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留守儿童情况调查表姓名性 别出生 年月家庭地址所在班级是否在学校寄宿就读：父母外出务工情况都外出父外出母外出临时监护人爷爷奶奶姥爷姥姥其他亲属和外出父母联系 方式电话书信不联系联系时说话内容学习身体嘱咐要听话在学习之外做家 务情况常做一般不做放假时安排学习 情况安排做一点不安排每天看电视时间 13个小时2个小时1个小时有人监管看电视有人管一一点l=r八、没有学习情况优秀1般落后和临时监护人说 心里话愿意说一点不愿意和临时监护人说 话内容学习吃穿闲聊和老师说心里话愿意说一点不愿意是否想念外出打 工的父母想无所谓不想对父母打工的态度理解愿意不愿意性格开朗暴躁柔弱学习态度积极好学厌学逃课人际关系情况爱和冋学往_和不良青年交 往不爱交往孤 僻父母打工对孩子 的影响起好作用起坏作用没有多少影 响学 校 工 作 情 况1、班主任是否谈话关心教育：2、“代理家长”是谁：3、联系电话：目前学习和生活等方面存在的困难和问题：注：在“所在班级”以下至“学校工作情况”栏以上的各 栏里选择其中之一打上“ "，其余按对应要求填写。留守儿童工作领导小组20年 月曰3

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