人身意外伤害保险

1、人身意外伤害保险人身意外伤害保险李瑞宁人身意外伤害保险的历史人身意外伤害保险的历史起源于起源于15世纪世纪真正形成并获得发展：真正形成并获得发展：19世纪世纪40年代后年代后1848年英国，旅行意外伤害保险年英国，旅行意外伤害保险1915年，保障范围年，保障范围经营公司：国外、国内经营公司：国外、国内人身意外伤害保险的定义人身意外伤害保险的定义 简称意外伤害保险或意外险，是人身保险中的一简称意外伤害保险或意外险，是人身保险中的一种，指在保险合同有效期内，被保险人由于种，指在保险合同有效期内，被保险人由于外来外来的、突发的、非本意的、非疾病的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件（即的客观事件（即

2、意外事故）造成身体的伤害，并以此为直接原因意外事故）造成身体的伤害，并以此为直接原因致使被保险人死亡或残疾时，由保险人按合同规致使被保险人死亡或残疾时，由保险人按合同规定向被保险人或受益人给付死亡保险金、残疾保定向被保险人或受益人给付死亡保险金、残疾保险金或医疗保险金的一种保险。险金或医疗保险金的一种保险。意外伤害的含义意外伤害的含义意外伤害意外伤害：在被保险人没有预见到或与意愿相违：在被保险人没有预见到或与意愿相违的情况下，突然发生的外来侵害对被保险人身体的情况下，突然发生的外来侵害对被保险人身体明显、剧烈地造成损伤的客观事实。明显、剧烈地造成损伤的客观事实。两个必要条件两个必要条件：意外和

3、伤害：意外和伤害 l意外：主观上没有预计意外：主观上没有预计 预计到却无力规避预计到却无力规避 对被保险人而言是外来的对被保险人而言是外来的 偶然事件或突发性事件偶然事件或突发性事件 非被保险人本意非被保险人本意意外伤害的含义意外伤害的含义 伤害伤害：遭受外来事故，发生损失、损伤l四个要素四个要素：致害物、侵害对象、侵害发生、侵害之间的因果：致害物、侵害对象、侵害发生、侵害之间的因果关系关系l分类分类按起因：职业、日常生活、交通、运动、军事按起因：职业、日常生活、交通、运动、军事按致害物：器械、自然、化学、生物按致害物：器械、自然、化学、生物按日常伤害遭受的载体：身体、精神按日常伤害遭受的载体

4、：身体、精神l致害物：物质基础致害物：物质基础l侵害对象：被保险人的身体侵害对象：被保险人的身体l侵害发生：被保险人身体受到损伤侵害发生：被保险人身体受到损伤l侵害之间的因果关系：存在侵害的客观过程侵害之间的因果关系：存在侵害的客观过程 意外伤害的含义意外伤害的含义 十五种主要侵害方式十五种主要侵害方式碰撞、撞击碰撞、撞击坠落、跌倒坠落、跌倒坍塌、淹溺坍塌、淹溺灼烫、火灾灼烫、火灾辐射、爆炸、辐射、爆炸、中毒、触电、中毒、触电、接触、掩埋、倾覆接触、掩埋、倾覆人身意外伤害保险的可保危险人身意外伤害保险的可保危险l一般承保的意外伤害一般承保的意外伤害：一般情况下都可以承保：一般情况下都可以承保的

5、意外伤害的意外伤害l特点特点：必须是被保险人身体上的伤害必须是被保险人身体上的伤害 必须是由外界原因、意外事故所致的伤害必须是由外界原因、意外事故所致的伤害非故意诱发的伤害非故意诱发的伤害l注：注：意外与故意：意外与故意：相互排斥但不完全对立相互排斥但不完全对立意外伤害：外来的 突然的 非本意的 非疾病的 l特约承保的意外伤害特约承保的意外伤害：理论是可以承保但出于：理论是可以承保但出于各种原因一般不予承保的意外伤害，一般需特各种原因一般不予承保的意外伤害，一般需特别约定并需另加保费才予承保。别约定并需另加保费才予承保。剧烈的体育运动剧烈的体育运动竞技性体育比赛竞技性体育比赛特别冒险活动特别冒

6、险活动l与一般承保的意外伤害之间无绝对界限与一般承保的意外伤害之间无绝对界限 人身意外伤害保险的可保危险人身意外伤害保险的可保危险 l不承保的意外伤害不承保的意外伤害：违反法律规定或违反社会公共违反法律规定或违反社会公共利益的行为引发的利益的行为引发的被保险人在过失或故意犯罪活动中受到的伤害被保险人在过失或故意犯罪活动中受到的伤害被保险人在寻衅斗殴中受到的意外伤害（正当防卫除外）被保险人在寻衅斗殴中受到的意外伤害（正当防卫除外）被保险人在醉酒、吸食或注射毒品后发生的意外伤害被保险人在醉酒、吸食或注射毒品后发生的意外伤害l以除外责任的形式在保险条款中加以明确列示以除外责任的形式在保险条款中加以明

7、确列示 人身意外伤害保险的可保危险人身意外伤害保险的可保危险 人身意外伤害保险的特征人身意外伤害保险的特征l人身意外伤害保险与人寿保险比较人身意外伤害保险与人寿保险比较 1、保险标的相同、保险标的相同人的生命和身体人的生命和身体 2、定额给付型保险、定额给付型保险无超额、不足额保险无超额、不足额保险 问题，不适用损失补偿、代位求偿等原则问题，不适用损失补偿、代位求偿等原则 3、均须指定受益人、均须指定受益人相同点相同点 人身意外伤害保险的特征人身意外伤害保险的特征 l人身意外伤害保险与人寿保险比较人身意外伤害保险与人寿保险比较l可保危险不同，人寿险与年龄密切相关，属于自然规律；可保危险不同，人

8、寿险与年龄密切相关，属于自然规律；意外险为意外险为“意外伤害意外伤害”，与年龄无关，与年龄无关l人寿险纯属定额给付，意外险有不同，残疾按比例给付人寿险纯属定额给付，意外险有不同，残疾按比例给付l费率确定不同，寿险根据生命表、利息率计算，意外险费率确定不同，寿险根据生命表、利息率计算，意外险根据经验的意外概率与根据经验的意外概率与伤害程度伤害程度计算计算l保险期限不同保险期限不同l责任准备金的计提不同责任准备金的计提不同1.其他：缴费方式、免责范围等其他：缴费方式、免责范围等不同点不同点人身意外伤害保险的特征人身意外伤害保险的特征 l人身意外伤害保险与财产保险比较人身意外伤害保险与财产保险比较l

9、保险事故发生：都具有偶然性且造成损失保险事故发生：都具有偶然性且造成损失l保险责任：非故意保险责任：非故意l补偿性质：有给付性质的又有补偿性的补偿性质：有给付性质的又有补偿性的l期限类似：一般是期限类似：一般是1年，最长不超过年，最长不超过5年年l保费缴纳与计算类似：一般一年一缴，据事故概率与保费缴纳与计算类似：一般一年一缴，据事故概率与损失额分布计算损失额分布计算1.财务处理类似：都提取保险保障基金，在责任准备金财务处理类似：都提取保险保障基金，在责任准备金的计算与提存方面一致的计算与提存方面一致相同点相同点人身意外伤害保险的特征人身意外伤害保险的特征 l人身意外伤害保险与财产保险人身意外伤

10、害保险与财产保险l保险标的保险标的l保额确定保额确定l投保人与被保险人、受益人等之间的关系投保人与被保险人、受益人等之间的关系1.补偿程度补偿程度不同点不同点人身意外伤害保险的特征人身意外伤害保险的特征l意外伤害保险与人身意外伤害保险与人身伤伤害责任保险比较害责任保险比较 相同相同：都以发生人身伤亡事故为条件而给付保险金：都以发生人身伤亡事故为条件而给付保险金 或赔款业务或赔款业务不同：不同：人身意外伤害保险的特征人身意外伤害保险的特征l对人身意外伤害保险的再认识对人身意外伤害保险的再认识 可以单独承保也可作为人寿保险或财产保险的可以单独承保也可作为人寿保险或财产保险的附加险。附加险。 被保险

11、人在保险有效期间，不论由于一次还是被保险人在保险有效期间，不论由于一次还是连续多次发生意外伤害事故，保险人都要给付连续多次发生意外伤害事故，保险人都要给付保险金，直到累积给付金额达到约定保险金额，保险金，直到累积给付金额达到约定保险金额，保险责任自动终止，这也是意外伤害保险的优保险责任自动终止，这也是意外伤害保险的优点之一。点之一。人身意外伤害保险的分类人身意外伤害保险的分类l按所保危险不同分类按所保危险不同分类普通意外伤害保险普通意外伤害保险特定意外伤害保险（特定原因、特定时间、特定特定意外伤害保险（特定原因、特定时间、特定地点）地点）l按保险责任分类按保险责任分类意外伤害死亡残疾保险（简称

12、意外伤害保险）意外伤害死亡残疾保险（简称意外伤害保险）意外伤害医疗保险（医疗费、住院津贴）意外伤害医疗保险（医疗费、住院津贴）综合意外伤害保险（单独承保）综合意外伤害保险（单独承保）意外伤害误工保险（残疾与误工的区别）意外伤害误工保险（残疾与误工的区别）人身意外伤害保险的分类人身意外伤害保险的分类l按投保方式分类按投保方式分类个人意外伤害保险个人意外伤害保险团体意外伤害保险团体意外伤害保险保单效力区别保单效力区别l按投保动因分类按投保动因分类自愿性意外伤害保险自愿性意外伤害保险强制性意外伤害保险强制性意外伤害保险其他分类：如按期限长短其他分类：如按期限长短人身意外伤害保险的保险责任人身意外伤害

13、保险的保险责任内容及特征内容及特征l保险责任保险责任：保险单上载明危险发生时造成保：保险单上载明危险发生时造成保险标的的损失或约定的保险事故（或约定的险标的的损失或约定的保险事故（或约定的保险期限届满）发生后，保险人所应承担的保险期限届满）发生后，保险人所应承担的保险金赔付责任。保险金赔付责任。保险责任内容保险责任内容l死亡给付死亡给付l残疾给付残疾给付l医疗给付医疗给付l停工保险给付（理论上）停工保险给付（理论上）人身意外伤害保险的保险责任人身意外伤害保险的保险责任保险责任的特征保险责任的特征 意外事故导致的死亡、伤残、和医疗费用意外事故导致的死亡、伤残、和医疗费用意外险、死亡保险、两全保险

14、意外险、死亡保险、两全保险的保的保险险责任示意图责任示意图保险责任的判定保险责任的判定被保险人遭受意外伤害被保险人遭受意外伤害被保险人死亡或残疾或支付医疗费用被保险人死亡或残疾或支付医疗费用l死亡或残疾的判断死亡或残疾的判断 l医疗费用发生的期限等医疗费用发生的期限等 意外伤害必须是死亡、残疾或医疗费用支出的直意外伤害必须是死亡、残疾或医疗费用支出的直接原因或近因接原因或近因l直接原因直接原因l近因（人身意外伤害保险适用）近因（人身意外伤害保险适用）l诱因诱因人身意外伤害保险的保险责任人身意外伤害保险的保险责任在法律上发生效力的死亡和残废。在法律上发生效力的死亡和残废。死亡：生理死亡死亡：生理

15、死亡 和宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。和宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。 （法律上设定的死亡制度，下落不明满（法律上设定的死亡制度，下落不明满4 4年；意外事故中失踪满年；意外事故中失踪满2 2年；意外事故中失踪，有关机关证明不能生存）年；意外事故中失踪，有关机关证明不能生存）人身意外伤害保险中通常规定更短的时间（人身意外伤害保险中通常规定更短的时间（3 3、6 6个月等）。个月等）。残废：因意外事故导致的责任期限内仍未恢复的机体缺损或功残废：因意外事故导致的责任期限内仍未恢复的机体缺损或功能能 障碍障碍 保险期限：在保险合同中明确约定的保险效力起始、终止的日期。保险期限：在保险合同

16、中明确约定的保险效力起始、终止的日期。责任期限：被保险人从可保意外伤害发生之日开始的一段时间里责任期限：被保险人从可保意外伤害发生之日开始的一段时间里（如（如9090天、天、180180天、天、1 1年等）如果发生了死亡、残疾等保险事故的，年等）如果发生了死亡、残疾等保险事故的，意外险保险人仍然承担保险责任。意外险保险人仍然承担保险责任。意外伤害和伤害后果之间存在以下三种因果关系：意外伤害和伤害后果之间存在以下三种因果关系：（1）直接原因。（失足坠楼、摔倒死亡等）直接原因。（失足坠楼、摔倒死亡等） （2）近因。意外伤害是引起后来一连串事件的最初原）近因。意外伤害是引起后来一连串事件的最初原因。

17、因。（3）诱因。意外伤害引发被保险人原有疾病的发作恶）诱因。意外伤害引发被保险人原有疾病的发作恶化造成被保险人死亡、伤残或就医治疗，这种情况下，化造成被保险人死亡、伤残或就医治疗，这种情况下，比照健康者遭受此意外伤害可能产生的后果进行给付。比照健康者遭受此意外伤害可能产生的后果进行给付。责任的确定思路图：责任的确定思路图：意外伤害保险的保险金给付意外伤害保险的保险金给付l如何界定死亡、伤残如何界定死亡、伤残l如何计算医疗补偿金以及其他给付金如何计算医疗补偿金以及其他给付金意外伤害保险的保险金给付意外伤害保险的保险金给付l死亡保险金给付死亡保险金给付l残疾保险金给付残疾保险金给付l医疗保险金给付

18、医疗保险金给付死亡保险金的给付死亡保险金的给付l死亡保险责任的构成死亡保险责任的构成生理死亡生理死亡 认定死亡的处理：失踪条款认定死亡的处理：失踪条款l死亡保险金的给付方式：合同约定死亡保险金的给付方式：合同约定残疾保险金的给付残疾保险金的给付l残疾及残疾程度的评定标准残疾及残疾程度的评定标准保险学所说的“残疾”人身意外伤害保险所指的残疾l人体组织的永久性残缺（缺损）l人体器官正常机能的永久丧失 治疗延续的时间较长时（180天）1998年7月14日，中国人民银行，人身保险残疾程度与保险金给付比例表残疾保险金的给付残疾保险金的给付l残疾程度的评定：残疾程度的评定：7个等级，个等级，34个项目个项

19、目评定时机：临床症状稳定状态评定时机：临床症状稳定状态 超过超过180天治疗未结束，推定残疾等级天治疗未结束，推定残疾等级评定原则：分项评定评定原则：分项评定残疾程度的类推：残疾程度的类推：人身保险残疾程度与保险金给付表人身保险残疾程度与保险金给付表高等级覆盖低等级残疾高等级覆盖低等级残疾残疾保险金的给付残疾保险金的给付l残疾保险金的给付残疾保险金的给付计算公式：计算公式：残疾保险金残疾保险金=保险金额保险金额X残疾程度对应的给付比例残疾程度对应的给付比例一次伤害、多处致残一次伤害、多处致残多次伤害多次伤害先残后死先残后死特别约定残疾给付特别约定残疾给付一次伤害、多处致残一次伤害、多处致残l伤

20、残属于同一器官部位：只支付较高级别的残疾伤残属于同一器官部位：只支付较高级别的残疾保障金保障金l遭受不同部位的残疾：以保额为限加总给付遭受不同部位的残疾：以保额为限加总给付（100%为限）为限）未超过未超过100% 残疾保障金残疾保障金=约定保障金额约定保障金额累计给付百分比累计给付百分比超过超过100% 残疾保障金残疾保障金=保险合同约定的保险金额保险合同约定的保险金额l多次伤害多次伤害：按每次致残程度分别给付：按每次致残程度分别给付l先残后死先残后死： 残疾保险金：同上残疾保险金：同上 死亡保险金死亡保险金=保险金额保险金额-残疾保险金残疾保险金 （同时合同终止）（同时合同终止）l特别约定

21、残疾给付特别约定残疾给付（球星的腿，歌星的嗓子，钢琴家（球星的腿，歌星的嗓子，钢琴家的手）的手）案例案例l甲在保险期限内发生车祸，造成甲左腿截肢，甲在保险期限内发生车祸，造成甲左腿截肢，左手功能丧失，甲投保了意外伤害保险，左手功能丧失，甲投保了意外伤害保险， ,保保险责任只包括伤残给付和死亡给付险责任只包括伤残给付和死亡给付,保额保额10000元，问：保险公司应该如何给付？元，问：保险公司应该如何给付？10000（50%+15%）=6500案例案例l甲投保了意外伤害保险甲投保了意外伤害保险,保险责任只包括伤残给付和死保险责任只包括伤残给付和死亡给付亡给付,保额保额5万元，甲在保险期限内遭受保险

22、责任范万元，甲在保险期限内遭受保险责任范围内的意外事故围内的意外事故:问：下列各种情况保险公司该如何给问：下列各种情况保险公司该如何给付？付？l1、甲在治疗三个月时死亡，花费医疗费、甲在治疗三个月时死亡，花费医疗费4万元万元l2、甲通过三个月的治疗，完全恢复，无任何功能障、甲通过三个月的治疗，完全恢复，无任何功能障碍，花费医疗费碍，花费医疗费4万元万元l3、甲通过三个月的治疗，身体完全康复，但锯掉了、甲通过三个月的治疗，身体完全康复，但锯掉了全部左腿，花费医疗费全部左腿，花费医疗费4万元万元l4、甲治疗、甲治疗180天后，花费医疗费用天后，花费医疗费用4万元，仍然没有万元，仍然没有康复，医生根

23、据当时治疗状况推定甲以后将是二级残康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残废，但甲在随后一个星期内突然死亡，而且死亡是发废，但甲在随后一个星期内突然死亡，而且死亡是发生在保险有效期限内。生在保险有效期限内。l5、甲治疗、甲治疗180天后，花费医疗费用天后，花费医疗费用4万元，仍然没有万元，仍然没有康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残废，但甲在随后一个星期内再度遭遇车祸当场死亡，废，但甲在随后一个星期内再度遭遇车祸当场死亡，事故发生在保险有效期限内。事故发生在保险有效期限内。l6、甲治疗、甲治疗180天后，花费医疗费用天后，花费医疗费

24、用4万元，仍然没有万元，仍然没有康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残废，但甲在随后一个星期内再度遭遇车祸当场死亡，废，但甲在随后一个星期内再度遭遇车祸当场死亡，但车祸发生时在保险有效期限外。但车祸发生时在保险有效期限外。医疗保险金的给付医疗保险金的给付l不同国家给付做法有很大不同不同国家给付做法有很大不同除外责任其中几个险种给付医疗保险金将医疗保险金的给付作为一个常规的条款医疗保险金的给付医疗保险金的给付l当被保险人在保险有效期内遭受承保危险事故当被保险人在保险有效期内遭受承保危险事故导致身体伤害，并且因此发生了医疗费用开支，导致身体伤害

25、，并且因此发生了医疗费用开支，在责任有效期内提出申请的，由保险人按实际在责任有效期内提出申请的，由保险人按实际发生数额在保险金额之内对保险人进行补偿。发生数额在保险金额之内对保险人进行补偿。l保险金额包括实际医疗费用和住院费用等项保险金额包括实际医疗费用和住院费用等项2001年年1月月3日，日，D市纺织厂为单位职工投市纺织厂为单位职工投保了保了“团意险团意险”，每人保险金额，每人保险金额5万元。万元。12月月8日，该厂职工金某在厂内干活时该铲车日，该厂职工金某在厂内干活时该铲车撞伤，造成左腿膝关节以上骨折，急送医撞伤，造成左腿膝关节以上骨折，急送医院治疗。治疗仅过一个月，职工医院突然院治疗。治疗仅过一个月，职工医院突然突发大火，因救火不及时，腿伤未愈、无突发大火，因救火不及时，腿伤未愈、无法逃走脱身的金某被大火烧死。被保险人法逃走脱身的金某被大火烧死。被保险人金某的家属与保险公司在究竟是按第一次金某的家属与保险公司在究竟是按第一次还是第二次意外伤害事故给付保险金的问还是第二次意外伤害事故给付保险金的问题上产生了争议