ESC冠心病患者双联抗血小板治疗指南学习课程

1、一.新指南VS旧指南第1页/共26页第一页，编辑于星期五：十八点 二十三分。二.新指南新推荐第2页/共26页第二页，编辑于星期五：十八点 二十三分。三.首次推荐使用双联抗血小板时长的评分系统u指南推荐使用 PRECISE-DAPT 和 DAPT 评分系统帮助更好的决策双联抗血小板的时间（IIb，A）。u对于 PRECISE-DAPT 评分，使用得分图计算分数：分别标记病人每个临床指标的数值，然后画一条垂直线到得分轴得出每个临床指标对应的分数，这些分值相加后得到总分数。第3页/共26页第三页，编辑于星期五：十八点 二十三分。 分值 25 建议短期 DAPT（即 36 个月），分值25 建议标准或

2、长期 DAPT（即 1224 个月）。 对于 DAPT 评分，将对应指标的正值相加后再减去对应年龄的分值即的总得分，分值 2 建议长期 DAPT（即 30 个月），分值2 建议标准 DAPT（即 12 个月）第4页/共26页第四页，编辑于星期五：十八点 二十三分。四. P2Y12 拮抗剂1. P2Y12 拮抗剂的选择及使用时机u不论既往用药方案如何，若无禁忌，均推荐 ACS 患者在阿司匹林基础上加用替格瑞洛（负荷量 180 mg，90 mg bid 维持）。（I，B）u对于行 PCI 的 ACS 患者，除非有高致命性出血风险或其他禁忌，均推荐在阿司匹林基础上加普拉格雷（负荷量 60 mg，10

3、 mg qd 维持）。包括既往未使用过 P2Y12 拮抗剂的 NSTE-ACS 患者和经过谨慎治疗或急需 PCI 的 STEMI 患者。（I，B）u对冠脉解剖明确且拟行 PCI（包括 STEMI）的患者，术前需用 P2Y12 拮抗剂进行预治疗。（I，A）u对拟行侵入性治疗的 NSTE-ACS 患者，诊断明确后尽快给予替格瑞洛（负荷量 180 mg，90 mg bid 维持），不能使用替格瑞洛时予氯吡格雷（负荷量 600 mg，75 mg qd 维持）。（IIa，C）第5页/共26页第五页，编辑于星期五：十八点 二十三分。u拟行支架植入的稳定性冠心病患者和不能服用替格瑞洛或普拉格雷的 ACS 患

4、者（包括有颅内出血史和 OAC 使用指征的患者），推荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷（负荷量 600 mg，75 mg qd 维持）。（I，A）u对可能行 PCI 的稳定性冠心病患者，可考虑予氯吡格雷进行预治疗。（IIb，C）u对于接受溶栓治疗的患者，推荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷（75 岁以下，负荷量 300 mg，75 mg qd 维持）。（I，A）ACS双联第6页/共26页第六页，编辑于星期五：十八点 二十三分。u权衡缺血与出血风险，拟行 PCI 的稳定性冠心病患者推荐阿司匹林联用替格瑞洛或普拉格雷，优于氯吡格雷。（IIb，C）u冠脉解剖结构不明的 NSTE-ACS 患者，不推荐使用普拉

5、格雷。（III，B）替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷第7页/共26页第七页，编辑于星期五：十八点 二十三分。2. 口服 P2Y12 抑制剂之间的转换策略 u对于之前服用氯吡格雷的新入院 ACS 患者，不论其之前服用氯吡格雷的时间和剂量，在入院早期推荐其改用负荷剂量的替格瑞洛（180 mg）, 除非其有替格瑞洛禁忌证。（I，B）u其他情况，如不良反应、药物的耐受性等，也可以考虑更换口服 P2Y12 受体拮抗剂。（b，C）第8页/共26页第八页，编辑于星期五：十八点 二十三分。第9页/共26页第九页，编辑于星期五：十八点 二十三分。1.拟行 PCI 治疗的稳定性冠心病患者 DAPT 时程及植入支架选择u接

6、受 PCI 的稳定性冠心病患者，不论植入支架类型，均推荐阿司匹林+氯吡格雷的 DAPT 方案 6 个月。（I，A）u对于有高栓塞风险的稳定性冠心病患者，若对 DAPT 耐受良好，无出血并发症且出血风险低，可考虑延长 DAPT 时程至 630 个月。（IIb，A）u高出血风险（PRECISE-DAPT 25）的稳定性冠心病患者，DAPT 推荐进行 3 个月。（IIa，B）u对于接受 3 个月 DAPT 出现安全性问题的稳定性冠心病患者，DAPT 可考虑改为 1 个月。（IIb，C）第10页/共26页第十页，编辑于星期五：十八点 二十三分。u不论预期 DAPT 时程长短，均推荐优先选用药物涂层支架

7、。（I，A）u植入药物涂层支架的稳定性冠心病患者，DAPT 推荐进行 6 个月。（IIa，B）u植入可吸收支架的稳定性冠心病患者，DAPT 推荐进行至少 12 个月。（IIa，C）第11页/共26页第十一页，编辑于星期五：十八点 二十三分。2.接受 PCI 治疗的 ACS 患者 DAPT 时程u植入支架的 ACS 患者，除非有高出血风险等禁忌证，均推荐阿司匹林+P2Y12 拮抗剂的 DAPT 进行 12 个月。（I，A）u植入支架的 ASC 患者，若有高出血风险（PRECISE-DAPT 25），需考虑在 6 个月后停用 P2Y12 拮抗剂。IIa，B）u植入可吸收支架的 ACS 患者，推荐

8、DAPT 至少 12 个月。（IIa，C）u对于可耐受 DAPT、无出血并发症的 ACS 患者，可考虑延长 DAPT 达 12 个月以上。（IIb，A）u对于心肌梗死或高缺血风险的 ACS 患者，若可耐受 DAPT 且无出血并发症，推荐阿司匹林联用替格瑞洛（60 mg bid）达 12 个月以上，优于氯吡格雷和普拉格雷。（IIb，B）第12页/共26页第十二页，编辑于星期五：十八点 二十三分。第13页/共26页第十三页，编辑于星期五：十八点 二十三分。六.药物保守治疗的 ACS 患者 DAPT 策略u仅接受药物治疗的急性冠脉综合征患者，建议 DAPT 过程中使用 P2Y12 抑制剂（替格瑞洛或

9、者氯吡格雷）12 个月（I，A）u替格瑞洛优于氯吡格雷推荐，除非出血风险超过缺血获益。（I，B）u仅接受药物治疗且有高危出血风险（PRECISE-DAPT 25）的 ACS 患者，建议 DAPT1 个月（II，a）u既往有 MI 的仅接受药物治疗，处于高缺血风险、能耐受 DAPT 且无出血并发症的患者，建议在阿司匹林基础上使用替格瑞洛（60 mg b.i.d.）12 个月，最长 36 个月。（II，b）u既往有 MI 且没有接受过支架植入治疗，不适合使用替格瑞洛但是可耐受 DAPT 的患者，建议在阿司匹林基础上使用氯吡格雷 12 个月（II，b）u不建议药物治疗的 ACS 患者使用普拉格雷。（

10、III，B）第14页/共26页第十四页，编辑于星期五：十八点 二十三分。1. 稳定或不稳定性冠心病患者拟行心脏手术时的 DAPT 策略u评估个体出血和缺血风险，指导 CABG 时机和抗栓管理。（I，C）u对阿司匹林维持治疗的患者，若需行非急诊心脏手术，建议围手术期继续使用低剂量阿司匹林。（I，C）u对于植入支架后行 DAPT 的患者，若需进一步行心脏手术，建议术后评估安全后尽快恢复 P2Y12 拮抗剂直至达到推荐用药时程。（I，C）u对于接受 DAPT 的 ACS 患者（NSTE-ACS 或 STEMI），若拟行 CABG，无需口服抗凝剂，推荐术后评估安全后尽快恢复使用 P2Y12 拮抗剂达

11、12 个月。（I，C）第15页/共26页第十五页，编辑于星期五：十八点 二十三分。u有心肌梗死病史的高出血风险（PRECESE-DAPT 25）患者，CABG 术后需停用 P2Y12 拮抗剂 6 个月。（IIa，C）u对于正在使用 P2Y12 拮抗剂的患者，若需行非急诊心脏手术，术前需停用替格瑞洛至少 3 天，氯吡格雷至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（IIa，B）u近期开始服用 P2Y12 拮抗剂的患者，推荐心脏手术前行血小板功能检测，以指导手术时机和决策。（IIb，B）u对有心肌梗死或行 CABG 的高缺血风险患者，若可耐受 DAPT，无出血并发症，DAPT 可延长至 1236 个月。（

12、IIb，C）第16页/共26页第十六页，编辑于星期五：十八点 二十三分。2. 拟行择期非心脏手术患者的双抗治疗u低出血风险时，推荐围手术期继续应用阿司匹林，术后尽早开始推荐的抗血小板治疗。（I，B）u对于冠脉支架植入术后的择期手术，如阿司匹林可在围手术期维持，至少在 P2Y12 受体拮抗剂服用 1 个月后考虑进行。（a，B）u替格瑞洛至少在术前 3 天停用，氯吡格雷至少在术前 5 天停用，普拉格雷至少在术前 7 天停用。（a，B）第17页/共26页第十七页，编辑于星期五：十八点 二十三分。第18页/共26页第十八页，编辑于星期五：十八点 二十三分。u多学科的专家团队应对择期手术前有 DAPT

13、指征的病人进行术前评估。（a，C）u近期发生过 MI 或其它高缺血风险事件的 DAPT 患者，择期手术应推迟至 6 个月以后。（b，C）u如围手术期必须停用口服抗血小板药物，可以考虑应用静脉抗血小板药物过渡，尤其是手术必须在支架植入术后 1 个月内进行时。（b，C）u不推荐在 DAPT 治疗的第一个月进行择期非心脏手术。（，B）第19页/共26页第十九页，编辑于星期五：十八点 二十三分。第20页/共26页第二十页，编辑于星期五：十八点 二十三分。八.应用口服抗凝药指征患者的双抗治疗时间u拟行冠脉支架植入术的患者，推荐围手术期应用阿司匹林和氯吡格雷。（，C）u对于冠脉支架植入术后的患者，不论植入

14、何种类型支架，推荐阿司匹林、氯吡格雷和 OAC 三联抗栓治疗维持 1 个月。（a，B）u对于高缺血风险患者（如 ACS 或其它解剖/操作因素）和推荐阿司匹林、氯吡格雷和 OAC 三联抗栓治疗可超过 1 个月，可延长至 6 个月。（a，B）u对于出血风险高于缺血风险的患者，可以考虑应用氯吡格雷 75 mg/天和 OAC 双联抗栓代替三联抗栓一个月。（a，A）出血第21页/共26页第二十一页，编辑于星期五：十八点 二十三分。u推荐三联抗栓治疗在 12 个月后停用抗血小板药物。（a，B）u对于有应用 VKA 指征且同时服用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者，应调整 VKA 剂量使 INR 维持在目标 IN

15、R 的低限。（a，B）u当新型 OAC 合并阿司匹林和/或氯吡格雷应用时，其剂量为预防卒中的最低有效剂量。（a，C）u当利伐沙班合并阿司匹林和/或氯吡格雷应用时，推荐将利伐沙班的剂量从 20 mg qd减为 15 mg qd。（b，B）u三联抗栓治疗中，不推荐将替格瑞洛或普拉格雷与阿司匹林和/或氯吡格雷联合应用。（，C）第22页/共26页第二十二页，编辑于星期五：十八点 二十三分。有口服抗凝药物适应症的PCI患者第23页/共26页第二十三页，编辑于星期五：十八点 二十三分。九.性别因素与特殊人群u推荐在男性和女性患者中使用相似的 DAPT 种类和时程。（I，A）u在治疗期间出现活动性出血并发症的患者，重新评估 DAPT 的药物种类、剂量和时程。（I，C）u推荐在糖尿病和无糖尿病患者中使用相似的 DAPT 种类和时程。