-11：100-125mg/m2/周3次 后期腹泻 rr：初治 4757%，复治 1541% topotecan：1.5-2mg/ m2/天5天 rr：初治 3339%，复治 1238%（2）紫杉醇类： 抗有丝分裂药 泰素（taxol）： 135-250mg/m2 泰素

11、帝（taxotere）：75-100mg/m2 过敏反应（3）健择，gem 抗代谢药物，结构类似ara-c gem：1000-1250mg/m2/周2-3次 d1,d8,d15 毒性低，尤其血液毒性 药名 rr 毒副反应 剂量及用法 初治 复治泰素 34-68 - 过敏、心脏、神经系 135-250mg/m2,d1泰素帝 28 18-28 过敏、心脏、神经系 75-100mg/m2 ,d1健择 26-30 27 血像毒性反应低 1000-1250mg/m2 /周3次cpt-11 47-57 15-41 中性白细胞降低、后期腹泻 100-125mg/m2/周3次topotecan 33-39 1

12、2-38 白细胞、血小板、红细胞降低 1.5-2mg/ m2/天5天诺维本 27 13-27 神经炎、中性白细胞降低、静脉炎 25-30mg/m2/周2次（四）sclc有效化疗联合方案 联合用药倾向于和铂类同用 表3. sclc有效化疗联合方案 联合方案 缓解率（%） 备注cao ctx 1g/m2, d1 adm 40-50mg /m2, d1 60-70 不良反应少 vcr 1mg /m2, d1iao ifo 1.2 g/m2, d1-5 adm 40-50mg /m2, d1 78 mesna与ifo合用 vcr 1mg /m2, d1联合方案 缓解率（%） 备注ivp ifo 1.2

13、 g/m2, d1-5 vds 2.5-3mg /m2, d1,d8 70-80 对混合型sclc有益， ddp 80-100 mg/m2 ,d1 骨髓抑制 或cbp 350mg/m2 ,d1iac ifo 1.2 g/m2, d1-5 adm 40-50mg /m2, d1 70 cbp 350mg/m2 ,d1vp16（口服） vp16 100mg qd21, po 63.7 适用于复治、老年， 门诊也可应用联合方案 缓解率（%） 备注ice ifo 1.2 g/m2, d1-5 cbp 350mg/m2 ,d1 60-75 或ddp 80-100 mg/m2 ,d1 vp16 100mg

14、/m2, d1-5 ce cbp 350mg/m2 ,d1 70 vp16 100mg/m2, d1-5ep vp16 100mg/m2, d1-5 67 ddp 80-100 mg/m2 ,d1联合方案 缓解率（%） 备注tp taxol 135-175mg /m2 ,d1 注意预防taxol ddp 80-100 mg/m2 ,d1 67-100 过敏反应 或cbp 350mg/m2 ,d1 tep taxol 135-175mg/m2 ,d1 vp16 100mg/m2, d1-5 93 cbp 350mg/m2 ,d1 nip nvb 25mg/m2 ,d1,d8 ifo 1.2 g/

15、m2, d1-4 70-80 ddp 80-100 mg/m2 ,d1联合方案 缓解率（%） 备注cmc+ vp16 ccnu 70mg/m2 , d1 mtx 25mg /m2 , d2 70 ctx 1g/m2, d2 vp16 100mg/m2, d1 化疗疗效：2倍剂量10倍杀伤力药物剂量 毒副作用；尤其是严重的骨髓抑制 g-csf： 提高1.5-2.5倍常规剂量 pbpcs： 提高 3-6 倍常规剂量 l对化疗敏感（sclc）l年龄18-65岁lkps90分l无重要器官的功能性或器质性病变 骨髓功能更为重要l无其他化疗反指征，包括急性感染和未控制的慢性化脓性疾病l常规化疗1-2周期达

16、到rr至少mr者l脑、骨髓转移者除外l常规化疗动员后，g-csf 300g /天5-6天 (5g / kg)lpbmnc% 2 108/ kg / mllpbwbc 10109/ llcd34+ 细胞2 106/ kg / ml上海市胸科医院1997-1999 19例sclc pbpcs +hdct 方案： ctx 3g/m2 或 ifo 10g/m2 vp16 750mg/m2 ddp 60mg/m2 cbp 400mg/m2 表4. sclc的hdct与cdct疗效比较方案 例数 cr pr rr mst 例 % 例 % 例 % （月）hdct 19 5 26.3 14 73.3 19 1

17、00 22 cdct 20 2 10.0 15 75.0 17 85 8.5pbpcs+hdct：rr ，长期生存率？ 1例hcrhdct手术 1例t1n0m0，残留极少量癌细胞 3例 1例t2n1m0 1例t2n0m0 cdct手术 1例t1n1m0 r（+） 3例 1例t3n1m0 r（+） 化疗s期作用点不同 放疗g2、m、g1期化+放： 互补作用，补充杀灭对化疗抵抗的癌细 胞，减少耐药细胞sclc放疗的新观念lsclc对放疗敏感，但放射总剂量等于nsclcl局限期sclc应及时放疗l放疗排在化疗之后l一般不用放疗增敏剂l局部加用放疗，可提高局限期sclc的缓解率、生存率 文献报道；单用

18、化疗局控率40-50%，+放疗局控率70-80%l期sclc以化+放+化为目前典型的治疗l主要问题；如何综合放疗+化疗，以求较佳疗效1991年第六届世界肺癌会议：综合13个随机分组（化+放组与单化组）的研究结果（2000例局限期sclc）rr，局部复发率，生存率 化+放 5年生存率 15% 肯定胸部放疗地位 结果 化疗+放疗组 单纯化疗组完全缓解率 6381% 3050%部分缓解率 3035% 1131%mst（月） 1222 10122年生存率 2840% 1424%局部复发率 2836% 6482%放化疗时序：序贯、交替、同步komaki（美国） 生存率（%） 1年 2年 3年 4年交替

19、79 39 30 27 同步 93 70 51 46p值 0.01coy：22单位，332例 mst 2年生存率 4年生存率 脑m 早放组 21.2(月) 40% 25% 18% （化疗d1） 后放组 16.0 (月) 33% 15% 28%（第3疗程d1） p值 0.008 20gy 放射性肺损伤 肿瘤照射量： 更好杀灭癌细胞目前 正常组织损伤：保护肿瘤周围的正常肺组织 非常规分割放疗： 超分割、加速超分割、 连续加速超分割、 同步加量加速超分割、 分段加速超分割 三维适形放射治疗 使放射体积与肿瘤体积完全相符 目的：进一步提高肿瘤放射剂量 超分割放疗； 采用每次照射剂量低于常规分割剂量，但

20、分割次数增加（bid或tid），总治疗时间不变、总剂量增加基础上的照射方法 目的：减少肺损伤，有增敏作用基本原理；1、每次照射剂量，组织耐受性（肺、肾、 脊髓）2、每次照射剂量，氧增强比值 ，乏氧 细胞敏感性3、照射次数，肿瘤细胞自我增敏超分割放疗：1.2 gy bid 5天/周 6周=72gy (1.11.5 gy) (68周) 常规： 2 gy qd 5天/周 6周=60gym.d.anderson肿瘤中心：超分割放疗+4-6周期化疗，2年生存率36% 目前关于非常规分割放疗的利弊 仍在讨论中 疗效似有提高 但仍需大规模、多中心、长期随访的随机对照试验研究脑转移发生率：25-37% 80%

21、（存活2年） 脑转移 未pci：228例 22%bunn 583例 pci：355例 8%arriagada 294例，放化疗后达cr者 脑转移 5年生存率未pci 67% 22% pci 40% 29% p值 0.0519801993：国外五组脑pci研究结果 脑转移，生存率未提高目前倾向： 原发灶获cr，治疗结束无病期， 再行脑pci 肺部病变未控制无意义（一）一）sclc手术治疗的历史手术治疗的历史 1. 60年代前：手术治疗为主年代前：手术治疗为主 m.d.anderson：368例例 5年生存率：年生存率：0.2% 2. 60-70年代：否定了手术年代：否定了手术 msk 回顾报道回

22、顾报道 1931-1971病例病例 仅仅7%可切除肿瘤可切除肿瘤 仅仅2例生存超过例生存超过5年年 146例可手术切除但未切除者与例可手术切除但未切除者与41例手例手 术切除比较，生存期无差异术切除比较，生存期无差异组别组别例数例数中位生存期中位生存期(月月)生存率生存率(%)1年2年5年手术手术放疗放疗71736.510+214122104+生存期有显著差异(p=0.04)1-210-407-1110-20联合化疗联合化疗+放放疗疗1-35-157-1110-14联合化疗联合化疗46单药化疗单药化疗1010放疗放疗4-55-6手术手术1.53支持支持广泛期广泛期局限期局限期广泛期广泛期局限期

23、局限期2-3ys suvival %mst(mo)治治 疗疗 3. 70-80年代年代 liao 回顾报道回顾报道 143例（例（1957-1976）治疗方法治疗方法病例数病例数 期别期别4-yrs5-yrs手术手术33i12%ii3.3%手术手术+化疗化疗110i40.6%38.7%ii16%8.7%iii4.7%治疗方法治疗方法例数例数mst(mo)5-yrs手术手术+nh22810.017.8手术手术275.314.8手术手术+ctx267.311.5手术手术205.810.0手术手术+ctx67.716.7手术手术+ctx+mtx917.822手术手术38.80手术手术+ccnu+hd

24、u1180.8手术手术 1838.8p均无意义期别与生存率 5-yrs( %) t1n0m0 59.5 p0.05乙：手术+化疗36958.5丙：单手术20213.2p14/28（50%）43.3%51.5%vasog15/1134(4%) 36.4%周围孤立结节手术效果好于中央型，其中周围孤立结节手术效果好于中央型，其中i期更好期更好,但但此类型少此类型少tnm i期期 可行根治性切除可行根治性切除 再化疗再化疗tnm ii期期 先化疗再手术先化疗再手术 *先手术再化疗先手术再化疗iiia期期 化疗达化疗达cr、pr，再手术再手术l80年代 bcgl80末-90年代 ifnl90年代 ifn

25、 il-ii 树突状细胞l21世纪 生物治疗为研究重点主动免疫疗法 非特异性 bcg ifn il2 特异性 肿瘤抗原被动免疫疗法 抗体 单克隆 、多克隆抗体 细胞 til lak 间接疗法 抑制生长因子或血管生长因子l与化放疗同时用l化放疗后维持治疗 ifn 300-600iu biw-tiw i.h 4-6月 il2 50-200iu biw-tiw i.h rr st 1979cohen 随机随机 胸腺素胸腺素v 60mg/m2 1989mattson 随机随机 ifn 延长延长cr时间时间1993clamon hd-il2 21%1995zaragonlitis 随机随机 a aifn+ +ct cr 2000 ruotslainen 随机随机 a aifn 300-600u p:ns 1980 stog 随机随机 bcg 化放疗化放疗 同时同时 1988 scher 随机随机 胸腺素胸腺素v 化放疗化放疗 同时同时 1999 halme 随机随机 a aifn 化放疗化放疗 同时同时 1999 ruotslainen 随机随机 a aifn 化放疗后维化放疗后维 持治疗持治疗 特点特点 l老年占一定比例老年占一定比例l年龄年龄63 危险性增加危险性增加3倍倍l器官功能差，耐受力低器