第三章心律失常

1、200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一医院牡丹江市第一医院 心内科心内科 杨秀英杨秀英200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科第三章第三章 心心 律失律失 常常 第一节第一节 概概 述述 【心脏传导系统的解剖【心脏传导系统的解剖】 心脏传导系统由负责正常心电冲动形成心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。与传导的特殊心肌组成。 包括窦房结、结间束、

2、房室结、希氏束、包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网。左、右束支和普肯耶纤维网。 200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 【心律失常的分类【心律失常的分类】 心律失

3、常（心律失常（cardiac arrhythmia） 指心脏冲动的频率、指心脏冲动的频率、 节律、节律、 起源部位、起源部位、 传导速度、传导速度、 激动次序的异常。激动次序的异常。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 冲动在窦房结形成由结间通道和普通心房肌传冲动在窦房结形成由结间通道和普通心房肌传递，抵达房室结及左心房。冲动在房室结内传递，抵达房室结及左心房。冲动在房室结内传导速度极为缓慢，抵达希氏束后传导再度加速。导速度极为缓慢，抵达希氏束后传导再度加速。束支与普肯耶纤维的传导

4、速度均极快，使全部束支与普肯耶纤维的传导速度均极快，使全部心室肌几乎同时激动。最后，冲动抵达心外膜，心室肌几乎同时激动。最后，冲动抵达心外膜，完成一次心动周期。完成一次心动周期。 心脏传导系统接受迷走与交感神经支配。迷走心脏传导系统接受迷走与交感神经支配。迷走神经兴奋性神经兴奋性使窦房结的自律性与传导性使窦房结的自律性与传导性，延，延长窦房结与周围组织的不应期，房室结的传导长窦房结与周围组织的不应期，房室结的传导并延长其不应期。交感神经的作用与迷走神经并延长其不应期。交感神经的作用与迷走神经相反。相反。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内

5、科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科一、冲动形成异常一、冲动形成异常 （一）窦性心律失常（一）窦性心律失常 窦性心动过速；窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心动过缓； 窦性心律不齐；窦性心律不齐；窦性停搏。窦性停搏。 （二）异位心律（二）异位心律 1.被动性异位心律被动性异位心律 逸搏；逸搏； 逸搏心律逸搏心律 2.主动性异位心律主动性异位心律 期前收缩；期前收缩；阵发性心动过速；阵发性心动过速； 心房扑动、心房颤动；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室心室扑动、心室颤动。颤动。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹

6、江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科二、冲动传导异常二、冲动传导异常 1.生理性生理性 干扰及房室分离干扰及房室分离 2.病理性病理性 窦房传导阻滞；窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房内传导阻滞； 房室传导阻滞；房室传导阻滞；束支分支阻滞或室内阻滞束支分支阻滞或室内阻滞 3.房室间传导途径异常房室间传导途径异常: 预激综合征。预激综合征。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 【心律失常发生机制【心律失常发生机制】 一、冲动形成的异常一、冲动形成的异常 无自律性的心房、心

7、室肌细胞，在病理状无自律性的心房、心室肌细胞，在病理状态下出现异常自律性，如心肌缺血、药物、态下出现异常自律性，如心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等可导致异常自电解质紊乱、儿茶酚胺增多等可导致异常自律性的形成。律性的形成。 触发活动（触发活动（triggered activity）指心房、心）指心房、心室与希氏束室与希氏束-普肯耶组织在动作电位后产生除普肯耶组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。极活动，被称为后除极。 200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 二、冲动传导

8、异常二、冲动传导异常 折返是所有快速心律失常中最常见的发生机折返是所有快速心律失常中最常见的发生机制。产生折返的基本条件是传导异常。包括：制。产生折返的基本条件是传导异常。包括： 1.心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环；相同，相互连接形成一个闭合环； 2.其中一条通道发生单向传导阻滞；其中一条通道发生单向传导阻滞； 3.另一通道传导缓慢，使原来发生阻滞的通道另一通道传导缓慢，使原来发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性；有足够时间恢复兴奋性； 4.原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动

9、。冲动在环内反复循环，产生持续而快返激动。冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。速的心律失常。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科冲动传导异常折返200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 【心律失常的诊断心律失常的诊断】 一、病史一、病史 1.心律失常存在及类型；心律失常存在及类型； 2.心律失常诱发因素：烟、酒、咖啡、运动心律失常诱发因素：烟、酒、咖啡、运动 及神

10、经刺激等；及神经刺激等； 3.心律失常发作的频繁程度、起止方式；心律失常发作的频繁程度、起止方式； 4.心律失常对患者造成的影响；心律失常对患者造成的影响； 5.心律失常对药物和非药物方式如体位、呼心律失常对药物和非药物方式如体位、呼吸、活动等的反应。吸、活动等的反应。 二、体格检查二、体格检查 心率心率 节律节律 大炮音大炮音 心音分裂心音分裂 三、心电图检查三、心电图检查200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 三、心电图检查三、心电图检查 是诊断心律失常最重要的一项无创性检查是诊

11、断心律失常最重要的一项无创性检查技术。应记录技术。应记录12导联心电图，并记录清楚导联心电图，并记录清楚显示显示p波导联的心电图长条以备分析，通波导联的心电图长条以备分析，通常选常选v1或或导联。系统分析应包括：心房导联。系统分析应包括：心房与心室节律是否规则，频率快慢，与心室节律是否规则，频率快慢，pr间期间期是否恒定，是否恒定，p波与波与qrs波群形态是否正常，波群形态是否正常，p波与波与qrs波群的相互关系等等。波群的相互关系等等。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 正常心

12、电图正常心电图200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 四、长时间心电图记录四、长时间心电图记录 动态心电图（动态心电图（holter ecg monitoring） 连续记录患者连续记录患者24小时的心电图，患者日常工作小时的心电图，患者日常工作与活动均不受限制。这项检查便于了解心悸与与活动均不受限制。这项检查便于了解心悸与晕厥等症状发生是否与心律失常有关、明确心晕厥等症状发生是否与心律失常有关、明确心律失常或心肌缺血发作与日常活动的关系以及律失常或心肌缺血发作与日常活动的关系以及昼

13、夜分布特征、协助评价抗心律失常药物疗效、昼夜分布特征、协助评价抗心律失常药物疗效、起搏器或埋藏式心脏复律除颤器的疗效以及是起搏器或埋藏式心脏复律除颤器的疗效以及是否出现障碍等。否出现障碍等。 五、运动试验五、运动试验 敏感性不如动态心电图敏感性不如动态心电图200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科六、食管心电图六、食管心电图 左心房后壁比邻食管。插入食管电极导左心房后壁比邻食管。插入食管电极导管于心房水平，能记录到清晰的心房电管于心房水平，能记录到清晰的心房电位，结合电刺激对室上速发生

14、机制的判位，结合电刺激对室上速发生机制的判断提供帮助。断提供帮助。 确定病态窦房结综合征的诊断。确定病态窦房结综合征的诊断。 不典型预激综合征的诊断。不典型预激综合征的诊断。 评价抗心律失常药物的疗效。评价抗心律失常药物的疗效。 快速心房起搏终止室上速。快速心房起搏终止室上速。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科七、临床心电生理检查七、临床心电生理检查 心腔内心电生理检查是将几根多电极导心腔内心电生理检查是将几根多电极导管经静脉和管经静脉和/或动脉插入，放置在心腔的或动脉插入，放置

15、在心腔的不同部位辅以不同部位辅以8-12通道以上多导生理仪通道以上多导生理仪同步记录各部位电活动，与此同时，应同步记录各部位电活动，与此同时，应用电刺激和快速心房或心室起搏，测定用电刺激和快速心房或心室起搏，测定心脏不同组织的电生理功能，诱发心动心脏不同组织的电生理功能，诱发心动过速，对不同的治疗措施的疗效做预测过速，对不同的治疗措施的疗效做预测和评价。和评价。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科常见心律失常常见心律失常窦性窦性心律失常心律失常房性房性心律失常心律失常交界性交界性心

16、律失常心律失常室性室性心律失常心律失常其他其他窦速窦速房早房早早搏早搏室早室早房室传导房室传导阻滞阻滞窦缓窦缓房性阵发性心房性阵发性心动过速动过速逸搏逸搏室速室速预激预激窦房阻滞窦房阻滞房扑房扑心动过速心动过速扭转型扭转型室速室速高钾高钾窦性停搏窦性停搏房颤房颤室扑室扑低钾低钾病窦病窦室颤室颤200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 第二节第二节 窦性心律失常窦性心律失常 一一 、 窦性心动过速窦性心动过速 正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为为6

17、0100次次/分。心电图显示窦性心律的分。心电图显示窦性心律的p波在波在、avf导联直立，导联直立，avr倒置。倒置。pr间期间期0.120.20s【心电图检查【心电图检查】 心电图符合窦性心律的上述特征，成人窦心电图符合窦性心律的上述特征，成人窦性心律的频率超过性心律的频率超过100次次/分，为窦性心律分，为窦性心律过速。过速。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科窦性心动过速窦性心动过速200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科

18、牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科【临床意义【临床意义】 健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。活动及情绪激动时。 病态病态:如发热、甲状腺功能亢进、贫血、如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心衰及应用肾休克、心肌缺血、充血性心衰及应用肾上腺素、阿托品。上腺素、阿托品。 治疗对病因、去除诱发因素，如治疗心治疗对病因、去除诱发因素，如治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲状腺功能亢力衰竭、纠正贫血、控制甲状腺功能亢进等。必要时进等。必要时受体阻滞剂如美托洛尔可受体阻滞剂如美托洛尔可用于减慢心率。用于减慢心率。20052

19、0052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 窦性心动过缓窦性心动过缓 【心电图检查【心电图检查】 成人窦性心律的频率低于成人窦性心律的频率低于60次次/分，称为窦性心动过缓。分，称为窦性心动过缓。 窦性心律过缓常同时伴有心律不齐。窦性心律过缓常同时伴有心律不齐。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科【临床意义】 窦缓常见于健康年轻人、运动员与睡眠状态。窦缓常见于健康年轻人、运动员与睡眠状

20、态。 其他原因：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲低、其他原因：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲低、阻塞性黄疸，阻塞性黄疸， 应用拟胆碱药物、胺碘酮、应用拟胆碱药物、胺碘酮、受体阻滞剂、受体阻滞剂、 非二氢吡啶类药物的钙通道阻滞剂或洋地黄等非二氢吡啶类药物的钙通道阻滞剂或洋地黄等药物。药物。 窦房结病变、急性下壁心肌梗死常发生窦性心窦房结病变、急性下壁心肌梗死常发生窦性心动过缓。动过缓。 200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。无症状的窦性心动过缓通常无需治疗

21、。如因心率过慢，出现心排血量不足症状，如因心率过慢，出现心排血量不足症状，可应用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素可应用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物。等药物。 但长期应用往往效果不确定，易发生严但长期应用往往效果不确定，易发生严重副作用，故应心脏起搏治疗。重副作用，故应心脏起搏治疗。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 长时间窦性停搏后下位的潜在起搏点，如房室交长时间窦性停搏后下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室，可发出单个逸搏或逸搏性心律控制界处或心室，可发出单个逸搏或逸搏性心律

22、控制心室。逸搏发生可令患者出现黑蒙、短暂意识障心室。逸搏发生可令患者出现黑蒙、短暂意识障碍或晕厥，重者发生碍或晕厥，重者发生adasms-stokes综合征以至综合征以至死亡。死亡。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏均可迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏均可发生窦性停搏。发生窦性停搏。 急性心肌梗死、窦房结变性与纤维化、急性心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意外等病变、应用洋地黄类药物、脑血管意外等病变、应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停

23、搏。乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏。 治疗可参照病态窦房结综合征。治疗可参照病态窦房结综合征。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 窦房传导阻滞窦房传导阻滞(sinoatrial block,sab) 指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻 滞。滞。 理论上理论上sab可分为三度。可分为三度。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 体表心

24、电图不能显示窦房结电活动，第一度窦房体表心电图不能显示窦房结电活动，第一度窦房传导阻滞不能诊断。传导阻滞不能诊断。 第三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难特别第三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难特别当发生窦性心律不齐时。当发生窦性心律不齐时。 第二度窦房传导阻滞分为两型：第二度窦房传导阻滞分为两型： 1、莫氏（、莫氏（mobitz）型即文氏阻滞型即文氏阻滞,特点：特点： 、pp间期进行性缩短，直至出现第一次长间期进行性缩短，直至出现第一次长pp间期。间期。 长长pp间期短于基本间期短于基本pp间期的间期的2倍。倍。 此型窦房传导阻滞应与窦性心律不齐鉴别；此型窦房传导阻滞应与窦性心律不齐鉴别； 2

25、、莫氏、莫氏型阻滞时，长型阻滞时，长pp间期为基本间期为基本pp间期间期 的整倍数。的整倍数。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 病态窦房结综合征病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,sss） 简称病窦综合征。是由窦房结病变导致简称病窦综合征。是由窦房结病变导致 功能减退，产生多种心律失常的综合表现。功能减退，产生多种心律失常的综合表现。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡

26、丹江市第一人民医院循环内科 【病因【病因】 淀粉样变性、淀粉样变性、 甲状腺功能减退、甲状腺功能减退、 某些感染（布氏杆菌病、伤寒）、某些感染（布氏杆菌病、伤寒）、 纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等。纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等。 窦房结周围神经和心房肌的病变，窦房结动窦房结周围神经和心房肌的病变，窦房结动 脉供血减少也是脉供血减少也是sss的病因。的病因。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 【临床表现【临床表现】 与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症与心动过缓有关的

27、心、脑等脏器供血不足的症状。状。 如发作性头晕、黑蒙、乏力等，严重者可发生如发作性头晕、黑蒙、乏力等，严重者可发生晕厥。晕厥。 如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状。症状。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科【心电图检查【心电图检查】 1.持续而显著的窦缓（持续而显著的窦缓（50次次/分以下），非分以下），非药物引起；药物引起； 2.窦性停搏与窦房传导阻滞；窦性停搏与窦房传导阻滞； 3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；窦房传导阻滞与房

28、室传导阻滞并存； 4.心动过缓心动过缓-心动过速综合征，指心动过缓心动过速综合征，指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作，后者与房性快速性心律失常交替发作，后者包括心房扑动、心房颤动或房性心动过包括心房扑动、心房颤动或房性心动过速。速。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科【心电生理与其他检查【心电生理与其他检查】 一、固有心率（一、固有心率（intinsic hear raet,ihr）测定）测定 二、窦房结恢复期间与窦房传导时间测定二、窦房结恢复期间与窦房传导时间测定 【治疗【治

29、疗】 1、 无症状不必治疗，仅定期随诊观察。无症状不必治疗，仅定期随诊观察。 2、 有症状的病窦患者，应接受起搏器治疗。有症状的病窦患者，应接受起搏器治疗。 3、慢、慢-快综合征患者发作心动过速，单独用抗心快综合征患者发作心动过速，单独用抗心律失常药物治疗，可能加重心率过缓。起搏治疗律失常药物治疗，可能加重心率过缓。起搏治疗后，仍有心动过速发作，可同时应用抗心律失常后，仍有心动过速发作，可同时应用抗心律失常药物。药物。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科第三节第三节 房性心律失常房

30、性心律失常 房性期前收缩房性期前收缩 （atrial premature beats） 激动起源于窦房结以外的心房的任激动起源于窦房结以外的心房的任何部位。何部位。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 【心电图检查【心电图检查】 1、 p波提前发生，与窦波提前发生，与窦p形态不同，形态不同，qrs、t波正常。波正常。 2、早搏发生在舒张早期，房室结尚未脱离前、早搏发生在舒张早期，房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断，无次搏动的不应期，可产生传导中断，无qrs波波发生（为阻

31、滞或未下传的房性早搏）或缓慢传发生（为阻滞或未下传的房性早搏）或缓慢传导（导（pr间期延长）现象。间期延长）现象。 3、发生很早的房早的、发生很早的房早的p波可重叠于前面的波可重叠于前面的t波波之上不能下传心室，易误认为窦性停搏或窦房之上不能下传心室，易误认为窦性停搏或窦房传导阻滞。传导阻滞。t波中常见埋藏波中常见埋藏p波。波。 4、不完全代偿间歇。、不完全代偿间歇。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科房性早搏 200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹

32、江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 频发房性早波频发房性早波200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 【治疗【治疗】 通常无需治疗。症状明显或室上速时应通常无需治疗。症状明显或室上速时应给予治疗。给予治疗。 戒除吸烟、饮酒与咖啡戒除吸烟、饮酒与咖啡 。 治疗药物：治疗药物：受体阻滞剂、普罗帕酮

33、、莫受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪等。雷西嗪等。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 房性心动过速房性心动过速 1、自律性房性心动过速、自律性房性心动过速 2、折返性房性心动过速、折返性房性心动过速 3、紊乱性房性心动过速、紊乱性房性心动过速 200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 【心电图检查【心电图检查】 1.心房率心房率150200次次/分；分； 2.p波形态与窦性

34、波形态与窦性p波不同，在波不同，在、avf导导联通常直立；联通常直立； 3.常出现二度常出现二度型或型或型房室传导阻滞，呈现型房室传导阻滞，呈现2 1房室传导常见，但心动过速不受影响；房室传导常见，但心动过速不受影响； 4.p波之间的等电位线仍存在；波之间的等电位线仍存在； 5.刺激迷走神经不能终止心动过速，加重房室刺激迷走神经不能终止心动过速，加重房室传导阻滞；传导阻滞； 6.发作开始时心率逐渐加速。发作开始时心率逐渐加速。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科2005200520

35、05年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 治疗治疗 （一）洋地黄引起者（一）洋地黄引起者 1.立即停用洋地黄；立即停用洋地黄； 2.如血清钾不升高，首选氯化钾口服，如血清钾不升高，首选氯化钾口服， 或静脉点滴氯化钾；或静脉点滴氯化钾； 3.已有高血钾或不能应用氯化钾者可选已有高血钾或不能应用氯化钾者可选用利多卡因、用利多卡因、受体阻滞剂。心室率不受体阻滞剂。心室率不快者，仅需停用洋地黄。快者，仅需停用洋地黄。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹

36、江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科（二）非洋地黄引起者二）非洋地黄引起者 1.积极寻找病因；积极寻找病因； 2.洋地黄、洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂受体阻滞剂、钙通道阻滞剂减慢心室率；减慢心室率； 3.如未能转复窦性心律，可加用如未能转复窦性心律，可加用a、c或或类抗心律失常药；类抗心律失常药； 4.少数持续快速自律性房速药物治疗无少数持续快速自律性房速药物治疗无效时，可考虑作射频消融。效时，可考虑作射频消融。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 紊乱性房性心

37、动过速紊乱性房性心动过速 1.通常有通常有3种或以上形态各异的种或以上形态各异的p波，波，pr间期各不相同；间期各不相同； 2.心房率心房率100130次次/分分 3.大多数大多数p波能下传心室，但部分波能下传心室，但部分p波因波因过早发生而受阻，心室率不规则。最终过早发生而受阻，心室率不规则。最终可发展为心房颤动。可发展为心房颤动。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 心房扑动心房扑动 【病因【病因】 有无心脏病患者均可发生。有无心脏病患者均可发生。 风湿性心脏病、冠心病、高血压

38、性心脏风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等。病、心肌病等。 肺栓塞、慢性充血性心力衰竭。肺栓塞、慢性充血性心力衰竭。 二、三尖瓣狭窄与返流等。甲亢、酒精二、三尖瓣狭窄与返流等。甲亢、酒精中毒、心包炎亦可出现房扑。中毒、心包炎亦可出现房扑。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 【临床表现【临床表现】 房扑心室率不快时，患者可无症状。房扑心室率不快时，患者可无症状。 房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞 痛与充血性心力衰竭。痛与充血性心力衰竭。20

39、0520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 【心电图检查【心电图检查】 1、心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称、心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为为f波，波， 2、扑动波之间的等位电线消失，在、扑动波之间的等位电线消失，在、avf或或v1导联最为明显。导联最为明显。 3、qrs波群形态正常，出现室内差异波群形态正常，出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时，传导或原先有束支传导阻滞时，qrs波波群增宽、形态异常。群增宽、形态异常。200520052005年年年101010月月月010101日日日

40、牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科心房扑动心房扑动200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科【治疗【治疗】 应针对原发疾病进行治疗。 最有效终

41、止房扑的方法是直流电复律。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 心房颤动心房颤动【病因【病因】 正常人正常人 心血管病人，常见于风心病、冠心病、心血管病人，常见于风心病、冠心病、高心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、高心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎及慢性肺心病等。感染性心内膜炎及慢性肺心病等。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科【临床表现临床表现】 心室

42、率超过心室率超过150次次/分，患者可发生心绞分，患者可发生心绞痛、充血性心力衰竭。痛、充血性心力衰竭。 心室率不快时，患者可无症状。心室率不快时，患者可无症状。 房颤并发体循环栓塞的危险性大。栓子房颤并发体循环栓塞的危险性大。栓子来自左心房，多在左心耳部。来自左心房，多在左心耳部。 心脏听诊第一心音强度变化不定，心律心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。当心室率快时可发生脉搏短极不规则。当心室率快时可发生脉搏短绌。绌。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 【心电图检查【心电

43、图检查】 1、p波消失，出现小而不规则的基线波波消失，出现小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为动，形态与振幅均变化不定，称为 f 波波频率约频率约350600次次/分；分； 2、心室率极不规则。、心室率极不规则。 3、qrs波群形态正常，当心室率加速，波群形态正常，当心室率加速，发生室内差异性传导，发生室内差异性传导，qrs波群增宽变波群增宽变形形。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院

44、循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科【治疗【治疗】一、急性心房颤动一、急性心房颤动 最初治疗目的是减慢快速的心室率。最初治疗目的是减慢快速的心室率。 静脉注射洋地黄、静脉注射洋地黄、受体阻滞剂或钙通道阻滞受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。使安静时心率保持在剂。使安静时心率保持在60-8060-80次次/ /分，轻微活分，轻微活动不超过动不超过100100次次/ /分。分。 经药物治疗经药物治疗24244848小时多能使房颤恢复。仍未小时多能使房颤恢复。仍未恢复者，可应用药物或电击复律。恢复者，可应用药物或电击复律。 aa、c c 或或类抗心律失常药物均能转复房类抗心律失常药

45、物均能转复房颤，成功率颤，成功率60%60%。 药物无效电复律。药物无效电复律。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 二、慢性心房颤动二、慢性心房颤动 选择复律：选择复律：1、药物。、药物。 2、电复律治疗，在电复律前几天给予抗心律、电复律治疗，在电复律前几天给予抗心律失常药，预防复律后房颤复发，部分患者亦可失常药，预防复律后房颤复发，部分患者亦可能在电复律前用药中已恢复窦性心律。能在电复律前用药中已恢复窦性心律。 持续性房颤，减慢心室率，注意血栓栓塞的预持续性房颤，减慢心室率，注

46、意血栓栓塞的预防，预后与经复律后维持窦律者并无显著差别，防，预后与经复律后维持窦律者并无显著差别，并且更为简便易行。并且更为简便易行。 慢性房颤经复律治疗无效者称为永久性房颤。慢性房颤经复律治疗无效者称为永久性房颤。应控制房颤过快的心室率，选用地高辛、应控制房颤过快的心室率，选用地高辛、受受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。体阻滞剂或钙通道阻滞剂。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 三、预防栓塞并发症三、预防栓塞并发症 有栓塞病史、瓣膜病、高血压、糖尿病、老年有栓塞病史、瓣膜病、高血压、糖

47、尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病等使发生栓塞的危患者、左心房扩大、冠心病等使发生栓塞的危险性更大，均应接受长期抗凝治疗。口服华法险性更大，均应接受长期抗凝治疗。口服华法林，使（林，使（inr）维持在）维持在2.03.0之间。不适宜之间。不适宜应用华法林的患者，以及无以上危险因素的患应用华法林的患者，以及无以上危险因素的患者，可改用阿司匹林。者，可改用阿司匹林。 房颤发作频繁、心室率很快、药物治疗无效者，房颤发作频繁、心室率很快、药物治疗无效者，可施行房室结阻断消融术，并同时安置心室按可施行房室结阻断消融术，并同时安置心室按需或双腔起搏器。需或双腔起搏器。 其他治疗方法包括：射频消融、外科手术

48、、植其他治疗方法包括：射频消融、外科手术、植入式心房除颤器等。入式心房除颤器等。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科第四节第四节 房室交界区性心律失常房室交界区性心律失常 心电图：心电图： 1、 房室交界提前发生的房室交界提前发生的qrs波群与逆行波群与逆行p波波 2、逆行、逆行p波可位于波可位于qrs波群之前（波群之前（pr间期间期0.12s）、之中或之后（）、之中或之后（pr 间期间期0.20s）。）。 3、qrs波群形态正常，当发生室内差异性传波群形态正常，当发生室内差异性传

49、导时，导时，qrs波群形态可有变化。波群形态可有变化。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科交界性早搏、室性逸搏200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科房室交界部早搏房室交界部早搏200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速

50、【临床表现【临床表现】 症状：症状： 心悸、胸闷、焦虑不安、头晕少心悸、胸闷、焦虑不安、头晕少数有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。数有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。 体检体检:心尖区第一心音强度恒定，心律绝心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。对规则。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 【心电图检查【心电图检查】 1.心率心率150250次次/分，节律规则；分，节律规则； 2.qrs波群形态与时限均正常；波群形态与时限均正常； 3.p波为逆行性（波为逆行性（、avf导联倒置）；导联

51、倒置）； 4.起始突然，通常由一个房早触发，起始突然，通常由一个房早触发， 其下传的其下传的pr间期显著延长，随之引起心动过间期显著延长，随之引起心动过 速发作。速发作。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科室上性心动过速室上性心动过速200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市

52、第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 【治疗【治疗】 （一）急性发作期（一）急性发作期 心功能与血压正常，先尝试刺激迷走心功能与血压正常，先尝试刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩、神经的方法。颈动脉窦按摩、valsalva动动作、诱导恶心、将面部浸没于冰水内等作、诱导恶心、将面部浸没于冰水内等方法可使心动过速终止。方法可使心动过速终止。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 1.腺苷与钙通道阻滞剂腺苷与钙通道阻滞剂 首选腺苷，首选腺苷，612mg快速静注。如腺苷快速静注。如

53、腺苷无效可改静注维拉帕米或地尔硫卓。上无效可改静注维拉帕米或地尔硫卓。上述药物疗效达述药物疗效达90%以上。以上。 合并心力衰竭、低血压或为宽合并心力衰竭、低血压或为宽qrs波心波心动过速，尚未明确室上速的诊断时，不动过速，尚未明确室上速的诊断时，不应选用钙拮抗剂，宜选用腺苷静注。应选用钙拮抗剂，宜选用腺苷静注。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科2.洋地黄与洋地黄与受体阻滞剂受体阻滞剂: 西地兰西地兰0.40.8mg静注，静注，以后每以后每24小时小时0.20.4mg，24小时总

54、量在小时总量在1.6mg以内。目前少用，但心功不全仍首选。以内。目前少用，但心功不全仍首选。 受体阻滞剂也有效果，但应避免用于重度心衰、受体阻滞剂也有效果，但应避免用于重度心衰、支气管哮喘患者。支气管哮喘患者。 3.普罗帕酮普罗帕酮12mg/kg静脉注射。静脉注射。 4.其他药物其他药物 合并低血压者可应用升压药物合并低血压者可应用升压药物 5.食管心房调搏术常能有效中止发作。食管心房调搏术常能有效中止发作。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 6.直流电复律直流电复律 严重心绞痛

55、、低血压、充血性心力衰竭，严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭， 立即电复律。已用洋地黄者不应电复律治疗。立即电复律。已用洋地黄者不应电复律治疗。（二）预防复发（二）预防复发 发作频繁严重的可用洋地黄、发作频繁严重的可用洋地黄、长效钙通道阻滞剂或长效钙通道阻滞剂或受体阻滞剂可供首先选用。受体阻滞剂可供首先选用。导管消融技术安全、迅速、有效且有根治心导管消融技术安全、迅速、有效且有根治心动过速的优点，应优先考虑应用。动过速的优点，应优先考虑应用。 200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科

56、预激综合征预激综合征 wolf-parkinson-white综合综合征（征（wpw综合征）综合征） 是指心电图呈预激表现，临床上有心动是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。过速发作。 预激的解剖学，房室特殊传导组织外，预激的解剖学，房室特殊传导组织外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束，kent束可位于房室环的任何部位。除此束可位于房室环的任何部位。除此之外，还有三条较少见的旁路：之外，还有三条较少见的旁路：1 房房-希希氏束。氏束。2 结室纤维。结室纤维。3、分支室纤维。、分支室纤维。200520052005年年年101010月月月010101日日

57、日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科【病因【病因】 预激综合征的发生率平均为预激综合征的发生率平均为1.5%。 任何年龄经体检心电图或发作任何年龄经体检心电图或发作psvt被发被发现，男性多见。现，男性多见。 先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂与心肌病等可并发预激综合征。尖瓣脱垂与心肌病等可并发预激综合征。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科【临床表现【临床表现】 有预激心电图表现者，心动过

58、速的有预激心电图表现者，心动过速的发生率为发生率为1.8%。80%心动过速发作为室上速，心动过速发作为室上速，15%30%为心房颤动，为心房颤动，5%为心房扑动。为心房扑动。 频率过快的心动过速，可恶化为心室频率过快的心动过速，可恶化为心室颤动或导致充血性心力衰竭、低血压。颤动或导致充血性心力衰竭、低血压。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科【心电图表现【心电图表现】 房室旁路典型预激表现为：房室旁路典型预激表现为：1、窦性心搏的、窦性心搏的pr间期短于间期短于0.12 s,2、某

59、些导联的、某些导联的qrs波群超过波群超过0.12s，qrs波群起始部分粗钝（称波群起始部分粗钝（称delta波），终末波），终末部分正常；部分正常；3 、st-t呈继发性改变，与呈继发性改变，与qrs波群主波波群主波方向相反。分方向相反。分a 、b两型。两型。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科 【治疗及预防【治疗及预防】 无心动过

60、速发作、或偶有发作但症状轻微者无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者无无 需治疗。需治疗。 治疗方法包括药物和导管消融术。治疗方法包括药物和导管消融术。 正向房室折返性心动过速，首选药物为腺苷正向房室折返性心动过速，首选药物为腺苷或维拉帕米静脉注射，也可选普罗帕酮。或维拉帕米静脉注射，也可选普罗帕酮。 洋地黄缩短旁路不应期使心室率加快，因此洋地黄缩短旁路不应期使心室率加快，因此不应单独用于曾经发作心房颤动或扑动的预激不应单独用于曾经发作心房颤动或扑动的预激患者。患者。200520052005年年年101010月月月010101日日日牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江市第一人民医院循环内科牡丹江