直肠癌全直肠系膜切除术42例的临床体会

1、直肠癌全直肠系膜切除术42例的临床体会直肠癌全直肠系膜切除术42例的临床体会摘 要目的：探讨直肠癌患者行全直肠系膜切除术（tme）的 临床疗效。方法：对采用tme方法行根治性切除术的42例直肠癌患 者临床资料进行回顾性分析。结果：42例均获根治性切除，其中31 例行dixon手术吻合器吻合，11例miles手术。术中发生吻合口漏1 例，行结肠造口术；2例dixon手术后1年复发，行m订es手术根治， 未复发。术后根据病情开展辅助化疗及放疗，其余近期随访无局部复 发病例。结论：直肠癌根治性手术中采用tme手术方法是降低直肠癌 术后局部复发，提高生活质量的有效措施。关键词直肠肿癌全直肠系膜切除术疗

2、效直肠癌全直肠系膜切除术（tme）可有效地减少低位直肠癌术后 局部复发和转移，避免盆腔自主神经损伤，降低直肠癌死亡率，提高 5年生存率。现将42例tme直肠癌根治术临床疗效报告如下。资料与方法一般资料：本组42例，男28例，女14例，平均年龄49.8岁。 全部病例均经结肠镜、病理检查和手术证实。其中距肛缘型v5cin 9 例，5llcm 20例，llcm 13例；肿瘤大体分型：肿块型7例,溃 疡型23例，狭窄型12例；dukes a期2例,b期13例，c期27例。 病理组织学分类;高分化腺癌8例（19%）,中分化腺癌12例（28. 6%）, 低分化腺癌6例（14. 3%）,未分化腺癌5例（11

3、. 9%）,黏液腺癌4例（9. 5%）,印戒细胞癌1例（2.4%）,乳头状腺癌3例（7.1%）,腺鳞 癌2例（4. 8%）,直肠息肉恶变1例（2.4%）。42例中行m订es术11 例，dixon术31例。手术操作：取头低足高截右位，下腹部正中切口。从左侧游离乙 状结肠，解剖出肠系膜下血管，分别距主动脉和脾动脉lcm出对路扎 肠系膜下动脉静脉根部。盆腔的清扫用电刀或剪刀在只是下作锐性解 剖，循盆筋膜壁层和脏层界面在左右腹下神经干的内侧进行，形成一 个不间断的、光滑的标本表面。小骨盆的清扫沿紙骨盘膜，紙前间隙 得已敞开，然后锐性解剖至尾骨尖。手术中切开盆底腹膜返折进入舐 骨筋膜和职场固有筋膜之间的

4、输送结缔组织，即职场后间隙。沿此间 隙，在直视下向深部作锐性切开，并沿同一间隙向直肠的两侧和侧前 房扩展解剖直肠侧韧带，主意变轻和保护腹下神经和骨盆神经丛。直 肠前方切开腹膜返折后沿denonv订lier筋膜前作锐性解剖，前下方 至前列腺下部，两侧至侧韧带，切断结扎或用电刀直接切断两侧韧带。 向上向尾侧牵拉直肠，切断两侧紙骨直肠韧带。解剖分离至 ssub>3/sub>ssub>4/sub>吋通常会遇到较强韧的直肠舐骨筋 膜(rectal sacral fascia)锐性切开该筋膜后即可达尾骨前方的肛 提肌上窝，即达盆底。最后根据病性决定行保肛手术或行miles手术。结果

5、本组42例全部按tme要求完成根治性切除术。其中31例dixon 均行吻合器吻合。术后发生吻合口漏1例，2此手术行结肠造口术, 1例行dixon术，1年后吻合口处复发，行miles手术，近期复查未 见复发。术后根据病情开展辅助化疗及放疗，近期无局部复发病例。讨论1982年heald首次提出tme的概念后，已得到越來越多学者的 认可。tme的手术原则：直视下载舐前间隙中进行锐性分离，保持 盆筋膜脏层完全无损；肿瘤远端直肠系膜切除5cm,中低位直肠 癌完全切除远端系膜；直肠两侧韧带在根部切断；勿损伤邻近脏 器如输尿管、阴道后壁等；充分游离直肠，吻合后不要有张力，以 防止发生吻合口漏；选择直径293

6、3mm吻合器以防止吻合器狭窄; 保护好边缘动脉弓，即使行肠系膜下动脉根部结扎切断也不会影响 下拉肠管血运，远侧肠管长度到耻骨联合下2cm,保证吻合后没有张 力;用手掌向上推压会阴部或用推进器推进可以提高盆底24cm, 保证下切断端荷包闭合；充分引流盆腔，防止积血、感染形成延迟 性吻合口漏。做好手术前评估，判断切除肠管下缘至肿瘤的最小距离, 取决于肿瘤沿肠壁浸润的距离和肠淋巴结的转移率。从本组结果中可 以看出，直肠全系膜切除术后患者在近期内仅1例复发，而传统直肠 癌根治术效果差，术后局部复发和转移率20%30%, 5年生存率只有 23%30%¹,

7、且术后对性功能和泌尿功能具有较大的 影响。所以在操作过程中，要注意保留盆腔自主神经，尽量注意保留 交织成网的细小神经纤维。由于低位的吻合增加了吻合口漏发生的机 会，应当严格掌握适应证，减少并发症的发生。目前，对于中、下段 直肠癌行tme已达成共识，但tme是否也同样适用于上段直肠癌尚有 争议。有的作者认为，只要是直肠癌不论其部位均应施行tme。但 heald和mac farlanesup> 2, 3 </sup>认为，对上段直肠癌的处 理完全可以像对待乙状结肠癌那样，游离出足够长的肿瘤下段直肠, 并切足肿瘤下方5cni长的直肠和系膜即可，即所谓宽系膜切除(wide mesor

8、ectal excision, wme)o此外，tme也并非是决定术后肿瘤是 否复发的唯一因素^{4, 5},只有当肿瘤局限在直肠系 膜内吋，tme才对预防和降低术后肿瘤的复发起重要作用。因此，对 于上段直肠癌和肿瘤已侵出系膜的t₄期中下段直肠癌, 可不必强调施行tme,而应根据病情特点采用相应的手术方式。参考文献1 soreide 0, norstein j. local recurrence after operative treatmentof rectal carcinomata, strategy for change j am coll surg,1997, 184:84292-84297.2 heald rj, chir m, karanjia nd. reasults of radical surgery for rectal cancer. world j surg,1992,16 (5) :848-8543 mac far lane j k, ryall rdh, heald rj. mesorectal excision for rectal cancer.lancet