进展期远端胃癌腹腔镜辅助及开腹根治术问题及策略

1、进展期远端胃癌腹腔镜辅助及开腹根治术问题及策略1994年kitano等1对早期胃癌采用腹腔镜下进行根治 手术予以报道，推动了早期胃癌腹腔镜手术的发展。腹腔镜 进展期胃癌根治术由于操作复杂，技术要求高，其应用在学 术界仍有争议。本研究对我院胃肠外科2012年1月2013年11月完成的 45例腹腔镜辅助进展期远端胃癌d2根治术与同期45例开 腹进展期远端胃癌d2根治术进行对比研究，以探讨腹腔镜 辅助行进展期远端胃癌根治术的可行性及疗效，现报道如 下。1资料与方法1.1 一般资料本研究中将患者随机分为腹腔镜组与开腹组（对照组）， 其中腹腔镜组45例，男30例，女15例，开腹组45例，男 32例，女1

2、3例。两组病例均于手术前进行胃镜检查，通过 病理活检获得确诊,并完善ct和上消化道钦餐等检查,未 发现有远处转移灶，心肺功能良好。腹腔镜组胃窦癌38例， 胃角癌7例，开腹组胃窦癌39例，胃角癌6例。采用uicc 第7版胃癌tnm分期法，两组病例均属ii期、hia期、iiib 期（t4an2m 本文转自.com专业提供代写本科毕业论文和 学前教育论文的服务，欢迎光临www. .com点击进a.com 0、t3n3m0 iiic 期（t4an3m0 排除标准:（1 ） 胃癌浆膜层受侵面积>10cm2，或肿瘤直径>10cmo（ 2 ） 淋巴结转移灶融合并包绕重要血管和（或

3、）肿瘤与周围组织 广泛浸润者。（3 ）胃癌侵犯邻近结构，包括胰腺、横结肠、 肝、腹壁等。（4 ）肝、肺、骨等远处转移。（5 ）腹腔种植转 移。两组患者的一般资料见表1o两组患者性别、年龄、肿 瘤tnm分期的差异均无统计学意义（p>0.05 ）,具有可 比性。1.2方法1.2.1腹腔镜组 选用气管内插管全身麻醉，体位为仰卧 位，双下肢分开。先于肚脐下缘切开、穿刺后建立气腹，取10mm戳孔放入腹腔镜镜头，手术者的主操作孔为肚脐水平线与左锁骨中线交点（10mm戳孔），辅操作孔为右侧腹直 肌外缘与脐水平线交点（5mm戳孔），第一助手的辅助操作 孔为右侧腋前线与右肋缘交点以下2.0cm处（

4、5mm戳孔 主刀医师站于患者双下肢之间，第一助手和扶镜助手分别站 于患者右侧、左侧。1.2.2腹腔镜组的手术操作步骤（1 ）先用腹腔镜探查腹 腔、盆腔，了解有无种植转移。（2 ）提起大网膜，于横结肠 中部大网膜与横结肠相交薄层处分离，进入小网膜囊内，于 横结肠上缘大网膜薄层处分离切除大网膜和胃结肠韧带，将 大网膜从结肠脾曲至结肠肝曲完整切除；分离结肠中动脉和 肠系膜上静脉，清除第15、14v组淋巴结；将胃网膜右动静脉根部结扎离断，完成第6组淋巴结清扫。分离胰腺被膜, 将胃十二指肠动脉、肝总动脉、肝固有动脉及胃右动脉逐一 分离显露，完成第5、12a. 8组淋巴结清扫。将胃左动脉、脾动脉、腹腔干分

5、离，清扫第7. 11. 9组淋巴结。靠近肝脏将肝胃韧带离断，将贲门的右侧和胃小弯的上部予以裸 化，行第仁3组淋巴结清扫。（3 ）取上腹部正中小切口， 将十二指肠球部离断，行根治性远端胃大部切除，予以胃空 肠毕ii式吻合，用温蒸馆水冲洗腹腔，腹腔留置一根双腔引 流管。1.2.3开腹组 采取气管内插管全身麻醉，按传统手术方 法进行，遵循胃癌d2根治术原则。1.3观察比较两组指标两组患者手术切口长度、术中出血量、手术时间。肿瘤根治的相关指标：清扫淋巴结的数目、手术切缘的距离。手 术之后恢复情况：术后切口疼痛时间、肛门排气时间、术后 下床活动时间、术后住院时间。手术并发症：观察有无吻合 口漏、腹腔内岀

6、血、胰漏、腹腔淋巴漏、切口感染、肺部感 染、肠梗阻等。1.4统计学处理以spss21.0统计软件对数据进行分析处理。计量的资 料用()表示，两组资料的比较采取两个独立样本t检验； 计数的资料采取x2检验。p<0.05为差异有统计学意义。2结果腹腔镜组45例和开腹组45例均顺利完成远端胃癌d2 根治手术，两组病例清除的淋巴结数目、远近切缘距肿瘤边 缘距离的差异均无统计学意义(p>0.05 ),术后病理远近 切缘均无癌残留。腹腔镜组手术时间比开腹组长 (p<0.05),而腹部切口长度、术中出血量、术后腹部切 口疼痛时间、术后住院时间均显著低于开腹组(p&a

7、mp;lt;0.05 ), 腹腔镜组术后肛门排气时间、下床活动时间均早于开腹组 (p<0.05 )b 见表 2o腹腔镜组并发症发生率6.7% ( 3/45 ),其中切口感染1 例，腹腔淋巴漏1例，残胃瘫1例。开腹组并发症发生率 11.1% ( 5/45 ),其中切口感染2例，肺部感染1例，胰漏1 例，粘连性不完全性肠梗阻1例。两组并发症发生率差异无 统计学意义(p>0.05 )b两组均无手术死亡。腹腔镜组未 发生穿刺并发的血管和胃肠道损伤，未发生气腹引起的气体 栓塞、脐疝、血栓形成等。腹腔镜组术后随访率为97.8% ( 44/45 ),开腹组随访率 为95.6% (

8、 43/45 ),随访时间1 23个月。腹腔镜组1例患 者术后21个月因腹腔、盆腔种植转移而死亡，开腹组1例 术后9个月死于肝转移，1例术后1年腹腔种植转移，带瘤 生存。两组未发生切口或戳孔种植转移。3讨论腹腔镜手术治疗早期胃癌，其技术已逐渐成熟，疗效肯 定，在日本早期胃癌腹腔镜手术已成为胃癌规约的标准术式 之一2。腹腔镜进展期胃癌d2根治术因解剖复杂、血管丰 富、淋巴结清扫范围广、手术难度大、技术要求高而发展受 到限制，发展相对较慢，学术界对其应用存在一定争议3, 争议主要是腹腔镜进展期胃癌根治术能否达到开放性胃癌 d2根治术的标准。本研究中，腹腔镜组与开腹组各45例均成功完成进展期 远端胃

9、癌d2淋巴结清扫，清扫的淋巴结数目分别为 (23.2±7.0 )枚和(24.3±7.6 )枚,两组差 异无统计学意义(p>0.05 b远、近切缘距肿瘤边缘的距 离在腔镜组与开腹组中分别为(6.2±1.1 ) cm比 (6.4±1.3 ) cm、( 8.5±1.2 ) cm 上匕 (8.0±1.5 ) cm ,两组差异均无统计学意义 (p>0.05 b两组病例数据对比研究显示，腹腔镜组与开 腹组淋巴结清扫的数目，远近切缘距肿瘤边缘的距离均

10、无统 计学差异，术后病理远近切缘均无癌残留，这与国内外文献 报道相似4-5,表明腹腔镜进展期远端胃癌根治效果与开腹 手术相当，能够达到开放性胃癌d2根治术的标准，说明腹 腔镜胃癌根治术的可行性。腹腔镜胃癌手术应严格遵照跟开放性胃癌手术相同的肿 瘤根治原则6。( 1 )彻底清扫淋巴结，这是确保腹腔镜进展 期胃癌手术能否达到开腹胃癌d2根治标准的关键。我们的 体会是，在清除大网膜、胃结肠韧带、横结肠系膜前叶后将胃翻起，显露胰腺，沿着结肠中动脉平面开始分离，较易显露肠系膜上 静脉及胃网膜右血管，离断胃网膜右动脉后，沿其根部分离 显露胃十二指肠动脉，进而逐一显露肝固有动脉、胃右动脉、 肝总动脉、腹腔干

11、、脾动脉及胃左动脉，分别清扫相应各组 淋巴结，整个过程遵循由远及近、围绕胃周围血管连续整块 清除淋巴结的原则。由于超声刀止血效果良好，热损伤小, 能进行精细的解剖分离，清扫淋巴结时，应沿正确的解剖层 次进行，用超声刀切开动脉鞘，显露动脉，直视下在血管鞘 内贴着动脉分离操作，借助30°腹腔镜的放大作用，会 更安全、更好地裸化胃周围血管，彻底清除胃周围淋巴结, 其淋巴结清扫的范围、数目可完全达到胃癌d2根治的标准。(2) 充分切除原发灶，保证足够的切缘。(3 )遵循无瘤操 作原则。腹腔镜手术使用抓钳、分离钳等器械暴露术野、分 离组织，对肿瘤组织的挤压作用会比开腹手术小；术中注意 避

12、免肿瘤细胞污染器械；取岀标本时注意保护切口；蒸憎水 浸泡、冲洗腹腔，腹腔内抗癌药物的化疗等。本研究结果显示，腹腔镜组与开腹组相比，微创优势明显,表现为:(1)腹腔镜组由于在腹腔镜下完成了胃癌淋巴 结清扫及胃游离，只需取上腹部(6.4±0.8 ) cm长切口即可完成胃肿瘤切除和消化道重建，与开腹组相比，切 口明显缩短，术后切口疼痛时间明显减少。(2)腹腔镜下操 作更轻柔，以持物钳钳夹较少组织即可达到暴露术野目的， 减少了对胃肠道的牵拉和对腹内脏器的干扰。腹腔镜手术主 要在密闭的腹腔内进行操作，可避免开腹手术腹腔脏器长时 间暴露在空气中，减少了污染、体液渗出及丧失。(3)出血

13、 少。腹腔镜胃癌根治术需要清晰的解剖和手术野，术中少量 出血即会影响手术顺利进行，甚至中转开腹。因此，腹腔镜 胃癌手术更注重预防出血，要求精确操作、确切止血，加上 超声刀和ligasure血管结扎系统的应用,其术中出血量比 开腹手术明显减少。本研究中腹腔镜组术中出血量(110.6±72.6 ) ml ,明显少于开腹组 (256.1±122.2 ) ml ,这一结果与较多文献资料报 道一致7-10o本研究结果显示，腹腔镜组手术时间比开腹组长，这与 有关文献报道相似11-12,原因是:(1 )腹腔镜进展期胃癌d2根治术手术难度大，技术要求高，需要较长学习

14、曲线。（2 ） 腹腔镜组手术时间延长主要是在淋巴结清扫和对岀血的处 理两方面。开腹手术对于淋巴结清扫时出血的处理，可通过 钳夹、局部压迫止血，或用吸引器边吸渗血边分离操作，大 多容易处理，而腹腔镜下各种操作均于直视下进行，缺乏手 触感，操作又不如开腹手术灵活方便，在开腹手术时很容易 处理的出血，腹腔镜下常不容易，止血比较费时费力。为预 防出血，腹腔镜下操作要求更精细，层次分离要更准确，花 的时间常比开腹手术多，导致手术时间延长。随着开展腹腔 镜胃癌手术病例数的增多，手术团队配合程度的提高，手术操作技术的提高，不断积累经验，会不断减少手术时间。 在手术并发症发生率方面，腹腔镜组与开腹组相近。hu

15、scher等13-项研究报道腹腔镜胃癌手术并发症发生率、术后死亡率分别为26.7%及3.3% ,与开腹手术组的 27.6%及6.7%相当。本研究中 腹腔镜组并发症发生率6.7% 与开腹组11.1%相近，无手术死亡，无十二指肠残端漏、胃 肠吻合口痿及大出血等严重并发症发生，说明腹腔镜胃癌手 术具有与传统开腹手术一样的安全性。总之，腹腔镜辅助行进展期远端胃癌根治术相对于开腹手术具有明显的微创优势，并能达到开腹手术的根治效果，具有肿瘤根治性、微创性、安全性及可行性，近期效果良好, 值得临床推广应用，但远期疗效有待进一步长期观察。参考文献1 kitano s , iso y , moriyama m

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17、2294-2296.5 chouillard e , gumbs aa , meyer f , et al.laparoscopic versus ope n gastrectomy for adenocarcinoma : a prospective comparative analysisj.minerva chir , 2010 , 65 ( 3 ): 243-250.6 胡彦锋，牟廷裕腹腔镜胃癌外科的手术质量控制j. 中华胃肠外科杂志，2013 , 16 ( 10 ): 947-949.本文转 自.com专业提供代写本科毕业论文和学前教育论文的服务， 欢迎光临www. .com点击进入.com 7 刘景宪，孙传芬腹腔镜辅助下远端胃癌根治术与传 统开腹手术治疗胃癌的效果比较j山东医药，2013 , 53(21 ): 86-87.8 李海军，孟宪飞，董志意，等腹腔镜与开腹胃癌根治术临床疗效比较及术后随访j.临床外科杂志，2014 , 22(2 ): 133-135.9 李