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文档简介
1、儿科输液原则 小儿输液在小儿疾病治疗中发挥了重要作用,得到了很好的效果。但也有不良反应发生,故掌握好使用目 的和方法具有重要意义。本文仅就小儿输液的一些问题做个汇总。 儿科常见病实用补液之 - 概述 一般来说,输液方案的设计要求尽量合乎或接近机体的需要,但脱水时由于体内自动调 节平衡,内部所发生的矛盾、各种 N- 内分泌等情况相当复杂,最完善的方案也不可能完全 符合、 也不可能代替机体的功能。 临床要求尽量接近生理需要解决主要矛盾, 其余矛盾随之 迎刃而解。 治疗是协助机体而不是全部代替机体的功能, 要解决存在的主要矛盾, 而不是全 替代治疗 . 小儿输液的主要目的 纠正机体水、电解质紊乱和酸
2、碱失衡,以恢复机体的正常生理功能; 治疗各种原因引起的休克,补充血容量,维持正常血压; 补充营养,维持机体所需的热量和必要的营养素,以利于疾病的康复和小儿生长 发育; 输入脱水剂,调节血液渗透压,达到利尿、消肿、降低颅压、消除脑水肿、改善 中枢神经系统功能的作用; 非体液丢失性小儿疾病,静脉输入相关药物,达到治疗相关疾病的目的。 小儿输液的原则及注意事项 为了达到正确、合理输液的原则,小儿输液前要全面了解疾病情况,从病史、临床 表现和有关化验检查等方面进行综合分析, 判断水、 电解质紊乱的性质和程度, 制定输液的 总量、 组成和步骤及输液速度。 输液过程中要密切观察病情变化, 及时调整不理想的
3、输液方 案。 非体液丢失的小儿经静脉给药治疗相应疾病, 应当首先分析是否有必要经静脉给药, 尤其是一般感染的小儿,给抗生素者,更应严格掌握。 小儿输液具体操作时,必须从三个方面的需要考虑,即首先补充累积损失量,之后 补充继续损失量和生理需要量。 补充累积损失量 根据脱水程度及性质补充自发病以来发热、 呕吐、 腹泻、 使用脱水 剂、利尿剂等累积损失的液体量 一般来说,输液方案的设计要求尽量合乎或接近机体的需要,但脱水时由于体内自 动调节平衡,内部所发生的矛盾、各种 N-内分泌等情况相当复杂,最完善的方案也不可能 完全符合、 也不可能代替机体的功能。 临床要求尽量接近生理需要解决主要矛盾, 其余矛
4、盾 随之迎刃而解。 治疗是协助机体而不是全部代替机体的功能, 要解决存在的主要矛盾, 而不 是全替代治疗。 说明:为方便叙述和记忆,以下所述液体配置中,除特殊点明外,所述 “糖”“盐”“碱”“电解质液”均指其等渗液体。 补液的原则:“三定”、“三先”、“三见” 密切观察 ,随时调整。 “三定”: 定量、定性、定时(速度) “三先”: 先盐后糖、先浓后淡、先快后慢 “三见”: 见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙(鎂) “只有理论的知识还不够, 必须通过自己的临床实践, 对输液的病人做周密的观察, 随观察、随纠正,才能获得较高的疗效 。”(邓金鍌) 儿科实用补液之 - 第一日的补液 第一日的补液 总量包
5、括: 累积损失、继续损失、 生理消耗三部分 方案I 1、 累积损失 轻度 中度 重度 定量 : 50 ml / kg 50100ml /kg 100120ml / kg 定性 : 低渗: 2/3 3/4 张 4 :3 :2 液 (盐:糖:碱) 2/3 张 第一日的补液 总量包括: 累积损失、继续损失、 生理消耗三部分 方案I 1、 累积损失 轻度 度 重度 定量 : 50 ml / kg 50100ml /kg 100120ml / kg 定性 : 低渗: 2/3 3/4 张 4 : 3 : 2 液 (盐:糖:碱) 2/3 张 2 : 1 : 1 液 (糖:盐: 碱) 3/4 张 等渗: 1/
6、2 2/3 张 3 : 2 : 1 液 (糖:盐:碱 ) 1/2 张 高渗: 1/3 1/4 1/6 张 ( 6 : 2 : 1 9 : 2 : 1 12 : 2 : 1 液 ) 当脱水性质难定时,按等渗补! 定速度: 低渗、等渗 按68 h输入; 高渗 按 12 h 左右输入 。 重度脱水:先用 2 : 1 等张含钠液 15 20 ml / kg 在 1/2 1h 内 快速给予(扩容抗休克阶段);余量所用时间为 ( 6 8) ( 1/21 )小时,一般为 10 ml / kg / h (快速纠正脱水阶段 )。 2、 继续损失 一般情况下 : 定量: 根据情况估计 若禁食 约为 10 30 m
7、l / kg 定性: 1 / 2 张 1 : 1 液(糖:盐) 、 3 : 2 : 1 液 定速: 按 79 ml / kg / h ( 约 2.5 3滴/ kg / min ) 特殊情况下的继续损失 另论 。 3、 生理消耗 定量: 根据摄入热量 , 液体量 150ml / 100 卡 一般来说,当日摄入维持基础代谢热量 5060 卡/ kg , 即补液量约 60 90ml /kg 。 定性: 1/3 1/4 张液全日量的另一半: 1618h输入 3 : 1(糖:盐)液 实际补液时,要综合分析、分别计算、混合使用。通常第一日总液体量: 方案H 临床上根据全日总量“三定” 轻度 度 重度 定量
8、: 90 120 ml/kg 低渗 渗 高渗 定性: 2/3 张 张 1/31/4 张 定速: 全日量 的一 半(大约相当于 重度脱水时, 此一半又分为两部分: 20ml/kg , 其余 ( 6 8) (1/21)h 中 120150 ml/kg 150180 ml/kg 等 1/2 累积损失量)在 6 8 h 补入。 定速: 57ml / kg / min (约 1.5 2滴 /kg/ min ) 上述总量应包括饮水量。 6 : 2: 1(糖:盐:碱)液 2 : 1 (糖:盐)液 9 :2:1 液 轻度脱水 度 重度 90 120 ml / kg kg 150180ml / kg 120 1
9、50 ml / 3 岁以上减少 1/4 1 /3 上述为婴儿补液量,随着年龄的增长,补液量相对减少, 全日量的另一半: 1618h输入 1/21 h 输入 2: 1 液(等张含钠液) 15 输入。 临床实际应用中并不如此复杂,因为,继续损失量是无法事先准确估计的,而生理 需要量一般可通过口服补液的方法得到补充。 所以, 首次静脉补液的总量实际上是主要是指 的累积损失量, 因此, 按累积损失初步定出补液量, 订出补液方案, 再根据当日大便的次数、 呕吐情况及其含水量的多少加以修正。 一般经这样的治疗就能达到纠正脱水的目的, 但必须 强调指出, 即使补液总量的估计是正确的, 如果液体的张力不恰当,
10、 则仍不能使脱水得到有 效的纠正! 根据上述道理,较为实用又贴切的方案为: 方案皿 曰. 定量: 累积损失/kg x体重 kg + 2030ml/kg 继续损失 延长时间的生理消耗 8h 生理消耗) 延长的补液 时间) 大约 8 h 临床 边观察边定 或: 累积损失量 补充累积损失期间的继续损失量 定性: 同前 定速: 总 量 I 续量 (时间 :8 h ) (一般速度) 共约1012 h 儿科实用补液之 - 纠酸问题 经一般补液,酸中毒一般可随之纠正,如未纠正或开始即为严重的代谢性酸中毒,则需另 加碱性液体。 补碱方法: 无化验条件或尚未知 测定结果时,按 5 % SB 5ml/kg/ 次
11、或 3ml/kg/ 次 ,可提高约 5 mmol/L (10 vol %), 补入后观察效果,必要时 使用。 11.2 %NaLa 24 h后重复 已知者可按下列公式计算剂量: 18 ( mmol/L ) x 1.0 x体重(kg)= 患儿应补 5 % SB 毫升数 18 ( mmol/L ) x 0.6 x 体重(kg)= 患儿应补 11.2 %NaLa 毫升数 40 ( vol / dl x 0.5 x体重(kg)= 患儿应补5 % SB毫升数 40 ( vol / dl )x 0.5 x体重(kg)= 患儿应补11.2 %NaLa毫升数 要求提高到的值 实际测得值 ( 1 vol / d
12、l = 0.445 mmol/L ) 按上述计算的碱量先用 1/2 量,余量根据病情需要决定是否继续补充。 液及其稀释的糖水均应计入每日输液总量内。 所补的碱性 儿科实用补液之 补 K、Ca、 Mg 关于补 K: 遵循 :“尽量” 及 四“不宜”原则: 尽量口服: 1、补 K 不能快速补充,血 K 过高易致心脏驟停(舒张期)。 2、缺K量难以估计,不宜测得细胞内缺 K程度,而缺K时以细胞内缺 K量大,由细胞外转 入细胞内较慢。 3、K多半在十二指肠、小肠上段吸收完,因此,只要不吐,口服吸收还是比较完全的。 四“不宜” 不宜过早 : 见尿补K (有尿补K较合适,有尿工排尿,只要膀胱内有尿即可)
13、输液前 2 5 h( 6h 内)有尿者 可给 。 不宜过浓:静滴kcl浓度应 V 0.3 %,一般以0.2 % 较妥。 不宜过多 : 轻 中 重 口服 10%kcl 1 2 ml/kg 2 3ml/kg 3 4 ml/kg 静滴用量:大约按口服用量的一半即可; 或於有尿后按剩余液体量每 100ml加10%kcl 23ml。 不宜过快 : 含K液输入时间不少于 68 h。因为:细胞外液的 K在细胞膜上Na-K泵的作 用下,缓慢进入细胞内,一般供给的 K需1520 h才能进入细胞内。因此,补 K不能操之 过急,一般经 3 天左右才能达到正常水平。 注意:严禁静脉内高浓度、快速滴入 K液!严禁静脉内
14、推注 K盐! 关于补钙 / 鎂问题: 营养不良、 佝偻病的患儿腹泻, 经补液纠酸后易产生低钙或低鎂血症, 两者临床表 现类似, 出现手足搐搦或惊厥。 一般先给 10%葡萄糖酸钙 0.5 1ml/kg , 或 5%氯化钙 0.25ml/kg 加入葡萄糖液中缓注, 如未纠正可重复注射, 如重复注射仍无效, 应考虑低鎂血 症,应用 25% 0.20.4ml/kg/ 次 深部肌注, 23次/日 。 儿科实用补液之 - 常用液的简便配置方法 常用液体的配置各书均有介绍, 但有的配置方法复杂, 使用不便。 即使是 有的“简便配置方法”也有不少是以 500ml 糖液为基数,临床使用中也不太方 便。我们通过多
15、年临床实践,总结出以下两种配置常用混合液的方法, 使用中比 较简洁方便,现介绍於下: 表1 常用混合溶液配置方法(适用于开放式输液) 输入液 N.S或 5%G.N.S 510%G.S 每100ml液体内 加入5% SB (ml) 张力 适应 症 I 1 1 5 2/3 低渗脱 水 n 1 2 5 1/2 等渗脱 水 川 1 5 5 1/3 咼渗脱 水 IV 3 1 10 等张 快速扩 容 表2 常用混合溶液配置方法(适用于密闭式输液) 输入液 每 100ml 510%G-S 内加入 张力 适应症 10%NaCl (ml) 5%SB (ml) I 4.5 5 2 / 3 低渗脱水 n 3 5 1
16、 / 2 等渗脱水 川 1.5 5 1 / 3 咼渗脱水 V 7 10 等张 快速扩容 说明:1、有尿后按剩余液体量每100ml加入10%kcl 2 ml 2、酸中毒较重时,1、U、川号液体配置中 5%SB用量可增 为7.5ml,液体张力则分别接近 3/4张、2/3张、2/5张,适应症不变。 临床应用中,使用上述常用混合液配置比较简便,避免了繁琐的计算。 实际应用中,只要将总液体量除以液体总份数,就可以算出每份液体的量(表1); 或总液体量除以100就可以算出液体的份数(表2)。依此法配置的液量较计算 输入量略有增多,但对临床实际应用没有大的影响。(也可酌情适当减少原计算 总液体量)。 举例:
17、 补液总量计算为900ml 等渗脱水一一U号液 900 - 3 = 300 处方: 5%G-N-S 300 ml 5%G-S 600 ml 5%SB 45 ml 或 900-100= 9 处方: 5%G-S 900 ml 10%NaCl 27 ml 5%SB 45 ml 根据上述常用混合液的配置,即可衍生出又一个输液方案 方案W: 定量: 按上述三个方案任一定量办法均可。 定性: 低渗脱水用I号液; 等渗脱水用U号液; 高渗脱水用川号液。 有重度脱水时,先用W号液 1520 ml/kg快速扩容。 定速度: 参照上述三种方案。 纠酸问题:一般酸中毒按上述液体处理即可。酸中毒较重时可将I、U、川号
18、液 体配置中的5%SB用量改为7.5 ml即可。 补 K 问题: 有尿后按剩余液体量每 100 ml 加入 10%kcl 2 ml 。 儿科实用补液 - 第二日及其以后补液 一般经第一天输液后,脱水及电解质紊乱应能纠正,故第二日及其以后的补液应根据腹泻、 呕吐等症状而定。 脱水已纠正者仅补继续损失和生理消耗, 情况好者可改口服补液; 若病情 严重或脱水仍未纠正者,应当重新估计,重新补充。 儿科实用补液之 - 灵活运用补液方案 制定补液方案前,要判断出水、电解质、酸碱平衡紊乱的程度和性质。即:缺什么,补什么; 缺多少,补多少。 补液的基本原则是:“三定” “三先” “三见” 密切观察 ,随时调整
19、。 补液中要求做到: 补其所失、纠其所偏、供其所需。 掌握:补液总量 = 累积损失 +继续损失 +生理消耗 通过补液达到“四稳定”: 水、 电解质要稳定, 血容量要稳定, 渗透压要稳定, 酸碱平衡 要稳定。 熟知造成不同性质脱水的根本原因,根据缺什么,补什么; 缺多少,补多少的 原则,从而灵活选择液体。补液中较难掌握的是液体(指混合液体)的选择和配置问题。 临床上所称的脱水, 实际上是既缺水又缺钠的总称, 但根据其在水、 电解质紊乱 中所处的地位不同,而分为等渗脱水、低渗脱水和高渗脱水。 等渗脱水 :水和电解质成比例的丢失。 为便于记忆液体的选择, 可记为: 失水 =失盐(不可深究,深究的话这
20、个说法是不科学的) ,则补液中可按水、 盐等比例给予,即: 1/2张液(糖:盐=1:1 ;或糖:盐:碱=3: 2: 1)。即:对于等渗脱水的补液,液体 中“糖”与“电解质”的比例只要基本相当即可。 记为: 等渗脱水 补 1/2 张液。 低渗脱水: 电解质的丢失量比例上大于水分的丢失量。 可简便记为:失盐 失水 , 因此, 根据“缺什么,补什么; 缺多少, 补多少”的原则,液体中电解质所占的比例 应大于 1/2 , 即根据脱水情况、低渗程度选用大于 1/2 张的不同张力的液体。 记为: 低渗脱水补 1/2张V补液张力w等张 即:2/3张、3/5张、 3/4 张、 4/5 张 高渗脱水:水分的丢失
21、比例大于电解质的丢失, 可简便记为:失水失盐,因此, 所补液体中电解质所占的比例应小于 1/2 ,即根据脱水情况、高渗脱水程度的不同选用小 于 1/2 张的不同张力的液体。 记为: 高渗脱水 补 V 1/2 张的液体 即: 1/3 张、 1/4 张、 1/5 张、 1/6 张等。 实际上,液体的选择主要记住 三句话 即可: 第一句:等渗脱水补 1/2 张液,液体中电解质与糖水应比例相当。 第二句:低渗脱水补 1/2张液,即电解质液所占比例应多于糖水,根据低渗程度的加重, 电解质液比例应越多。 第三句:高渗脱水补 V 1/2 张的液体,即电解质液所占的比例应少于糖水,根据高渗程度 的加重,电解质液所占的比例应越少。 只要理解并掌握了上述三句”要诀” ,就不必去死记“ x x x 液”。掌握了“盐” (指“电解质”)、“糖”谁多谁少的问题,再考虑进去酸碱失衡情况(补碱),即可制定 出“不拘一格”的、符合临床实践的、简便易记的“多种多样的”液疗方案。 儿科实用补液之 - 营养不良合并腹泻 基本原则:“几个一点” 一、总液量少一点: I度营养不良按一般腹泻供给的最低量补给; n度营养不良按一般腹泻供给量减少 30 %。 川度营养不良按一般腹泻供给量减少 4050 % 。 一般可掌握比普通脱水减少 1/3 。 因为
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