结直肠癌性梗阻的外科治疗

1、结直肠癌性梗阻的外科治疗周文柱 北京中日友好医院急诊外科摘要： 目的探讨结直肠癌性梗阻的治疗原则。方法选取2005年9月2008 年9月间在我科诊治的结直肠癌并发急性肠梗阻的患者86例，回顾性分析患者的临床资料和治疗方法。结果86例患者中，右半结肠癌并梗阻60例，左半结肠和直肠癌并梗阻24例。Dukes分期：A 期5例，B 期12例，C 期43例，D 期26例。行一期切除吻合70例(右半结肠一期切除吻合54例，左半结直肠一期切除吻合14例)， Hartmann手术9例，回肠乙状结肠或回肠直肠吻合捷径手术3例。79例患者(91.9%)痊愈出院，21例患者（24.4%）发生手术并发症，以切口感染、

2、腹腔感染和吻合口漏为主。死亡8例（9.3%）。结论结直肠癌并发急性肠梗阻病情凶险，需要合理选择手术时机和手术方式，手术应及时并遵循个体化原则，创造条件，力争一期手术切除肿瘤， 解除梗阻，以提高治愈率，减少并发症。【关键词】结直肠肿瘤；急性肠梗阻；外科治疗Surgical Emergency Treatment of Colorectal Cancers Combined Intestinal Obstruction【Abstract】ObjectiveTo evaluate the methods and efficacy of surgical emergency treatment on

3、colorectal cancer combined with intestinal obstruction. MethodsThe clinical data of 86 cases with obstructing colorectal cancers underwent emergency operation from Sep 2005to Sep 2008 were analyzed retrospectively. ResultsThere were 60 cases with right hemicolon carcinomas combined obstruction,and 2

4、4 left hemicolon and rectal cancers with obstruction. The cases in Dukes A,B, Cand D stages are 5，12，43 and 26 respectively. All patients received emergency operation.Stage I tumor resection and anastomosis were performed on 70 patients including 54 right and 14 left hemicolon carcinomas.There were

5、9 cases treated by Hartmann operations, 3 bypass operations of ileorectal or ileocolonal anastomosis.79 of 86 cases (91.9%) were healed well except8 patients died after operation. Postoperative complications occurred in21cases (24.4%), including incision infection, intraperitoneal infection and inte

6、stinal fistula. ConclusionsStage I tumor resection and anastomosis combined with coloclysis through appendiceal stump are feasible and safe surgical procedures in the treatment of colorectal cancers complicated by acute ileus.结直肠癌并发急性肠梗阻是普通外科常见的急腹症之一，近年来我国大肠癌发病率明显增高，而且临床治疗者多为进展期，故并发肠梗阻者十分多见1。自2005年9

7、月2008年9月间我们收治结直肠癌并发急性肠梗阻的患者86例，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选取2005年9月2008年9月间在我科就诊的结直肠癌合并急性肠梗阻患者86例，男51例，女35例；年龄2976岁，平均60.4±4.3岁。术中发现肿瘤位于回盲部17例，升结肠16例，结肠肝曲9例，结肠脾曲13例，降结肠15例，乙状结肠13例，直肠3例。Dukes分期：Dukes A 期5例，B 期21 例，C 期34例，D 期26 例，C期和D期共60例，占总分期的69.8%；临床表现：所有病例均有腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等急性肠梗阻症状，伴呕吐15例，腹部压痛29例，满腹

8、腹肌紧张14例，肠鸣音亢进20 例，肠鸣音减弱8例。术前诊断主要依据： 病史( 便秘、腹胀、便血、贫血) 、体检( 腹胀、腹部肿块) 、腹部X 片( 提示低位结肠梗阻) 、腹部CT 和钡灌肠或纤维结肠镜活检。本组有4例合并穿孔，合并慢性支气管炎15例，糖尿病16例，高血压31例，冠心病8例。1.2手术方法本组除4例合并穿孔未经保守治疗立即剖腹探查手术外，其余先予以禁食、胃肠减压、纠正水盐失衡和电解质紊乱、应用广谱抗生素等保守治疗672 h后，因梗阻加重行急症手术探查。行一期切除吻合70例，Hartmann手术9例，回肠乙状结肠或回肠直肠吻合捷径手术3例。一期切除吻合70例中，按照肿瘤切除范围切

9、断远端肠管，远端夹闭，近端放置于粘贴在手术床旁的无菌塑料袋上，肿瘤上缘肠管切开，切除阑尾，从阑尾残端插入Foley导尿管，从此管快速注入10 L左右生理盐水，直至固体物质完全清除、流出液变清；然后应用甲硝唑250 ml和生理盐水500 ml +庆大霉素24万单位冲洗，随即按照肿瘤根治术的原则切除肿瘤并完成肠道重建。2 结果 79例患者(91.9%)痊愈出院，8例患者（9.3%）死亡，5例死于重度肺部感染合并休克，3例死于多脏器功能衰竭。术后出现并发症21例(24.4% )，其中切口感染16例；腹腔感染和腹腔脓肿3例(2例经再次手术引流后痊愈)；发生吻合口漏2例，其中右半结肠1例，直肠1例，2例

10、经充分引流和营养支持后痊愈。Hartmann手术的9例患者中有3例经放疗、化疗后再次住院行手术恢复肠道连续性。3 讨论结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在经济发达国家是占第一、第二位的内脏恶性肿瘤2。国内报道结肠癌年均发病率为23.26/10 万，并有逐年增高的趋势3。结直肠癌引起肠梗阻是一个慢性发展的过程，临床中我们发现该类病人有如下特点：本病老年人多见，本资料显示，患者平均年龄(64.4±4.3)岁，且患者常合并营养不良，水、电解质及酸碱平衡紊乱和其他并存病，手术根治率较差。晚期病例多见，本组Dukes C、D 期共60例，占总分期的69.8%；左半结肠梗阻多见，本组

11、位于左侧结肠包括直肠者29例，占63.04%。在临床工作中，熟练掌握这些临床特点，积极处理营养不良，水、电解质及酸碱平衡紊乱和其他并存症，能为手术创造良好的条件，并能提高手术治愈率。癌性梗阻为结直肠梗阻的首要病因。结直肠癌所致的结肠梗阻与小肠梗阻相比，有以下特点：(1) 诊断困难。(2) 因结直肠梗阻多为闭襻性梗阻，血供差，易发生坏死、穿孔或吻合口漏4,5。(3) 含菌高需术中结肠灌洗，易污染。(4)多为老年人，伴随病多，并发症、死亡率高。本组资料显示患者平均年龄(64.4±4.3)岁，Dukes C、D期共60例，占总分期的69.8%，表明，伴结肠梗阻的结直肠癌多见于Dukes C

12、和D 期，且年龄较大。本组86例手术患者，8例患者9.3%）死亡，5例死于重度肺部感染合并休克，3例死于多脏器功能衰竭。术后出现并发症21例(24.4%)，其中切口感染16例；腹腔感染和腹腔脓肿5例，提示对于伴结肠梗阻的结直肠癌，不但要力争手术切除肿瘤、解除梗阻，而且要力争I期切除，只要做到肿瘤I期切除，吻合早晚对预后影响不大。结直肠癌并急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一，除病人不能耐受手术外均应及早手术。结直肠癌梗阻时，由于近端肠管肠腔高度扩张，肠壁血运渐差，易出现肠穿孔、肠坏死；同时由于肠粘膜屏障受损，继发肠内细菌移位，可出现严重的中毒和休克症状以及严重的机体内环境平衡紊乱，多脏器功能衰竭，

13、因此选择合适的手术时机并及时的进行手术治疗是非常重要的。本组84例结直肠癌合并急性肠梗阻患者，其中行一期切除吻合70例，Hartmann手术9例，回肠乙状结肠或回肠直肠吻合捷径手术3例，79例患者(91.9%)痊愈出院，手术并发症发生率为24.4%，说明手术处理得当。急性癌性肠梗阻的治疗原则是态度积极，力争早期手术治疗；治疗的目的首先是梗阻段减压，避免肠穿孔6-8。我们认为对于肠梗阻病人的非手术治疗必须在严密观察病情变化下进行，对于可疑肠绞窄的病人应积极手术治疗，一般观察不宜超过46h。而单纯性肠梗阻病人观察期一般在2448h左右，非手术治疗可能可改善病人状况，明确诊断，争取梗阻缓解。关于结直

14、肠癌梗阻的外科治疗，随着抗生素的发展、围手术期处理的改善和手术技术的进步，综上所述，结肠癌并梗阻的治疗无固定模式，要根据病人情况、医院条件和医生的经验和能力综合考虑。创造条件，争取病变一期切除吻合是当今治疗结直肠癌梗阻的趋势。1董新舒,赵鹏.重视大肠癌所致低位肠梗阻的诊治J.大肠肛门病外科杂志,2004,10(1)：12 汤钊猷.现代肿瘤学M.上海：上海医科大学出版社,2000：73-81.3 戴颖秀,王建华,叶苗凉.19922001 年结肠癌流行特征和趋势J.中国肿瘤,2003,12(8)：452-4544Moreaux J , Catala M. Carcinoma of the colon： long time survival and prognosis after surgical treatment in a series of 798 patientsJ. World J Surg,1987, 11( 6 ) ： 804-809 .5 Brothers TE , Strodel WE , Eckhauser FE . Endoscopy in colonic volvu