CD与TB的鉴别学习课程

1、CDCD与与ITBITB的鉴别的鉴别213内镜与病理组织学表现内镜与病理组织学表现临床症状与肠外表现临床症状与肠外表现实验室检查实验室检查第1页/共35页第一页，编辑于星期五：十三点 四十八分。一块啃不动的骨头一块啃不动的骨头 胃肠道临床表现相似甚至雷同胃肠道临床表现相似甚至雷同 内镜表现大多不典型内镜表现大多不典型 活检病理很难找到特异性改活检病理很难找到特异性改变变 TBTB相关实验室检查敏感性和特相关实验室检查敏感性和特异性均不理想异性均不理想第2页/共35页第二页，编辑于星期五：十三点 四十八分。CDCD与与ITBITB的胃肠道症状的胃肠道症状CDCD：腹痛腹痛88.46%88.46%

2、、 腹泻腹泻44.23%44.23%、 腹胀腹胀38.46%38.46%、血便血便30.77%30.77%ITBITB：首发症状：腹痛首发症状：腹痛49.0% 49.0% 、腹胀、腹胀24.5%24.5%、便血、便血8.2%8.2%、腹泻腹泻6.1% 6.1% 腹部包块腹部包块4.1% 4.1% 第3页/共35页第三页，编辑于星期五：十三点 四十八分。CDCD与与ITBITB的全身症状的全身症状CDCD：发热发热26.92% 26.92% 、体重下降、体重下降40.38%40.38%、盗汗、盗汗5.77%5.77%。 ITBITB：发热发热32.7%32.7%、体重下降、体重下降40.8%40

3、.8%、盗汗、盗汗26.5% 26.5% 第4页/共35页第四页，编辑于星期五：十三点 四十八分。CDCD与与ITBITB的肠外表现及合并症的肠外表现及合并症CDCD：(n=52)(n=52) 既往或现患肺结核既往或现患肺结核4 4例例(7.69%)(7.69%)、1 1例例8 8年前患过有年前患过有结核性腹膜炎、肛周疾病结核性腹膜炎、肛周疾病4 4例、口腔溃疡例、口腔溃疡1 1例、关节例、关节病病1 1例，皮肌炎例，皮肌炎1 1例例, , 继发性闭经继发性闭经2 2例、阑尾炎例、阑尾炎5 5例、例、5 5例有胆囊炎例有胆囊炎/ /胆囊结石胆囊结石/ /胆囊息肉、结节性红斑胆囊息肉、结节性红斑

4、1 1例例 ITBITB：(n=49)(n=49) 有结核接触史者有结核接触史者10.2%10.2%，合并肠外结核者，合并肠外结核者59.2%59.2%，其中：肺结核其中：肺结核42.9%42.9%、结核性腹膜炎、结核性腹膜炎22.4%22.4%、结核性、结核性胸膜炎胸膜炎14.3% 14.3% 第5页/共35页第五页，编辑于星期五：十三点 四十八分。CDCD与与ITBITB的内镜表现的内镜表现CD:CD:节段性、纵行溃疡、铺路石改变、管状狭窄节段性、纵行溃疡、铺路石改变、管状狭窄ITB :ITB :单个病灶、环形溃疡、鼠咬状改变、环形狭窄单个病灶、环形溃疡、鼠咬状改变、环形狭窄 CD:CD:

5、单个病灶、圆形或不规则形溃疡单个病灶、圆形或不规则形溃疡ITB:ITB:节段性病灶、溃疡多形性、管状狭窄节段性病灶、溃疡多形性、管状狭窄第6页/共35页第六页，编辑于星期五：十三点 四十八分。肠结核肠结核非常典型的环状溃疡具非常典型的环状溃疡具有诊断意义有诊断意义第7页/共35页第七页，编辑于星期五：十三点 四十八分。肠结核肠结核第8页/共35页第八页，编辑于星期五：十三点 四十八分。肠结核肠结核第9页/共35页第九页，编辑于星期五：十三点 四十八分。肠结核的各种内镜表现肠结核的各种内镜表现第10页/共35页第十页，编辑于星期五：十三点 四十八分。CDCD与与ITBITB的内镜表现的内镜表现克

6、罗恩病克罗恩病肠结核肠结核第11页/共35页第十一页，编辑于星期五：十三点 四十八分。CDCD与与ITBITB的内镜表现的内镜表现肠结核肠结核克罗恩病克罗恩病病变位于回盲部时，肠结核的回病变位于回盲部时，肠结核的回盲瓣大多是开大的，而盲瓣大多是开大的，而CDCD的回盲的回盲瓣大多狭窄瓣大多狭窄第12页/共35页第十二页，编辑于星期五：十三点 四十八分。多个小的阿弗它溃疡多个小的阿弗它溃疡鹅卵石改变鹅卵石改变溃疡包绕结节状溃疡包绕结节状粘膜岛粘膜岛末端回肠线状溃疡末端回肠线状溃疡纵行溃疡纵行溃疡纵行溃疡纵行溃疡CDCD的各种内镜表现的各种内镜表现多发炎性息肉多发炎性息肉管状狭窄管状狭窄不规则溃疡

7、不规则溃疡第13页/共35页第十三页，编辑于星期五：十三点 四十八分。对对4444例例ITBITB和和4444例例CDCD的结肠镜研究：的结肠镜研究： 肛门直肠病灶、纵行溃疡、阿弗它溃疡和鹅卵石改变肛门直肠病灶、纵行溃疡、阿弗它溃疡和鹅卵石改变等四个参数更常见于等四个参数更常见于CDCD 病灶少于病灶少于4 4个节段、回盲瓣扩张、横向溃疡、疤痕或假个节段、回盲瓣扩张、横向溃疡、疤痕或假性息肉等四个参数更常见于性息肉等四个参数更常见于TBTBAsan Medical Cener,Seoul,Korea第14页/共35页第十四页，编辑于星期五：十三点 四十八分。CD or ITB第15页/共35页

8、第十五页，编辑于星期五：十三点 四十八分。4242例大肠镜所见：例大肠镜所见：环形溃疡环形溃疡42.9%42.9%、不规则溃疡、不规则溃疡6.1%6.1%、纵行溃疡、纵行溃疡4.8%4.8%。小 肠小 肠6 2 . 5 %6 2 . 5 %（3 0 / 4 83 0 / 4 8） ， 其 中 单 病 灶） ， 其 中 单 病 灶80.0%(24/30)80.0%(24/30)，小肠多病灶，小肠多病灶20.0%20.0%（6/306/30）；）；大 肠大 肠7 0 . 8 %7 0 . 8 % （3 4 / 4 83 4 / 4 8 ） ， 其 中 单 病 灶） ， 其 中 单 病 灶52.9%

9、(18/34)52.9%(18/34)，两节段病灶，两节段病灶29.4%(10/34),29.4%(10/34),三三节段病灶节段病灶2.94%(1/34)2.94%(1/34)，四节段及以上病灶，四节段及以上病灶 14.5%(5/34)14.5%(5/34)。肠肠TBTB：中南大学湘雅二医院资料第16页/共35页第十六页，编辑于星期五：十三点 四十八分。3232例结肠病变所见：例结肠病变所见： 节段性受累节段性受累:18.75%(6/32):18.75%(6/32) 纵行溃疡纵行溃疡:21.88%:21.88%（7/327/32） 铺路石样改变：铺路石样改变：15.63%(5/32)15.6

10、3%(5/32) 肛周病变肛周病变:3.12%(1/32):3.12%(1/32) 深达肌层的溃疡深达肌层的溃疡:18.75%(6/32 ):18.75%(6/32 )CDCD：中南大学湘雅二医院资料特征性改变的比特征性改变的比例很低！例很低！第17页/共35页第十七页，编辑于星期五：十三点 四十八分。CDCD与与ITBITB的组织病理学表现的组织病理学表现CDCD： 非干酪样肉芽肿、阿弗它溃疡、裂隙状溃疡、粘膜下淋巴细胞聚集、粘膜下非干酪样肉芽肿、阿弗它溃疡、裂隙状溃疡、粘膜下淋巴细胞聚集、粘膜下层增宽、淋巴管扩张、神经节炎层增宽、淋巴管扩张、神经节炎 干酪样肉芽肿、结核结节、粘膜下动干酪样

11、肉芽肿、结核结节、粘膜下动脉狭窄或闭锁、抗酸杆菌脉狭窄或闭锁、抗酸杆菌ITBITB：第18页/共35页第十八页，编辑于星期五：十三点 四十八分。结核结节结核结节干酪样坏死干酪样坏死裂隙状溃疡裂隙状溃疡肉芽肿性病变肉芽肿性病变第19页/共35页第十九页，编辑于星期五：十三点 四十八分。CD:上皮样肉芽肿体积上皮样肉芽肿体积较小、单个不融合较小、单个不融合ITB：肉芽肿也可呈非坏死肉芽肿也可呈非坏死性，但体积大，多融合性，但体积大，多融合第20页/共35页第二十页，编辑于星期五：十三点 四十八分。CDCD与与ITBITB的病理阳性率的病理阳性率CDCD：3737例例 粘膜活检粘膜活检3030例中例

12、中3 3例（例（1010）报）报CDCD可能可能 手术标本手术标本1212例中例中7 7例符合例符合CDCDITB: 35ITB: 35例例 粘膜活检粘膜活检2323例中例中4 4例（例（17.817.8）符合）符合TBTB 手术标本手术标本1212例中例中1010例（例（83.383.3）确诊）确诊中南大学湘雅二医院第21页/共35页第二十一页，编辑于星期五：十三点 四十八分。常规结核实验室检查常规结核实验室检查对鉴别诊断的意义对鉴别诊断的意义PPD-IgGPPD-IgMADA升高升高结明试验结明试验PPD皮试皮试1：2000PPD皮试皮试1：10000CD17.7%17.7%(6/34)(

13、6/34)2.9%2.9%(1/34)(1/34)15.0%15.0%(3/20)(3/20)11.8%11.8%(4/34)(4/34)35.3%(6/17)11.8%11.8%(2/17)(2/17)ITB23.7%23.7%(9/38)(9/38)18.4%18.4%(7/38)(7/38)30.0%30.0%(6/20)(6/20)36.1%36.1%(13/36)(13/36)39.1%39.1%(9/23)(9/23)26.1%26.1%(6/23)(6/23)项目名称中南大学湘雅二医院第22页/共35页第二十二页，编辑于星期五：十三点 四十八分。T细胞斑点试验（细胞斑点试验（T-

14、spot）有较高的敏感性及特异性有较高的敏感性及特异性 阴性对排除阴性对排除ITBITB准确性极高准确性极高 阳性对阳性对ITBITB诊断准确性较低诊断准确性较低第23页/共35页第二十三页，编辑于星期五：十三点 四十八分。 对TB感染特异性100 %，但敏感性报道不一 阳性只说明体内有TB菌，并不能鉴别肠道病变 操作复杂 价格昂贵第24页/共35页第二十四页，编辑于星期五：十三点 四十八分。小肠小肠CD 的的CTE表现表现l粘膜和粘膜下层的变化：粘膜和粘膜下层的变化：粘膜溃疡，黏膜强化、粘膜下层水肿增厚，肠壁分层l肠系膜改变：肠系膜改变：受累肠管的肠系膜出现纤维脂肪组织增生，系膜脂肪密度增高

15、、模糊或见条索影，致肠管移位，聚拢，肠壁间距扩大。l腹腔淋巴结增大：腹腔淋巴结增大：炎症引起的反应性增生，直径多10 mml 肠系膜血管扩张：肠系膜血管扩张：增强后病变肠袢之间肠系膜血管增多扩张、扭曲，血管弓受肠系膜内沉积脂肪推挤与肠壁间距扩大，造成直小动脉被拉长，间距增宽，沿肠壁呈梳状排列，称为“梳样征”(comb sign)，又称“回肠血管空肠化”。l并发症的诊断：并发症的诊断：瘘管/窦道和腹腔脓肿第25页/共35页第二十五页，编辑于星期五：十三点 四十八分。肠壁水肿、增厚肠壁水肿、增厚肠壁增厚；梳样征肠壁增厚；梳样征梳样征梳样征Bruining DH. CT enterography:

16、is it the current state-of-the-art for small bowel diagnostics? Dig Dis. 2010;28(3):429-32.小肠小肠CD 的的CTE表现表现第26页/共35页第二十六页，编辑于星期五：十三点 四十八分。系膜侧回肠黏膜强化、肠壁增厚系膜侧回肠黏膜强化、肠壁增厚小肠小肠CD 的的CTE表现表现第27页/共35页第二十七页，编辑于星期五：十三点 四十八分。11岁，女。末端回肠黏膜强化、肠壁增厚，邻近肠系膜脂肪炎性岁，女。末端回肠黏膜强化、肠壁增厚，邻近肠系膜脂肪炎性水肿；肠系膜血管增生、纤维脂肪组织增生；梳状征。水肿；肠系膜血

17、管增生、纤维脂肪组织增生；梳状征。小肠小肠CD 的的CTE表现表现第28页/共35页第二十八页，编辑于星期五：十三点 四十八分。肠结核的肠结核的CTE表现表现 肠壁环形增厚，一般不会出现系膜侧非对称性增厚肠壁环形增厚，一般不会出现系膜侧非对称性增厚 增强后肠壁不出现分层强化增强后肠壁不出现分层强化 往往伴有腹水和腹膜的均匀增厚往往伴有腹水和腹膜的均匀增厚 引起的淋巴结肿大往往伴有中央坏死，增强后呈环形强化引起的淋巴结肿大往往伴有中央坏死，增强后呈环形强化第29页/共35页第二十九页，编辑于星期五：十三点 四十八分。图图5 5常规常规CTCT下腹部肠管呈不全性梗阻表现，回肠内积液下腹部肠管呈不全

18、性梗阻表现，回肠内积液扩张，回肠及回盲部肠壁增厚，肠系膜周围及回盲部扩张，回肠及回盲部肠壁增厚，肠系膜周围及回盲部见多个淋巴结影，见多个淋巴结影，图图6 69 9为为CTECTE图像图像，回盲部及回肠肠壁多，回盲部及回肠肠壁多处不对称性增厚，白色箭头所示回盲部及回肠部分管腔明显狭处不对称性增厚，白色箭头所示回盲部及回肠部分管腔明显狭窄，图窄，图5 5所示左下腹节结灶为粘连的肠管，对比剂充填后局所示左下腹节结灶为粘连的肠管，对比剂充填后局部肠壁不规则增厚，部肠壁不规则增厚，图图8 89 9增强扫描后增强扫描后，增厚的肠壁可见明，增厚的肠壁可见明显强化，部分淋巴结呈环形强化，红色箭头显示其阑尾结显强化，部分淋巴结呈环形强化，红色箭头显示其阑尾结构清晰。构清晰。第30页/共35页第三十页，编辑于星期五：十三点 四十八分。CD与与ITB不能鉴别时：不能鉴别时： 诊断性抗痨治疗诊断性抗痨治疗第31页/共35页第三十一页，编辑于星期五：十三点 四十八分。回肠末端回肠末端回盲部回盲部升结肠升结肠0771107112108061307810起抗痨治疗第32页/共35页第三十二页，编辑于星期五：十三点 四十八分。诊断性抗痨治疗的几个问题 避免不必要的诊断性抗痨 有时有时CD患者抗痨治疗患者抗痨治疗“有效有效”症状缓解症状缓解 ITB患者抗痨治疗无效患者抗痨治疗无效第33页