高血压脑出血手术治疗探析

1、高血压脑出血手术治疗探析摘要目的：探讨高血压脑出血手术治疗的临床效果。方 法：根据临床资料采用不同手术方式、方法。结果：本组病 例其血肿清除率平均为84%以上。结论：手术时机及术式选 择对高血压脑出血愈后恢复、降低死亡及致残率相当重要。关键词高血压；脑出血；手术；治疗中图分类号jr743 文献标识码c 文章编号1673-7210 (2008 ) 06 ( c ) -192-022002年1月2006年12月，收治高血压脑出血手术治 疗患者53例。取得良好治疗效果，现分析如下：1资料与方法 1.1 一般资料 本组53例，男31例，女22例，年龄48 83岁，平均65.5岁，其中有明确高血压史45

2、例。入院时血压最高者达 230/160 mmhg , 一般为 190-210/90-120 mmhg。发病距手术时间小于7 h的9例，7 24 h的34例。血肿部位：经脑ct扫描确定，基底节出血41例，脑叶出血12例，其中破入脑室者7例。根据ct片，按田氏公式t=tt/6x2 (长轴)xs (短轴)x层数计算血肿量，本组血肿量30-110 ml ,平均70 ml。临床症状：术前神志清醒者6例11.3% ），嗜睡状态12例22.7% ）浅昏迷22例（41.5% ）, 深昏迷13例（24.5% ），其中有脑疝者4例。gcs评分:13 14分7例，912分19例，68分21例，35分6例。1.2方法

3、行微创颅内穿刺+尿激酶溶解引流术28例，包括6例侧 脑室外引流术，小骨窗开颅15例，去骨瓣减压血肿清除术1.2.1微创穿刺引流术根据ct片选出血肿最大层面，取 血肿中心与头皮最近点为钻孔点（避开重要功能区），测量 此点与血肿中心部位的距离，选择合适长度yl1型颅内血 肿穿刺针。头部消毒后，注射局麻药，用电动颅钻驱动穿刺 针直接穿透颅骨。退下颅钻，拔岀金属钻芯，插入配套塑料 针芯，将穿刺针推入血肿中心部位，拔出针芯，接引流管， 用5 ml注射器缓慢抽吸半液态血肿，对抽吸困难者，用血肿粉碎针用生理盐水等量冲洗。至引流液明显变浅时，注入含尿激酶1万2万u的生理盐水2-3 ml，夹闭引流管，4h 后开

4、放引流。冲洗、抽吸、液化（用药）的次数根据复查 ct颅内血肿量而决定，至血肿消失70%80%时，闭管观24 h ,如无异常情况可拔除穿刺针。1.2.2小骨窗开颅术局麻或全麻气管插管，根据ct或mri定位，于头皮距血肿最近处（避开重要功能区m故4.5 cm左右直切口，直达骨膜，用乳突牵开器，撑开头皮各层，钻 颅孔，扩大骨窗直径约3 cm ,叶”字切开硬脑膜，脑针穿刺 探查血肿，见陈旧性血流岀，抽出血肿液态部分，边止血边 切开少许脑皮质后探入血肿部位，用窄脑压板轻轻牵开，逐 步深入，彻底或大部分清除血肿，残腔壁直视下彻底止血， 术毕后，血肿腔内放置一枚橡皮管引出颅外，术后24 48 h 拔出。如有

5、合并脑室出血者行侧脑室外引流，引流管于35 d拔除。1.2.3去骨瓣减压血肿清除术适用于血肿量大或有脑疝的病例。全身麻醉选距血肿位置最近部位，头皮行马蹄形切口 ,骨瓣开颅后，切开皮层23cm进入血肿腔彻底清除血肿， 认真、可靠止血。血肿残腔放置引流管，去除骨瓣减压 尽量靠近颅底，保护好侧裂血管，使之得到进一步部分松解 减压。2结果本组53例中术后经脑ct复查，50例血肿清除率（术前出血量-拔针、管时残留血量）/术前出血量平均达84%o 其中微创颅内穿刺+尿激酶溶解引流术（28例）血肿清除率 达73%-86% ,平均80% ;小骨窗开颅术（15例）血肿清除率达84% - 88%，平均86% ;去

6、骨瓣减压血肿清除术（10 例xii肿清除率达83%-87%，平均为85%。本组4例7.5% ） 再发出血。术后死亡5例,（3例脑疝病例，1例大面积脑梗 死,1例糖尿病肾衰），死亡率9.5%o生存48例，生存率 90.5%o术后2 d3周神志清醒者37例(77%),嗜睡状态6 例(125%),仍浅昏迷5例(10.5%)。gcs得分平均升高约4 分。3讨论脑出血是高血压病最严重的并发症之一，基底节是高血 压脑出血的常见部位，出血一般多是高血压伴脑小动脉瘤， 血压骤升使动脉破裂所致1。其致残率、死亡率较高。高血 压脑出血在我国每年发病率在(50-80 )/10万，以前在内 科保守治疗的病死率高达50

7、%-70%，外科开颅手术治疗的 病死率在25%30%2，高血压脑出血外科治疗疗效优于内 科治疗，已得到临床证实。很好地把握手术时机、选择手术方式、早期采取手术措施，对提高治愈率，改善脑出血病理性恶性循环起关键作用。据文献报道，高血压脑出血发病20 30 min即可形成血肿，而后逐渐停止，36 h神经元损伤和代谢障碍属于轻度阶段，出血67h血肿周围开始脑组织发生变性、坏死继发出 血出现渗岀及水肿，2448h随时间延长而明显加重3。血 肿造成不可逆性损害多在出血后6 h以上。因此多数学者认为手术时机趋向于超早期(出血后7h内b根据上述理论基 础，本组病例采取不同手术方式均在超早期或早期手术(6 2

8、4 h )治疗，效果良好。关于高血压脑出血的手术方式繁多，且不说明何种方法 具有优势，必须根据病情、意识改变和血肿情况综合分析考 虑，采用恰当手术方式。传统外科治疗方法有开颅术，该术 式手术时间较长，出血多，脑组织损伤较大，水肿反应重， 原发灶再出血机会多4。优点能迅速彻底清除血肿，减压 快，本人认为适用于进行性出血、血肿量大、位置深，中线偏移明显或存有脑疝者，必要时行去骨瓣减压。如合并脑室 岀血者，行侧脑室外引流术配合尿激酶溶解夹闭引流术治 疗。颅内血肿微创穿刺引流术：操作简单，创伤小，手术 适应证宽，穿刺点方向固定牢固，配合生物酶可溶解固态血 肿，不足之处是清除血肿不彻底，不能直接止血，不

9、能去骨 瓣减压。对病情稳定、瞳孔大小无变化、血肿量3060 ml ,特别是体弱多病老年患者采用微创穿刺+尿激酶溶解术较为 适宜。不宜于出血散在、多发、量小的患者。如果患者意识 状态恶化，抽吸引流不畅，ct提示血肿量增加，改开颅血 肿清除术。对皮层下多发血肿，凝血机制较差病例多采用小 骨窗血肿清除术。总之，高血压脑岀血的手术治疗首先必须严格掌握手术 适应证，把握好手术时机，选择最佳的手术方式，熟练掌握 手术操作方法。根据患者各方面情况综合分析，灵活应用。病情观察，严格控制血压，防治并发症，做好护理工作等综 合措施是提高手术治疗效果的关键。参考文献王维治神经病学m第5版北京：人民卫生出版社，2005.146.2胡长林，吕涌涛，李志超，等颅内血肿微创清除技术 规范化治疗指南m.北京:中国协和医科大学出版社,2003.3