喉阻塞、气管切开-文档资料

1、.1第八讲喉阻塞、气管切开同济大学附属同济医院耳鼻咽喉科教研室 葛荣明葛荣明 教授教授 主任医师主任医师 研究生导师研究生导师.2.3 急性喉阻塞急性喉阻塞 P.277P.277 Acute laryngeal obstruction概概 念念喉因各种病变所致的急性阻塞喉因各种病变所致的急性阻塞或狭窄或狭窄, ,致使喉部生理机能发致使喉部生理机能发生障碍。生障碍。病病 因因1.1.炎症炎症 2.2.外伤外伤 3.3.异物异物 4.4.肿瘤肿瘤 5.5.畸形畸形( (如软骨软化、喉蹼如软骨软化、喉蹼) )6.6.麻痹麻痹 .4.5 症症 状状1.1.吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 三凹症三凹症(

2、(胸骨上胸骨上( (锁骨上锁骨上) )、肋间隙、剑突下、肋间隙、剑突下) )2.2.声音改变声音改变 呼吸时出现哮吼音或笛鸣音、声嘶呼吸时出现哮吼音或笛鸣音、声嘶3.3.喘鸣喘鸣 吸气性喘鸣吸气性喘鸣4.4.缺氧缺氧 坐立不安、烦躁、吸气时头后仰、嗜睡、因窒息后惊坐立不安、烦躁、吸气时头后仰、嗜睡、因窒息后惊醒。严重者出现心衰醒。严重者出现心衰呼吸困难分度呼吸困难分度 度度 活动后出现呼吸困难活动后出现呼吸困难 度度 安静时亦有呼吸困难安静时亦有呼吸困难, ,鼻翼扇动轻三凹鼻翼扇动轻三凹 度度 三凹症明显三凹症明显, ,烦躁不安烦躁不安, ,发绀发绀 度度 三凹症明显三凹症明显, ,出现青紫或

3、昏迷出现青紫或昏迷, ,极度乏氧极度乏氧.6 诊诊 断断病史、症状、查找病因、注意鉴别诊断。对严重病史、症状、查找病因、注意鉴别诊断。对严重呼吸困难者呼吸困难者, ,立即作相应抢救。立即作相应抢救。治治 疗疗 原原 则则: : 迅速诊断迅速诊断, ,争分夺秒争分夺秒, ,因地制宜。因地制宜。1.1.吸氧吸氧2.2.除病因除病因( (异物等异物等) )3.3.对症治疗对症治疗4.4.严格掌握气管切开指征严格掌握气管切开指征.7 三种阻塞性呼吸困难的鉴别要点三种阻塞性呼吸困难的鉴别要点 吸吸 气气 性性 呼呼 气气 性性 混混 合合 性性 病病 因因 喉的阻塞性喉的阻塞性 小支气管阻塞小支气管阻塞

4、 气管中下段或上气管中下段或上, , 疾病疾病( (炎症炎症, , 性疾病性疾病( (支气管支气管 下呼吸道同时有下呼吸道同时有 肿瘤肿瘤, ,异物）异物） 哮喘哮喘, ,肺气肿）肺气肿） 阻塞性疾病阻塞性疾病呼吸深度呼吸深度 吸气变强吸气变强, ,延延 呼气变强呼气变强, ,延长延长 呼，吸均变强呼，吸均变强与频率与频率 长长, ,频率不变频率不变 吸气亦强吸气亦强三凹症三凹症 明显明显 无无 可有可有 呼吸伴发声呼吸伴发声吸气性喉鸣吸气性喉鸣 呼气性哮喘呼气性哮喘 无无检检 查查 咽喉有阻塞性咽喉有阻塞性 肺充气过多肺充气过多 可闻及哮鸣声可闻及哮鸣声 病变病变, ,肺充气肺充气 .8治治

5、 疗疗 足量抗生素加激素足量抗生素加激素 吸氧吸氧 蒸气吸入蒸气吸入 禁用吗啡类药禁用吗啡类药, ,不用阿托品不用阿托品 随时准备行气管切开术随时准备行气管切开术.9 气管切开术气管切开术( (Tracheotomy)Tracheotomy)适应征适应征预防性预防性1.1.神经系神经系: :延髓型脊髓灰质炎、多发传染性神经炎、脑血管疾病延髓型脊髓灰质炎、多发传染性神经炎、脑血管疾病2.2.严重脑外伤、肿瘤或脓肿、颈椎外伤严重脑外伤、肿瘤或脓肿、颈椎外伤, ,烧伤烧伤, ,子癇。尤其当发生子癇。尤其当发生昏迷时昏迷时, ,气切可防止因咳嗽及吞咽功能抑制气切可防止因咳嗽及吞咽功能抑制, ,喉痉挛引

6、起呼吸道阻喉痉挛引起呼吸道阻塞塞3.3.各类中毒引起的痉挛、麻痹或昏迷各类中毒引起的痉挛、麻痹或昏迷( (煤气、药物、农药煤气、药物、农药) )4.4.颈部肿块压迫颈部肿块压迫: :如甲状腺肿、动脉瘤、转移瘤如甲状腺肿、动脉瘤、转移瘤5.5.其它手术的前置手术其它手术的前置手术: :鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤, ,下颌、口腔咽及喉大手下颌、口腔咽及喉大手术时术时, ,防止血液误咽防止血液误咽6.6.胸腹手术后胸腹手术后, ,因疼痛影响咳嗽机能因疼痛影响咳嗽机能, ,致致下呼吸道分泌物潴留下呼吸道分泌物潴留7.7.不能经口、鼻插管麻醉者不能经口、鼻插管麻醉者, ,如咽喉部肿瘤、喉疤痕狭窄等如咽

7、喉部肿瘤、喉疤痕狭窄等.10 治治 疗疗 性性1. 1. 咽阻塞有呼吸困难咽阻塞有呼吸困难, ,如肿瘤如肿瘤, ,脓肿脓肿2. 2. 喉阻塞喉阻塞(度或以上度或以上) )3. 3. 上述神经系病引起上述神经系病引起下呼吸道分泌物潴留下呼吸道分泌物潴留4. 4. 下呼吸道异物下呼吸道异物, ,经切开口下气管镜取异物经切开口下气管镜取异物, ,缩短距缩短距 离离, ,减少无效腔。减少无效腔。 .11为什么下呼吸道分泌物潴留为什么下呼吸道分泌物潴留, ,需气管切开排解需气管切开排解? ? 下呼吸道分泌物潴留下呼吸道分泌物潴留 肺换气不良肺换气不良 抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢 吸除分泌物吸除分泌物, ,

8、改改 增加昏迷程度增加昏迷程度 变肺换气情况变肺换气情况 缺缺O2O2与与CO2CO2积存积存 分泌物增加分泌物增加 颅压增高颅压增高 肺血管扩张肺血管扩张, ,渗透压增高渗透压增高 肺水肿肺水肿, ,充血充血.12手术时机选择手术时机选择 。吸气性呼吸困难有必然向。吸气性呼吸困难有必然向度进展度进展, ,立即切立即切 幼小或年老体弱幼小或年老体弱, ,呼吸困难易致衰竭而加重病情呼吸困难易致衰竭而加重病情, ,尽早切尽早切 与家属谈话须理解同意并签字后与家属谈话须理解同意并签字后, ,才能切才能切 最低限度地作好术前准备最低限度地作好术前准备, ,包括器械包括器械, ,套管是否配套套管是否配套

9、, ,方可切方可切.13常规气管切开术.14环甲膜切开术.15 手手 术术 方方 法法1.1.体位体位仰卧肩垫高仰卧肩垫高, ,术者位右侧术者位右侧, ,需助手帮助固定头位需助手帮助固定头位2.2.切口切口横切口横切口 环状软骨下环状软骨下3 3cm,cm,切口长切口长4 45 5cm,cm,分离颈阔筋膜分离颈阔筋膜, ,带状肌带状肌, ,找白线找白线, ,推送甲状腺推送甲状腺纵切口纵切口 用左拇、中指固定喉用左拇、中指固定喉, ,食指按甲状软骨上切迹定中线食指按甲状软骨上切迹定中线, ,自环状软骨下切至胸骨上切迹自环状软骨下切至胸骨上切迹, ,内外一致地分离内外一致地分离, ,暴露视野充分暴

10、露视野充分, ,注意甲状腺峡部注意甲状腺峡部3.3.分离牵拉分离牵拉带状肌要带状肌要 a a保持正中保持正中 b b拉钩两侧力量均衡拉钩两侧力量均衡 c c随时触摸随时触摸4.4.将将甲状腺峡部甲状腺峡部上推上推, ,不分离气管前筋膜不分离气管前筋膜, ,避免纵膈气肿及气胸避免纵膈气肿及气胸5.5.用尖刀刺开气管第用尖刀刺开气管第3 3、4 4环环, ,用镰状刀扩大用镰状刀扩大, ,撑开撑开, ,吸引吸引, ,放置套管放置套管, ,填塞术腔填塞术腔, ,固定套管固定套管, ,缝合切口缝合切口.16 术术 后后 护护 理理1.1.体位体位( (仰卧仰卧),),室内保持一定温度室内保持一定温度,

11、,湿度湿度2.2.专人专人护理护理, ,备急救设备备急救设备, ,以防脱落以防脱落3.3.清洁套管内管清洁套管内管, ,并每日并每日换药换药4.4.拔管拔管前须试堵管前须试堵管4848H H手手 术术 并并 发发 症症1.1.皮下气肿皮下气肿 发生率达发生率达25%,25%,一周内可吸收一周内可吸收2.2.纵膈气肿纵膈气肿 危险性大危险性大. .因损伤胸膜顶因损伤胸膜顶, ,小儿易在右侧小儿易在右侧3.3.急性肺气肿急性肺气肿 由于肺毛细血管渗透力压改变由于肺毛细血管渗透力压改变-血清渗出所致血清渗出所致.174.4.呼吸停止呼吸停止由于呼吸困难由于呼吸困难, ,CO2CO2升高升高, ,O2

12、O2下降下降- - -血中血中CO2CO2浓度升高浓度升高- - -刺激呼刺激呼吸中枢吸中枢- - -继续高继续高- - -抑制中枢抑制中枢, ,此时此时, ,靠颈动脉体化学感受器靠颈动脉体化学感受器受缺受缺O2O2刺激来调节。一旦气管切开刺激来调节。一旦气管切开, ,血血O2O2含量增加含量增加, ,颈动脉体颈动脉体刺激消失刺激消失, ,CO2CO2对中枢的抑制尚未解除对中枢的抑制尚未解除, ,出现呼吸暂停现象。出现呼吸暂停现象。5.5.脱管脱管 原因原因: : a a固定松动固定松动 b b剧烈咳嗽剧烈咳嗽 c c自行拔出自行拔出6.6.喉狭窄喉狭窄 切开位置过高切开位置过高, ,或损伤环

13、状软骨。或损伤环状软骨。7.7.大出血大出血 a a甲状腺出血甲状腺出血 b b手术损伤手术损伤 c c剧烈咳嗽剧烈咳嗽, ,挣扎挣扎8.8.气、食管瘘气、食管瘘如瘘小如瘘小, ,可用碘仿纱条填可用碘仿纱条填, ,禁食禁食, ,鼻饲鼻饲9.9.伤口感染伤口感染易腐蚀大血管易腐蚀大血管, ,吸入性支气管肺炎吸入性支气管肺炎, ,并且交叉感染并且交叉感染10.10.拔管困难拔管困难 主要是喉狭窄主要是喉狭窄.18 注意事项注意事项1 1如术中有困难者如术中有困难者, ,可先插气管镜检查套管或麻醉插管可先插气管镜检查套管或麻醉插管2 2选用合适的套管选用合适的套管, ,术前检查套管术前检查套管, ,

14、气囊气囊3 3术中窒息应行术中窒息应行 * *紧急气管切开紧急气管切开 * *环甲膜切开环甲膜切开 * *环甲膜穿刺环甲膜穿刺七、套管选用七、套管选用 1-51-5个月个月 4 44.04.0mm mm 6 6月月1 1岁岁 4.5 4.54.5 4.5 2 2岁岁 5 55.55.5 3 35 5岁岁 6 66.0 6.0 6 61212岁岁 7 76.5 6.5 13131818岁岁 8 87.0 7.0 成年女性成年女性 9 97.5 7.5 成年男性成年男性 10 108.08.0.19气管切开术术后的护理气管切开术术后的护理1.1.半卧或平卧位半卧或平卧位, ,去枕使颈部舒展去枕使颈

15、部舒展, ,并应经常变换体位并应经常变换体位, ,以减以减 少肺部合并症发生。儿童应固定双手少肺部合并症发生。儿童应固定双手, ,防止抓脱套管。防止抓脱套管。2.2.病人术后丧失讲话能力病人术后丧失讲话能力, ,需由专人守护需由专人守护, ,了解病人需求。了解病人需求。3.3.术后可进流质或半流质术后可进流质或半流质, ,注意进食有否呛咳及吞咽困难。注意进食有否呛咳及吞咽困难。4.4.室内保持温暖室内保持温暖, ,清洁清洁, ,湿润湿润, ,按时作蒸气吸入或超声雾化按时作蒸气吸入或超声雾化, , 用氯霉素糜蛋白酶强地松龙滴入气管内用氯霉素糜蛋白酶强地松龙滴入气管内, ,以稀释分泌以稀释分泌 物

16、物, ,防止气管内结痂造成阻塞。防止气管内结痂造成阻塞。5.5.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅: :按时冲洗按时冲洗, ,消毒内管。拔内管时消毒内管。拔内管时, ,固定外固定外 管。随时吸套管内分泌物管。随时吸套管内分泌物, ,鼓励病人咳嗽鼓励病人咳嗽. .206.6.观察有无创口出血观察有无创口出血, ,皮下气肿及感染情况。皮下气肿伴呼皮下气肿及感染情况。皮下气肿伴呼 吸困难应想到合并气胸吸困难应想到合并气胸, ,纵膈气肿的可能纵膈气肿的可能. .应及时报告医生应及时报告医生, , 予以处理。予以处理。7.7.伤口敷料要清洁伤口敷料要清洁, ,干燥干燥, ,如浸血或分泌物浸透如浸血或分泌物浸透, ,应更换。应更换。8.8.经常检查套管固定带松紧经常检查套管固定带松紧, ,过松易脱落过松易脱落, ,过紧会影响血运。过紧会影响血运。9.9.拔管前试堵管拔管前试堵管, ,观察呼吸情况观察呼吸情况,24,244848小时后拔管小时后拔管, ,再观察再观察 2 2天天, ,伤口处用蝶形胶布拉紧皮肤伤口处用蝶形胶布