浅谈社区高血压患者随访管理与体会

1、浅谈社区高血压患者随访管理与体会邓淑方 (四川省广安区万盛社区卫生服务中心 638000)【摘要】高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，是多种心、脑血管疾 病的重要病因和危险因素，是心血管疾病死亡的主要原因之一。高血压往往是伴 随患者一牛的慢性疾病，单纯依赖住院期间的治疗和护理，不能长期控制血压及 提高患者牛活质量。指导高血压病患者在日常牛活中进行平衡膳食、适量运动、 戒烟限酒、保持乐观心态、合理用药及定期监测血压等非常必要。这就需要社区 卫牛服务机构共同参与高血压的治疗和监测的管理，才能有效地控制病情恶化, 减少并发症，提高患者的牛活质量。【关键词】高血压 随访管理 体会【中图分类号】r

2、197【文献标识码】b【文章编号】2095-1752 (2013) 20-0328-02高血压是常见病、多发病，其患病率、发病率正随着人口老年化、牛活 方式的改变而明显上升。估计我国现有高血压患病人数约1.6亿，己经成为世 界上高血压危害最严重的国家2。但2002年我国统计，高血压的知晓率仅为 44.7%,治疗率仅为28.2%,控制率仅为8.1%。高血压及其并发症已成为社区 居民致死、致残及医疗费开支增高的重要原因之一。随着人们牛活水平的普遍提 高及人均寿命的延长，高血压对人群的危害性日趋严重，广安作为西部经济渐发 达地区和人口老龄化日益严重的城市，加强高血压防治工作更为急迫。近年来, 高血压

3、患者的社区随访管理，是社区卫牛服务工作的重点之一。现将社区高血压 患者随访管理与体会总结如下。1.高血压患者建管理卡及建立健康档案高血压病患者管理卡的内容包括：个人编码、编号、管理类别、基木 信息、病例种类、临床确诊时间、左右手血压、确诊医院、并发症、病例来 源、高血压病家族史、建卡日期、责任医生、复诊者、复核时间等。健康档案 包括基本信息及个人体检表，其中基本信息包括：病人姓名、性别、出生日期、 职业、所在社区、所在居委、家庭地址、身份证、联系人、联系电话、既往病史、 手术史、外伤史、家族史等；体检表包括：体检日期、责任医生、现有不适症状、 体温、呼吸、脉搏、血压、身高、体重、腰围、体重指数

4、、锻炼及方式、饮食习 惯、烟酒嗜好、各系统健康情况及并发症(包括心脏病变、肾脏病变、神经病变、 血管病变、视网膜病变)等。2 高血压的分级及随访管理分组高血压的分级：血压小于120/80mmhg为正常血压；血压在120-139/80-89mmhg为正常高值；血压大于等于140/90mmhg为高血压。高血 压患者按血压分为三组随访管理。一组：血压控制正常组，每3个月进行一次随 访管理；二组：血压控制正常高值组，每1个月进行一次随访管理；三组：血压 控制不良，即血压大于等于140/90mmhg组，每2周进行一次随访管理。3.高血压患者随访管理方式根据每组每例高血压病患者的具体情况，采用门诊、上门家

5、访、电话或 居委群访相结合的方式。4 高血压病患者随访管理内容(1) 根据高血压病患者临床情况和管理组别,为每例患者制订个体方案， 将随访结果填写在随访表内，同吋录入电脑的慢病管理系统。随访时注重健康教 育，让患者了解高血压相关知识、了解控制血压的重要性和规律服药治疗的必要 性，强调遵医行为的重要性，以提高患者对非药物治疗、药物治疗、自我监测等 的认识，巩固患者的高血压知识，避免健康教育的效果随吋间的延长而减弱，促 进患者有效控制和管理好自己的病情，达到更好地控制疾病的目的。(2) 高血压患者随访吋指标监测要求。一组：建议患者每3个月内进行1 次血压监测;二组：建议患者每1个月内进行1次血压监

6、测;三组：建议患者每2 周内进行1次血压监测，必要吋到上级医院治疗。其他监测指标：血常规、尿常 规、血糖、肝功能、肾功能、血脂、心电图、x线检查等每年不少于1次。5 体会近几年，社区卫生服务投入大量的人力、物力做好慢性病防治管理工作, 不可否认，社区高血压随访工作取得了一定的成绩。但也还存在一些问题，给我 们工作带来一定的难度。(1) 患者对社区随访工作配合度有限社区慢性病随访吋要求必须门诊、上门随访或到居委群访，电话随访次 数要求不能超过全年随访次数的1/4,这给我们工作带来很大的困惑。尤其是三 组随访患者，必须2周内随访1次，这种方式大部分年龄不大的患者不乐意接受， 患者认为随访内容并没有

7、太大的差别，而口上门随访或电话随访会影响患者的日 常生活，有相当一部分患者不愿配合。另有一部分患者是上班族的，随访管理工 作者在工作的时间上门随访也是无法联系到患者，造成来冋重复奔跑而影响工作 效率。因此，如何开展更人性化的管理模式?如何更人性化地真正做到为患者的 需求服务?使患者能明显感受到社区工作给患者所带来的福利，是值得我们管理 体系思考的问题。(2) 检查率的完成是工作的难点开展社区高血压随访管理以来，患者对高血压的相关知识有一定了解, 遵医行为有一定的提高。但由于个体、时间、医疗费等原因，部分患者除了能定 期做一些免费检测外，其他的监测指标检查很多不够重视，缺乏主动性，多数患 者必须在反复的督导下才能执行。相当一部分患者的检查还是在上级医院完成, 这给我们工作带来更大的难度。慢病管理要求规范检查率必须达标，外院检查的 结果必须录入电脑，而且所录入的结果必须有化验单的原件或复印件，这给我们 带来很大的工作量。试想：如果社区卫生服务机构与上级医疗机构能够建立起通 畅的、完善的网络医疗体系，无论在哪一家医院检查都可以