危重病人呼吸机应用

1、危重病人机械通气危重病人机械通气机械通气的类型n按气体流动的方式分负压通气正压通气n按通气道种类的方式分无创通气有创通气无创通气无创通气n优点：对病人创伤小并发肺部感染几率小病人相对容易耐受n缺点：实施难度远较有创通气大对医护人员要求高需要病人良好的合作有创通气n优点： 效果确切，能有效地进行通气支持 管理相对方便n缺点： 对病人造成的痛苦较大，常常需要应用镇静剂甚至肌松剂 院内获得性肺炎的可能性较大机械通气的目的n不是一种治疗方法，不能治病n为针对呼吸衰竭的病因治疗争取时间和创造机会n时刻牢记：一旦导致施行机械通气的病理生理基础不再存在，应尽早撤除机械通气主要目标n给危重病人以呼吸支持，帮助

2、病人度过危险期，为原发病的治疗争取时间n为不可逆的呼吸肌或气道疾病提供替代，维持其通气功能n为大手术术后病人提供通气辅助使用呼吸机的指征 1.呼吸频率30-35 次/分, 或5-10 次/分 2.鼻导管 鼻塞或面罩吸氧 血气分析： PO255 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg 机械通气常用参数n潮气量（Vt）n频率（f）n吸气流速n吸气时间（Ti）或吸呼比（I:E）n触发灵敏度n吸入气氧浓度（FiO2）n呼气末正压（PEEP）n吸入气温度潮气量（Tidal Volume, Vt）n成人5-15ml/kgn应避免气道峰压大于40cmH2O，平台压大于35cmH2On压力型

3、通气机的潮气量取决于设置压力和气道阻力、胸肺顺应性、自主呼吸之间的关系频率（Frequency, f）n成人12-20次/分n老年人、限制性肺病病人可达20-25次/分n根据每分通气量和PaCO2水平调整n注意应保证足够的呼气时间，即频率不能过快，避免产生内源性PEEP吸气流速（Flow）n成人40-100L/min，婴儿4-10L/minn只有容量型呼吸模式才能调整吸气流速n对于有自主呼吸的病人，吸气流速设定应能满足病人的最大吸气需求n相同潮气量情况下，吸气流速越大，气道峰压越高，吸呼比越大，有助于气体交换，但气体分布不匀，容易产生气压伤。反之亦然n减速波流速波形可能比较理想吸气时间或吸呼比

4、n两者只能选择其中之一n吸气时间为0.8-1.2秒n吸呼比为1:21:1.5n吸气暂停时间一般应控制到整个呼吸周期的10%左右触发灵敏度（Sensitivity or Trigger）n应设置于最灵敏但又不致引起与病人用力无关的自发切换（auto-cycling）n压力触发设置于-0.5-2cmH2On流量触发设置于13L/minn有些通气机可以设置基础流量（base flow）和流量触发灵敏度吸入气氧浓度（FiO2）n一般应低于0.60n应保持SpO290%，相当于PaO260mmHgn呼吸停止患者起始100%O2小于30分钟吸入气温度n保证测温探头位于吸入气端n3035n使用湿化器后应注意

5、气道分泌物的粘稠情况 呼吸机治疗基本条件的设置 1. 呼吸模式 A.控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) n呼吸频 率和潮气量均由机器决定n用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时 B.辅助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV) n 病人呼吸触 发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由机器决定 n用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人 C.同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) n机器按每分钟指

6、令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 n指令部 分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定n允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸n在逐渐脱呼吸机时用 D.持续气道内正压( continuous positive airway pressure CPAP)n 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气n在脱机前使用 E.压力支持通气 ( pressure support ventilation PSV ) n呼吸频 率由病人决定 n在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量 潮气量由病人和机器共同决定F 双气道正压通

7、气 ( biphasic positive airway pressure Bipap)n带有PEEP的压力支持不同呼吸模式特点 潮气量 频率C 机器 机器A 机器 病人SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人CPAP 病人 病人PSV 病人+机器 病人压力型 vs 容量型？n压力型n保证气道压力在一定范围内，避免气压伤n病情稳定时，潮气量相对稳定n潮气量大小和压力高低、胸肺顺应性、气道阻力、自主呼吸能力有关，有时波动较大n容量型n保证有效通气量，避免容积伤n通过调整吸气流速、吸气波形、吸呼比等，可将压力控制在适当范围n胸肺顺应性、气道阻力以及人机对抗时吸气压力增高，可能引起气压伤n我们

8、所面对的危重病人，首先是一个人，然后才是病人n必须要了解和熟悉自己所使用的呼吸机以及相应的呼吸模式，更重要的是理解病人当时的病理生理状况及其发展过程最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式开机顺序n连接管路及模拟肺，湿化器加水n连接交流电并开机n呼吸机自检n调整各项参数（包括设置参数及报警参数），观察试运行情况n接病人并严密观察其呼吸情况n使用15-30分钟后查血气分析机械通气的常规管理n病人的管理一般生命体征监护胸部体征呼吸频率、潮气量、每分通气量、吸气压力血气监测机械通气的常规管理n通气机的管理运转过程中有无异常声响报警声气源压力是否正常管路连接是否紧密管路中、集水器中是否积

9、水过多气管套管压力是否过高，有无漏气通气机常见报警n低压报警常见于接头脱落、漏气n高压报警气路问题气道阻力增高（分泌物增多、气道痉挛）通气机的吸气或呼气活瓣故障通气机常见报警n窒息报警在自主呼吸或SIMV模式时病人呼吸突然停止或明显变慢n低潮气量或低每分通气量报警可能与管路中有漏气有关，或自主呼吸病人顺应性减退、阻力增加，或呼吸频率减慢呼吸机应用并发症n气管插管，导管进入右侧支气管，对侧肺不张导致缺氧n上呼吸道阻塞：痰栓导管或套管脱落，滑至皮下或脱出气管导管扭曲或压扁n气管粘膜坏死、出血，气管食管瘘，喉损伤n无名动脉破裂出血死亡n导管脱出，自行拔管n气胸（发生率成人10-20%，婴儿高达30%）撤机和拔管n前提机械通气的原因已经解决或显著改善停用镇静药物和肌松剂神志恢复到正常状态心血管系统稳定内环境稳定适当的气体交换水平自主呼吸动力适当适当的睡眠撤机和拔管n气体交换状况PaO260mmHgFiO20.4PEEP5cmH2OPSV5cmH2On呼吸系统能力肺活量10ml/kg潮气量 5ml