CRRT的凝血与抗凝学习课程

1、 滤器凝血的后果 CRRT与凝血 抗凝方案的选择Outline第一页，编辑于星期五：十五点 十七分。滤器凝血的后果滤器凝血的后果 中断治疗 失血 增加护士工作量 滤器的额外费用第二页，编辑于星期五：十五点 十七分。纲纲 要要 滤器凝血的后果 CRRT与凝血 抗凝方案的选择Outline第三页，编辑于星期五：十五点 十七分。生理止血过程生理止血过程1.血小板血小板2.凝血系统凝血系统3.纤溶系统纤溶系统损伤局部缩血管血小板因子3(血小板磷脂) 第四页，编辑于星期五：十五点 十七分。生理止血过程生理止血过程1.血小板血小板2.凝血系统凝血系统3.纤溶系统纤溶系统凝血因子12种+ Ca2+抗凝血机制

2、内皮细胞抗凝血酶蛋白C蛋白S 第五页，编辑于星期五：十五点 十七分。因子因子同义名同义名合成部位合成部位主要激活物主要激活物主要功能主要功能纤维蛋白原肝细胞形成纤维蛋白凝血酶原肝细胞（需VK）凝血酶原复合物组织因子内皮细胞/其它细胞启动物钙离子辅因子前加速素异变因子内皮细胞/血小板凝血酶和Fa 加速Fa对凝血酶原的激活前转变素稳定因子肝细胞（需VK）Fa 与组织因子形成a组织因子复合物，激活F、F抗血友病因子肝细胞凝血酶和Fa 辅因子，加速Fa对F的激活血浆凝血活酶前质肝细胞（需VK）Fa、a组织因子复合物激活F为FaStuartPrower因子肝细胞（需VK）a组织因子复合物、Faa复合物形

3、成酶原复合物激活凝血酶原血浆凝血活酶前质肝细胞Fa、凝血酶激活F为Fa接触因子肝细胞胶原、带负电荷的异物表面激活F为Fa纤维蛋白稳定因子肝细胞/血小板凝血酶纤维蛋白原单体形成纤维蛋白网凝血因子一览表第六页，编辑于星期五：十五点 十七分。凝血系统凝血系统凝血过程的三要素：凝血因子、 血小板和Ca2+n内源性凝血途径胶原纤维等激活因子（接触因子）n外源性凝血途径组织损伤产生因子（组织凝血激酶）血小板因子3（PF3）或称血小板磷脂组织因子（TF）或凝血激酶 第七页，编辑于星期五：十五点 十七分。Anticoagulant第八页，编辑于星期五：十五点 十七分。CRRT与与凝血凝血 体外循环激活凝血 全

4、身炎症的结果 肾功能衰竭的结果第九页，编辑于星期五：十五点 十七分。血液滤器膜的接触性激活第十页，编辑于星期五：十五点 十七分。血浆凝血的激活血浆凝血的激活 内源性途径的接触性激活 血流 空气陷阱的较低流速 局部XIIa因子的浓缩 外源性途径的激活第十一页，编辑于星期五：十五点 十七分。剪切诱导剪切诱导的的(Shear-Induced) 血小板聚集血小板聚集 剪切力单独便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一个不同的域 (Domain) Von Willebrands 因子作为配体 非酶促 阿司匹林不敏感第十二页，编辑于星期五：十五点 十七分。CRRT与与凝血凝血 体外循环激活凝血 全身炎症的结果

5、肾功能衰竭的结果第十三页，编辑于星期五：十五点 十七分。炎症与凝血炎症与凝血Amaral A, et.al. Intensive Care Med. 2004;30:1032-40 第十四页，编辑于星期五：十五点 十七分。CRRT与与凝血凝血 体外循环激活凝血 全身炎症的结果 肾功能衰竭的结果第十五页，编辑于星期五：十五点 十七分。肾功能衰竭与高凝状态肾功能衰竭与高凝状态 慢性肾功能不全 全身炎症以及弥漫的内皮损伤的发病 高凝状态 激活血小板和单核细胞 有血栓事件发生的尿毒症患者相对于无血栓事件的患者，常有较高的血小板源性微颗粒计数 抗凝血酶水平及活性 蛋白C和蛋白S 活化蛋白C抵抗素(Act

6、ivated protein C resistance) 抗凝的蛋白C活力 抑制剂 激活组织因子凝血途径第十六页，编辑于星期五：十五点 十七分。 Outline 滤器凝血的后果 CRRT与凝血 抗凝方案的选择第十七页，编辑于星期五：十五点 十七分。 理想的抗凝剂 抗血栓作用强出血风险性小 药物监测简便易行，适合于ICU床边使用 长期使用无严重副作用 使用过量有相应的拮抗剂 CRRT抗凝选择抗凝选择第十八页，编辑于星期五：十五点 十七分。全球抗凝方案概况全球抗凝方案概况普通肝素普通肝素 UF Heparin42.9%枸橼酸盐枸橼酸盐 Citrate9.9%甲磺酸萘莫司他甲磺酸萘莫司他 Nafam

7、ostat6.1%低分子肝素低分子肝素 LMW Heparin4.4%前列环素前列环素 Prostacyclin1.1%水蛭素水蛭素 Hirudin0.9%肝素肝素-鱼精蛋白鱼精蛋白 Heparin-Protamine0.6%其他方案其他方案0.3%联合联合0.7%无抗凝剂无抗凝剂33.1%第十九页，编辑于星期五：十五点 十七分。常用抗凝技术常用抗凝技术 全身抗凝肝素Unfractionated heparin（UFH）低分子肝素（LMWH） 局部抗凝局部枸橼酸 局部肝素化第二十页，编辑于星期五：十五点 十七分。肝素标准抗凝方法肝素标准抗凝方法负荷量： 静脉推注 10-20 U/kg 维持量：

8、 持续泵入 5-10 U/kg/hr第二十一页，编辑于星期五：十五点 十七分。肝素抗凝肝素抗凝 肝素抗凝的效果 滤器寿命差异很大，文献报道：14-56h 主要的问题 出血 血小板减少(HIT) 个体差异的问题，可能导致蓄积第二十二页，编辑于星期五：十五点 十七分。监测指标监测指标 采血位置：滤器后 监测指标 试管法凝血时间：12-20s受主观因素较多受环境温度、试管、采血量等影响 APTT：1.5-2倍（60-80s） 客观、公认的指标较慢，实验室检查约2hACT：200250s仪器设备因素第二十三页，编辑于星期五：十五点 十七分。肝素调整肝素调整 根据检测结果调整肝素量（参考）第二十四页，编

9、辑于星期五：十五点 十七分。我们常用的肝素调整方法我们常用的肝素调整方法 APTT缩短 APTT 120s 暂停肝素 必要时给予新鲜血浆补充凝血因子 每2-4h复查APTT第二十五页，编辑于星期五：十五点 十七分。相关经验相关经验 同一个患者抗凝起始剂量可参照上一次治疗调整结果 APTT维持稳定后，可q12h监测 其他注意事项：肝素抗凝前必须检测凝血时间，了解基础凝血功能 肝素治疗期间，出现出血倾向，必须警惕，停用肝素 如前一次CRRT滤器寿命24h，则仍继续无肝素抗凝 无肝素抗凝下，滤器时间24h，则可考虑体外肝素抗凝 术后24h以上 无凝血障碍者，体外肝素抗凝第三十五页，编辑于星期五：十五点 十七分。使用普