卫生监督协管工作流程及摸底表现场检查表

1、卫生监督协管工作流程及摸底表现场检查表卫牛监督协管工作流程图卫生监督协管辖区单位名册2. 凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号）, 并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。2现场检查记录（公共场所单位）单位名称：负责人：经营地址：电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是口否口从业人员健康证齐全（从业人员数:健康证数：）是口否口卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是口否口2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是口否口3、室是口否口4、旅店业：应冇消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒 是口否口洗漱池、

2、 浴盆和抽水马桶应每口清洗、消毒；是口否口无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒 是口否口5、浴室业应设冇更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是口否口应冇消毒间及其消毒设丿施和药品；是口否口浴室是口否口应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是口否口茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是口否口6、理发美容业应有消毒设施，理发工具釆用臭氧或紫外线消毒，理发用毛山、围布要清洁，要经常清洗, 物品分类存放；是口否口应配有皮献传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱 是口否口7、歌舞厅（游艺厅）茶具、饮具、毛山一客一用一消毒是口否口8、等

3、候场所及医疗单位候诊室应有禁烟标识；是口否口不得在候诊室及等候场所出售食品和商品；是口否口应有 健全的消毒制度；是口否口被检查人签名:检查人员签名:年 月 日年 月 日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。3现场检查记录（职业卫生）一、单位基本情况1. 单位名称地址法定代表人（负责人）电话2. 企业存在的职业病危害类別石棉尘口 石英砂口 其他粉尘:有机溶剂口 有机毒物口；噪声口 其他物 理因素；放射性物质；其他有害物质口3. 企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。二、职业卫生管理1. 是否设立职业卫生管理机构？ 是口否口2. 是否配备职业卫生专业人员？是口否口 （专职

4、人/兼职人）3. 是否制定相应的职业病防治计划或方案？是口否口4. 是否给工人配备有效的个人防护用品？是口否口三、健康监护1.职业健康监护档案：有口无口（应建份，实建份）2.职业健康检查上岗前：应查人，实查a；在岗期：应查人，实查人,检出职业禁忌人,调离原岗位人；离岗时:应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？ 有口无口 是否经过职业卫牛审查？ 是口否口被检查人（签名）：口期： 年 n 口检查人员（签名）：口期： 年 月 口备注：此记录一式两份，一份留存备案，-份交被检查单位。现场检查记录（医疗机构）医疗机构名称：址：一、医疗机构执业许可证号: 实际开展科冃、门头牌匾 许可

5、证法定代表负责人地电话悬挂于明显处所 是口否口诊疗范围: 是口否口伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构执业 有无口医疗机构执业许可证按时校验是口否口人，护士人。二、人员资格: 抽查医生被抽查执业人员持相关资格证上岗是口否口被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致 是口否口财用非t技人员（无资质、未注册或超出执业范囤等）从事诊疗活动，如有请填写 人员姓名：（）是口否口三、一般情况是口否口医疗设诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具） 是口否口医疗机构是口否口工作人员着装应规范，应佩戴标牌是口否口各医疗

6、用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器是口否口四、医疗文书:门诊口志记录：姓名口 性别口 年龄口 诊断口 住址口填写无漏项是口否口病历：患者一般情况口临床诊断口执业人员签名口字迹清晰口处方：与病历记载一致口执业人员签名口字迹清晰口5五、传染病报告：传染病报告卡有口无口，传染病报告员有口无口，程序和要求是口否知哓。半年 例， 已报告是口 否口， 疫情报告数与门诊日志记录一致 是口否口传染病报告无迟报漏报现象是口否口六、医院感染控制：消毒人员培训：是口否口；消毒管理制度健全并悬挂在墙上：是口否口设有感染性疾病 科或预检分诊点，并标示明确有口无口消毒药剂：戊二醛口过氧乙酸口含氯消毒剂口其他，消毒剂按要

7、求配制是口否口，标有名称、配制h期及失效日期是口 否口是口否口消毒器械：紫外线灯口高压灭菌锅其他处直室，消毒器械冇效是口否口，使用规范是口否口；消毒记录完整是口否口。抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识是口否口七、医疗废物处理:否口，重复使用是口否口，处置-次性庾疗用品使用后处理：毁形是口否口，浸泡消毒是口 台上是口否发现放有用过的一次性医疗用品。设置医疗废物暂存点是口无，布局合理是口否口，有明显标示是口否口，通风良好是口否 口，分类存放是口否口，医疗废物收集桶有口否口，黄色收集袋有口否口，与生活垃圾混放是口否口，医疗废物转运是口否备有防护物品。医疗污水处医疗废物处理：集中处置口、焚烧口、

8、填埋口、其他理：符合要求是否口医疗废物建立登记台帐是口否口检杳人员签名:年刀 口被检杳人签名:年刀 日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。6现场检查记录(二次供水)一、基本情况设施管理单位名称：负责人：联系电话：设施管理单位地址：邮政编码：设施地址与位置:供水人口数：万，口需水量：m3设施基本结构：蓄水池口 水箱口水处理：(过滤口 软化口 矿化口 消毒口 其他口)二、检查结果1、制度、设施与记录(1) 卫生管理制度：冇口 无口(2) 水质污染报告制度：有口 无口(3) 水质污染防范措施：有口 无口(4) 设施清洗、消毒和检验记录：有口 无口2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：3、设施卫生安全(1) 设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、 是口(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)竣工验收和水质监测:否口蓄水池周围10m以有口无水箱周围2 m有口无口室外蓄水池出口应高于地面20-50cm；并设冇防护设施。饮用水箱或蓄水池是否专用：是口否口;入口有无上锁装置:溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：每年对水质进行