爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书_第1页
爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书_第2页
爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书_第3页
爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书_第4页
爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书_第5页
已阅读5页，还剩7页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书爱佑慈善基金会孤贫先心芮患儿手术治疗项目纟r：我是（患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心脏病，因 家庭经济收入较低 无力承担全部手术费用，现向爱佑慈善基金会孤贫先心病 患儿手术治疗项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。作为监护人，我们充分了解先天性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确 定性及各种风险,并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们 承诺按照项目纟曲勺有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道, 爱佑慈善基金会只在手术费用启舒我们资助，不缽担手术效果、手术风险等方面的责任,任何医患之间的法律纠纷将rh定点医院和患者

2、家属双方白行解决。同时，我们同意为帮助宣传翅目，爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家删i子女的照片，我将不对雌出异议并将积极配合项目的宣传活动。监护人：少）20年 月 h注：患者填写申请表后需要提供以下资料：（»患儿的户口本及心臧融印件，患儿父母的身饥盼口本复£附;（2城镇户口患丿lw低保家庭，離供低保破印件或其他证明家庭困难的资料。本申报书的递交并得项目m!一、基础资料名性别出生年月日联系於家庭1崛酚皿名与翳耘户敬型农村）患儿家长 身份购码病种家姓名与患儿关系年龄家庭年总贬当地人均年收入备注：w （工人、职员、貌帀、公务员、个体工商户

3、、务农、夕卜出打工、» 无轴总力、其他） 本人保i吐述资料止确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。申请人絆申请日期： 年 月 日村委会、乡（镇）政府审核意见（农村患儿）:村委会、乡审核意见傢庭i'青况是否属实）20年 月 日（遥章丿20年 月 日（盖章）居委会、街道办事处审核意见（城镇患儿）居委会、街审核意见（家庭情况是否属实）20年 月曰20年 月 日（盖章）（盖章）此表须附有市监护人或村委会、居委会提供的患丿庭情况书面说明，须经村委会、乡镇政府js委 会、街道办事处审核同意、盖章有效。m疋卅 ozwa0-如協y&m 短#-wr&a 盘益>oin-叩黑顒固wbw沐嚴遐3mwniwy<虑墾田枫订廉ww禺怅,1家庭情况自述o®s<§s8

人人文库> 全部分类> 生活休闲 > 科普知识

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论