医院病历(新生儿窒息[重度])

1、 X 医 院 病 历姓名：xxx 科别：儿科 床号：25 住院号：1301748入院记录姓名 xxx 住 址 民勤县苏武乡王和村二社性别 女 入院时间 2013/02/03/03:00年龄 0天 记录时间 2013/02/03/11:00民族 汉 病史叙述者 患儿父亲籍贯 甘肃民勤 可靠程度 可 靠主 诉 全身青紫、呻吟、吐沫10分钟。现病史：患儿系第1胎，第1产，胎龄41周，其母于入院当天无明显诱因出现分娩先兆，急来我院妇产科就诊，因胎位LOP、胎儿宫内窘迫、脐绕颈于入院前10分钟以剖宫产娩出，生后哭声低弱，全身苍白，1分钟Apgar评分5分，产科立即给予清理呼吸道吸入物、复苏囊辅助呼吸、肾

2、上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar评分10分，患儿仍呻吟、吐沫。羊水清亮无污染，胎盘正常，出生体重3000克，身长50厘米。妇产科以“1.新生儿窒息 2.新生儿缺氧缺血性脑病？ 3.新生儿颅内出血？”转入我科。患儿生后未曾吃奶，胎便、小便未排。既往史：同现病史。个人史：同现病史。家族史：其父母健康，非近亲婚配。否认有肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认有药物过敏史。其母孕期无贫血史；否认有各种遗传病、代谢病及家族病病史。 体 格 检 查 T：不升 P：108次/分 R：38次/分 W：3000g 身长：50cm 头围32cm。发育正常，精神差，反应欠佳，弹足5次无哭声，面色灰白，

3、皮下脂肪层中等厚度，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头发分布均匀，前囟约1.8×1.8cm，平坦，张力无增高；头围32cm；五官端正，双眼睑无水肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，外耳道清洁，无异常分泌物流出。鼻翼无扇动，鼻无阻塞，鼻道内无异常分泌物。口唇及口周发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度均匀一致，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，脐带无菌

4、包扎，表面无渗液。腹壁软，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常，末稍青紫，肛门及外生殖器正常，神经系统检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征未引出。实验室及特殊检查暂缺初步诊断： 1.新生儿窒息 2.新生儿缺氧缺血性脑病？ 3.新生儿颅内出血？ 医师签名： 首 次 病 程 记 录2013/02/03/03:10患儿，xxx，男，0天，系民勤县苏武乡人，因“全身青紫、呻吟10分钟。”入院。患儿系第1胎，第1产，胎龄41周，其母于入院当天无明显诱因出现分娩先兆，急来我院妇产科就诊，因胎位LOP、胎儿宫内窘迫、脐绕颈于入院前

5、10分钟以剖宫产娩出，生后哭声低弱，全身苍白，1分钟Apgar评分5分，产科立即给予清理呼吸道吸入物、复苏囊辅助呼吸、肾上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar评分10分，患儿仍呻吟。羊水清亮无污染，胎盘正常，出生体重3000克，身长50厘米。妇产科以“1.新生儿窒息 2.新生儿缺氧缺血性脑病？ 3.新生儿颅内出血？”转入我科。T：不升 P：108次/分 R：38次/分 W：3000g 身长：50cm 头围32cm。 发育正常，精神差，反应欠佳，弹足5次无哭声，面色灰白，皮下脂肪层中等厚度，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。前囟平软，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳

6、无畸形，无异常分泌物流出。鼻翼无扇动，鼻无阻塞，鼻道内无异常分泌物。口唇及口周发绀，颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，脐带无菌包扎，表面无渗液。腹壁软，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常。末稍青紫，肛门及外生殖器正常，神经系统检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征引出不完全。初步诊断：1.新生儿窒息 2.新生儿缺氧缺血性脑病？ 3.新生儿颅内出血？诊断依据：一、新生儿窒息1.生后哭声低弱，全身苍白，1分钟Apg

7、ar评分5分，产科立即给予清理呼吸道吸入物、复苏囊辅助呼吸、肾上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar评分10分； 2.体查：反应欠佳，弹足5次无哭声，觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征引出不完全。 二、新生儿缺氧缺血性脑病及新生儿颅内出血1、患儿生后苍白窒息；2. 查体：反应差，弹足5次无哭声，口唇及口周发绀，末稍青紫。神经系统检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征引出不完全。鉴别诊断：新生儿窒息诊断明确无需与其他疾病相鉴别。 医师签名： 诊 疗 计 划2013/02/03/03：30 一、诊断计划：1.化验血、尿、便常规、血型；2.化验生化

8、全项；3.化验动脉血气分析；4.头颅CT检查。二、治疗计划：1.患儿为新生儿，免疫力低，需加强抗感染，选用青霉素；2.吸氧，纠正低氧血症；3.予多巴胺改善微循环；4.心电监护，监测血糖、体温、呼吸等变化；5.补充足够的热量和液体量；6.对症支持治疗。医师签名：病 程 记 录2013/02/03/04:00入院后急查动脉血气：PH 7.250 PCO2 36.8mmHg PO2121.2mmHg HCO3 16.2mmol/L Beact-11.3mmol/L BEb-10.6 mmol/L微量生化：K+3.48mmol/L Na+ 138.8mmol/L Ca2+1.38mmol/L。仪测血糖

9、5.1mml/L。PH值降低，提示代谢性酸中毒，暂予吸痰护理，吸氧及对症治疗。必要时给予碳酸氢钠纠酸，酌情复查。密切观察病情变化。医师签名：2013/02/04/09:00 患儿置新生儿抢救台，皮肤颜色转红润，未进食，无周期性呼吸及呼吸暂停，无吐沫、发热等症，胎便1次，小便正常。心电监护示：心率105-130次/分，氧饱和度85%-95%之间。查体：意识清，反应尚可，弹足底3次哭，哭声低弱，前囟平软，口唇红润，颈软，双肺呼吸音清晰，心率126次/分，律齐。腹软，肠鸣音正常。化验血常规：WBC19.10×109/L HGB168g/L GR76.38% LY13.64%，血型：A型，R

10、h阳性。生化全项示：谷丙转氨酶13u/L 谷草转氨酶83 u/L碱性磷酸酶300 u/L 谷酰转肽酶100 u/L a-羟丁酸脱氢843 u/L 磷酸肌酸激酶1326u/L肌酸激酶同功酶128 u/L 乳酸脱氢酶887u/L 总蛋白65.1G/L 白蛋白43.1 G/L球蛋白22.00 G/L 钾5.4mmol/L 钠139 mmol/L 氯100 mmol/L 离子钙1.30mmol/L 钙2.61mol/L 乙肝表面抗原阴性 C反应蛋白0.00mg/L。患儿心肌酶明显升高，考虑与患儿生后窒息史有关，暂予果糖保肝治疗，患儿目前呼吸平稳，无周期性呼吸及呼吸暂停，可停新生儿抢救台，心电监护及吸氧

11、，继续给予抗感染，静脉营养，保持内环境稳定，注意低血糖、低血压，定期检测血糖、血压；注意保暖。医师签名：x主任医师查房记录2013/02/05/09:30患儿体温正常，未再出现青紫，反应可，弹足三次哭声洪亮，食奶可，二便正常，无吐沫、恶心、呕吐等症状。查体：精神反应可，前囟平软，面色红润，口周无发绀，颈软，双肺呼吸音清晰，心率122次/分，律齐，腹软，肠鸣音正常。脐带未脱，脐部干燥。觅食反射及吸吮反射引出。复查动脉血气：PH 7.480 PCO2 28.4mmHg PO268.10mmHg HCO3 20.9mmol/L Beact-2.6mmol/L BEb-1.2 mmol/L微量生化：K

12、+5.95mmol/L Na+ 137.6mmol/L Ca2+0.92mmol/L。仪测血糖3.4mml/L。感染三项检查示均为阴性，乙肝三系统检查示：乙肝表面抗体阳性，其余各项均为阴性。x主任医师查房后指示：根据患儿胎龄、出生史及临床表现，患儿新生儿窒息，诊断明确。患儿出生时青紫窒息，1分钟Apgar评分3分，新生儿缺氧缺血性脑病不排外，出生后第2-5天应做头颅CT检查。患儿目前呼吸平稳，无周期性呼吸及呼吸暂停，可停新生儿抢救台，心电监护及吸氧，继续给予抗感染，静脉营养，保持内环境稳定，注意低血糖、低血压，定期检测血糖、血压；注意保暖。观察患儿病情变化。以上医嘱已遵照执行。医师签名2013

13、/02/06/09:00患儿全身皮肤出现散在红色皮疹，无易惊表现，纳奶可，呼吸平稳，无呕吐、腹胀，无青紫、抽搐，无呛奶、吐沫，二便正常。查体：精神可，全身皮肤出现散在红色皮疹，略高出皮面，前囟平软，口唇红润，颈软，双肺呼吸音清晰，心音有力，心率118次/分，律齐，腹软，肠鸣音正常。吸吮反射、觅食反射、握持反射正常引出，拥抱反射及颈牵拉征引出不完全。今日做头颅CT检查，并嘱家属加强护理，勤换尿布，避免湿热刺激，维生素K1已用3天，今日停用，余治疗方案不变。继续观察患儿病情变化。医师签名：2013/02/07/09:00患儿皮疹较前减轻，无易惊、嗜睡，无恶心、呕吐无青紫、抽搐等，纳食可，二便正常。

14、查体：精神反应可，前囟平软，口唇红润，颈软，双肺呼吸音清晰，心音有力，心率120次/分，律齐，腹软，肠鸣音正常。吸吮反射、觅食反射、握持反射正常引出，拥抱反射及颈牵拉征引出不完全。头颅CT示：两侧额、枕叶缺氧缺血性改变。患儿缺氧缺血性脑病诊断明确，告知向家长新生儿缺氧缺血性脑病有可能留有癫痫、智力低下、脑瘫等后遗症，今日给予神经节联合脑蛋白促进脑细胞代谢治疗，继续给予抗感染及对症治疗。观察患儿神经系统病情变化。 医师签名：出 院 记 录2012/02/08/16:30患儿xxx，男，5天，因“全身青紫、呻吟10分钟。”入院。入院诊断：1、新生儿窒息2、新生儿缺氧缺血性脑病。入院后经抗感染、吸氧

15、、改善脑细胞代谢等对症治疗，患儿反应好转，吃奶正常，夜间睡眠良好，无查体：精神反应可，面色正常，前囟平软，口唇红润，双肺呼吸音清晰，心率120次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。神经系统反射引出完全。患儿病情好转，促进脑细胞代谢治疗3天，家长要求出院，再次向家长告知新生儿缺氧缺血性脑病若不及时治疗有可能留有癫痫、智力低下、脑瘫等后遗症，家长考虑后坚决要求出院，签字后，经请示上级医师同意，准予今日出院。出院诊断：1、新生儿窒息2、新生儿缺氧缺血性脑病。出院医嘱：1.尽早干预治疗，门诊随诊；2.纯母乳喂养6个月；3.不适随诊。医师签名：出院病历小结住院时间：2013年02月03日 出院时间

16、：2013年02月08日 住院天数：5天 入院诊断：1、新生儿窒息2、新生儿缺氧缺血性脑病。 入院时情况：（主要病史，体征，检查化验） 患儿xxx，男，1天，因“全身青紫、呻吟10分钟。”入院。入院后查体：T：不升 P：108次/分 R：38次/分 W：3000g 身长：50cm 头围32cm。 发育正常，精神差，反应欠佳，弹足5次无哭声，面色灰白，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。前囟平软，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇及口周发绀，颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，脐

17、带无菌包扎，表面无渗液。腹软，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常。末稍青紫，肛门及外生殖器正常，神经系统检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征引出不完全。治疗经过：（主要用药，病情变化，出院时情况，化验特殊检查及治疗结果） 入院后急查动脉血气：PH 7.250 PCO2 36.8mmHg PO2121.2mmHg HCO3 16.2mmol/L Beact-11.3mmol/L BEb-10.6 mmol/L微量生化：K+3.48mmol/L Na+ 138.8mmol/L Ca2+1.38mmol/L。仪测血糖5.1mml/L。化验血常规：WBC19.10

18、15;109/L HGB168g/L GR76.38% LY13.64%，血型：A型，Rh阳性。生化全项示：谷丙转氨酶13u/L 谷草转氨酶83 u/L碱性磷酸酶300 u/L 谷酰转肽酶100 u/L a-羟丁酸脱氢843 u/L 磷酸肌酸激酶1326u/L肌酸激酶同功酶128 u/L 乳酸脱氢酶887u/L 总蛋白65.1G/L 白蛋白43.1 G/L球蛋白22.00 G/L 钾5.4mmol/L 钠139 mmol/L 氯100 mmol/L 离子钙1.30mmol/L 钙2.61mol/L 乙肝表面抗原阴性 C反应蛋白0.00mg/L。复查动脉血气：PH 7.480 PCO2 28.4mmHg PO268.10mmHg HCO3 20.9mmol/L Beact-2.6mmol/L BEb-1.2 mmol/L微量生化：K+5.95mmol/L Na+ 137.6mmol/L Ca2+0.92mmol/L。仪测血糖3.4mml/L。感染三项检查示均为阴性，乙肝三系统检查示：乙肝表面抗体阳性，其余各项均为阴性。头颅CT示：两侧额、枕叶缺氧缺血性改变。入院后经抗感染、吸氧、改善脑细胞代谢等对症治疗，患儿反应好转，吃奶正常，夜