医疗保障国际比较

1、医疗保障国际比较医疗保障国际比较 主要内容主要内容 国际比较中的基本概念 医疗保障国际经验概览全球性问题和发展趋势结论一、国际比较中的基本概念一、国际比较中的基本概念 基本概念决定医疗保障的理念,从全民健康保障到疾病治疗费用分担,是不同层次的保障. 医疗保障指标体系是衡量和比较各国情况的最低标准。 - 疾病风险- 健康保障- 疾病风险保障- 医疗保险- 医疗保障指标体系1.疾病风险 社会风险是人人将遇到的风险，公民基本生活风险。ILO公约 疾病风险即可能因患病导致的健康损害和经济损失,如收入减少和治疗费用。 广义疾病风险包括:生育、意外伤害和传染病。2、疾病风险保障 提供病假工资和医疗服务 病

2、假工资包括雇主责任/社会基金两种 医疗服务包括全面保健/费用分担 医疗服务包括- 雇主员工健康福利计划- 政府健康保障/医疗保险计划保障原则 强制全民参保（对不同人群有不同要求）,最大限度地实现社会互济； 方便可得、保障需要（全面保健和医疗，或分担部分风险）； 完善短期平衡的基金管理和操作系统 低成本、高质量； 有效处理医、保、患三方关系； 以公共产品为基础，建立多支柱服务体系。3.健康保障 保障，即国家和社会向遇到社会风险的公民提供的帮助,包括物质和服务。保障形式包括：- 社会救助（social assistance）- 社会保险(social insurance)- 社会福利(social

3、 welfare) 健康保障内容 包括疾病预防、疾病治疗和患者康复三个环节，其中疾病治疗是中心环节。 疾病治疗包括全面治疗和基本治疗。 健康保障依托两个体系，即卫生服务体系和医疗保障体系，及适量的人、财、物的资源投入，提供三个环节的服务;医疗保险主要分担疾病治疗的风险。 健康保障是社会福利的组成部分,积极的社会福利事业不仅扶贫,还要建立公共卫生管理与服务体系。4、医疗保险 资金:多渠道,受益人纳税或缴费; 原则:多主体,权利义务一致性;公平/互济/ 效率结合; 内容:疾病津贴/有限医疗服务/分担费用; 特点:第三方支付机制; 政府:责任多元化;社会医疗保险模式 保险经办机构 支付 缴费 政府医

4、疗服务 缴费人 提供者 医疗服务 受益人健康保障的国际指标体系 由以下三方面构成： 社会风险覆盖率 保障覆盖面 保障力度 ILO,102，1952年 风险覆盖率风险覆盖率 风险：疾病、职业伤害 保障：疾病补助、病假津贴、病残伤残抚恤和工伤医疗补助保障覆盖面保障覆盖面 全体居民的 75 经济活动人口（含供养亲属）的75 雇员的 75保障力度保障力度 指分担风险程度，含支付项目、水平和期限：- 提供门诊、用药、住院服务；- 2652周医疗期（根据需要延长）;- 受益人分担负担不得过重（有各国比较数据）；- 等待期不得超过停发工资后的3天；- 全程提供工伤医疗补助（根据需要），根据伤残程度决定一次性

5、支付抚恤金或定期支付生命年金，待遇水平不低于以往收入的2/3。二、二、医疗保障国际经验概览医疗保障国际经验概览 国家保健模式:政府责任加拿大 社会医疗保险模式:第三方责任德国 市场医疗保险模式:第三方责任美国 储蓄医疗模式:个人责任新加坡 穷人:社会医疗救助模式 富人:私营保险/医院/医生【六种模式比较图解1、2】主要国家医疗保障模式归类 医疗保险模式 国家 国家全民保健 英国、加拿大、澳大利亚、意大利、 新西兰、瑞典、西班牙、芬兰等 社会医疗保险 德国、法国、荷兰、俄罗斯、韩国 日本、中国等 市场医疗保险 美国，其他国家为补充性计划 储蓄医疗保险 新加坡、马来西亚等 社会救助 以上国家都有国

6、家保健服务:加拿大模式 公共保健系统 投资公立医院-医生 合同 营利医院 独立医生 医疗救助:65岁以上老人/穷人(药/护理) 私人医疗保险(雇主或个人购买)* 改革:继续完善公共卫生服务体系. 资料(1947年) 最后一个政府拨款、全民皆享受的国家,年拨款1000亿加元(640亿美元),不堪重负; 1/3联邦政府,2/3州政府;预支/项目报销; 全面基本医疗保健服务,药品除外; 大保障概念,包括为成年子女配偶遗属; 政府鼓励雇主为雇员购买私营保险,有免税待遇;项目不得重复;覆盖了人口的65%. 加拿大全民免费保健的特点 公费性 全民性 保健性社会医疗保险:德国模式 法定缴费医保:雇员强制、自

7、愿、免费参保 法定护理:伤残或病残者 特殊群体免费医疗:公务员/军人警察/战争幸存者 社会救助 私营医疗保险资料(1883年) 第一个建立正规医保的国家，工人疾病保险法; 法定医保的弹性参保规定：周工资不高于480马克/年少于58500马克或每月少于4875马克的雇员强制参保,高于者自愿,收入在481610马克的免费参保; 大保障概念; 疾保费用包括:保健咨询,外科、内科和牙科治疗、药品(含非处方药),及无力支付的住院费用等. * 改革:每年减少投入200亿欧元,裁减支付项目.德国社会医疗保险的特点： 非公费性，俾斯麦模式，缴费人受益 非全民性，覆盖范围逐渐扩大到90 保健性，支付范围广（如牙

8、科、配镜） 管理机制：政府、非政府间的医保合同 法律和行业规范健全 严格的药品管理：合同价、参考价、市场价德国社会医疗保险管理体制 联邦卫生部立法 州劳动和社会事务 州卫生局 7个医保基金会 医院管理协会 经办机构 合同 医生同会 缴费人、受益人社会医疗保险:法国模式 法定医疗保险-基金会管理(99%) 互助医疗保险-工会管理(65%) 困难人群救助-政府管理(免费医疗卡) 私营医疗保险-私人管理(15%) WHO排序公民健康第一位市场医疗保险:美国模式私人 非营利 蓝盾（医生组织/门诊） 医疗 蓝十字（医院协会/住院） 保险 管理医疗 健康维持组织 MHO 优先提供组织 PPO 营利性保险公

9、司 老人照顾计划/穷人救助计划13%/10% 雇主员工健康福利计划,65%人口 特殊人群计划 资料：非政府医疗保险机构 蓝盾、蓝十字，医生和医院的保险组织 健康维护组织（HMOs）- 关注参保人的健康状况-降低需求(社区作用)- 关注治疗过程的效率-降低服务成本,提供服务质量(中介/医院/医生/药) 优先医疗提供组织（PPO）资料：经营方式 保险机构参保患者 单项报销 有限支付 预付费用 保险机构医院 全额后付款 预付+补足 按日、按人付款 按病种付款美国市场医疗保险的特点 雇主早于政府介入医疗保障,整合社保商保； 以非政府组织为主的多元化体系; 非全民覆盖，约85; 非保健性； 中介市场发达

10、； 技术改革优先发展,管理医疗.储蓄医疗:新加坡模式 保健储蓄(公积金保健帐户) 个人基金 政府基金 商业保险* 改革：整合服务功能,强化医生责任资料（1984年） 第一个建立储蓄医疗保障的国家,目前有四个层次: 全民性强制保健储蓄(公积金保健帐户)- 个人工资68，由雇主和雇员分担；- 用于支付个人/家庭住院费用、高额检查项目、部分门诊费，其余部分个人支付;- 初级保健所初级治疗. 个人基金:自愿从个人保健帐户月提111元，支付封顶限以上的80; 政府基金，公立医院“医委会”管理，穷人申请救助 商业保险。新加坡储蓄医疗的特点 个人责任为主，政府保底为辅；循序渐进形成人人有保障的体系； 政府补

11、贴公立医院、综合诊所，保证优质低成本的服务； 覆盖全部风险和全体公民，个人负担合理； 个人酌情选择服务、授权使用医疗储蓄； 医院、医生责任到位。共同发展趋势 多主体和多层次的结合:国家提供限制性服务、企业补充医疗保险、个人储蓄； 提供限制性服务； 明确个人分担额。三、全球性问题和发展趋势全球性问题： 健康观念的改变引起关于健康保障水平和体系建设的讨论 ; 发展中国家提高健康保障水平问题，WHO提出宏观经济与卫生投资问题的再思考； 人口老龄化提高了全社会健康保障需求，如何解决老龄人口的保健问题; 科技进步引起健康保障服务水平和制度成本的变化，引起道德和管理问题的争论；发展趋势 运用公平与效率结合

12、的原则，完善医疗保障体系，发达国家和发展中国家面对不同的具体问题； 建立政府和市场结合运作的机制，支持医疗保障体系，基于国情进行政策选择和制度设计。问题探讨1、医疗保险合同2、管理医疗1.医疗保险合同 医、患、保三方主体关系:- 医疗保险方-主体1、- 医疗服务方(医院、医生和药店)-主体2- 受益人-主体3 三方三个合同 1 医疗保险参与人（缴费人 受益人) 医疗保险方 3 2 医疗服务提供者（医院、医生 药店) 医保合同即协调医患保三方关系的契约; 社会法覆盖下的系列合同:- 合同1:参保人(委托)与保险方(受托) 医院-合同2:保险方与医疗服务方 医生 药-合同3:医药与患者中国的医疗保险合同 政策导向,法律缺位 主体定位不明确 没有协商机制 责/权/利不清2 2、管理医疗健康维护组织（HMOs）优先医疗提供组织（PPO）- 合同/优先/打折服务定点服务计划（P