ICU中常见病原体的抗菌药物选择学习课程

1、 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌科菌 MRSA 肠球菌第1页/共36页第一页，编辑于星期六：点 五十八分。鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 Acinetobacter baumanniiQ1: 是定植还是感染？多数定植、少数感染以下情况为致病菌可能性大n 无菌部位（血或体液等）生长者：致病；n 呼吸道标本：痰涂片发现革兰阴性球杆菌，且与白细胞密切相关或被吞噬；n 患者感染无其他病原体可解释；n 经相应治疗有效者（回顾性）第2页/共36页第二页，编辑于星期六：点 五十八分。鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌Q2: 针对耐亚胺培南的菌株如何选择抗菌药物？舒巴坦米诺环素其他碳青霉烯利福平阿米卡星第3页/共36页第

2、三页，编辑于星期六：点 五十八分。舒巴坦 推荐6g/d， 肾功异常时减量（延长给药间期）但对舒巴坦耐药率在上升 对头孢哌酮/舒巴坦 R 15.5% N=486 Wang H, Chen M, Ni Y et al. Int J Antimicrob Agents 2010; 35: 227-34.第4页/共36页第四页，编辑于星期六：点 五十八分。2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）第5页/共36页第五页，编辑于星期六：点 五十八分。 舒巴坦耐药没有统一方案可考虑含舒巴坦制剂+米诺环素+/-碳青霉稀第6页/共36页第六页，编辑于星期六：点 五十八分。

3、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa 问题1：痰培养阳性何时需要治疗？n 其他部位培养出PSAn 痰涂片中发现G-菌与白细胞相关度高，培养中仅PSA生长n 原有抗感染疗效不佳n 现有感染尚无别的病原体可解释 第7页/共36页第七页，编辑于星期六：点 五十八分。 问题2：痰培养中分离到PSA和其他菌，谁是致病菌可能性大？痰培养中常见的定植菌n嗜麦芽寡养单胞菌n洋葱伯克霍尔德菌n凝固酶阴性葡萄球菌n肠球菌n念珠菌PSA+ACB 均覆盖 含舒巴坦制剂PSA+SA 均覆盖PSA+肠杆菌科细菌 均覆盖 碳青霉烯第8页/共36页第八页，编辑于星期六：点 五十八分。 问题3

4、：PSA对测试药物全部R，如何选择？ 1. 亚胺培南 R 美洛培南 R或帕尼培南 R中国一项多中心研究 （n=548)IMP R=23.7%MER R=13.9%Wang H, Chen M, Ni Y et al. Int J Antimicrob Agents 2010; 35: 227-34. 第9页/共36页第九页，编辑于星期六：点 五十八分。2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）第10页/共36页第十页，编辑于星期六：点 五十八分。2. 头孢他啶、氨曲南和阿米卡星三联在体外展现出对PDR菌株的协同杀菌作用，但临床疗效尚需评估Oie S, Uematsu T, Sawa

5、 A et al. J Antimicrob Chemother 2003; 52: 911-4.第11页/共36页第十一页，编辑于星期六：点 五十八分。 3.头孢哌酮/舒巴坦？资料不多，我院部分IMP R菌株对该药 I 4. 利福平部分PDR菌株对利福平S第12页/共36页第十二页，编辑于星期六：点 五十八分。肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 Enterobacteriaceae Q1：ICU中常见有哪些肠杆菌科细菌l 大肠埃希菌l 肺炎克雷白菌l 粘质沙雷菌l 其他：产酸克雷白菌、阴沟肠杆菌、弗氏柠檬酸菌、变形杆菌第13页/共36页第十三页，编辑于星期六：点 五十八分。 Q2: ICU中肠杆菌科细

6、菌主要导致哪些感染？n 肺炎：肺克、大肠、粘沙n 败血症：大肠、肺克、粘沙n 腹腔感染：大肠、肺克、阴沟n UTI：大肠、变形、肺克n 伤口：大肠、肺克、阴沟、粘沙第14页/共36页第十四页，编辑于星期六：点 五十八分。 Q3：ICU中肠杆菌科细菌感染的主要选择n 碳青霉烯，然后降阶梯 强效杀菌剂、临床成功率高 对肠杆菌科细菌中常见的ESBL和AmpC酶均稳定 碳青霉烯类耐药率低第15页/共36页第十五页，编辑于星期六：点 五十八分。2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）对碳青霉烯类的耐药率上升较快（由09的约0.5%上升到约1.5%）第16页/共36页第十六页，编辑于星期六：点

7、 五十八分。2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）对碳青霉烯类的耐药率大幅上升（由09的约2%上升到9%）第17页/共36页第十七页，编辑于星期六：点 五十八分。 Q4：碳青霉烯耐药时，如何选药？n 多粘菌素或替加环素？均无药n 碳青霉烯耐药水平低（MIC 2h并在滴注前使用抗组胺药物； 对于严重感染推荐监测万古霉素谷浓度（推荐浓度为15-20 mg/L） 对肾功不全、正接受透析、分布容积波动大者也推荐监测谷浓度 不推荐持续滴注 第24页/共36页第二十四页，编辑于星期六：点 五十八分。万古霉素（续）万古霉素（续） MIC 2 mg/L换药：利奈唑胺、达托霉素等不推荐换为去甲万古

8、霉素或替考拉宁万古霉素不同厂家的差异很大Antimicrob. Agents Chemother .2010; 54: 3271 - 3279. 第25页/共36页第二十五页，编辑于星期六：点 五十八分。替考拉宁替考拉宁 疗效与万古霉素相同，但副作用（肾毒性和皮疹）较低 第26页/共36页第二十六页，编辑于星期六：点 五十八分。去甲万古霉素去甲万古霉素 为国内万古霉素仿制品，较万古霉素少一个甲基，仅在国内使用 临床作用和不良反应与万古霉素类似第27页/共36页第二十七页，编辑于星期六：点 五十八分。 理论上的优势 组织渗透性好，万古霉素在肺泡上皮衬液中渗透非常有限 抑制蛋白合成，减少细菌毒素合

9、成 较快的杀菌活性 Meta分析并不支持利奈唑胺在治疗HAP时优于万古霉素 Walkey AJ, et al. Chest.2010 doi. 10.1378/chest.10-155 利奈唑胺利奈唑胺第28页/共36页第二十八页，编辑于星期六：点 五十八分。其他其他 四环素类：多西环素、米诺环素和替加环素对金葡菌抑菌剂，主要用于皮肤软组织感染，对能否治疗深部感染尚无足够证据 利福平：对金葡菌为杀菌剂、细胞内浓度高耐药产生快，不能单用 600mg qd 或者300mg bid或300mg tid 克林霉素：抑菌剂、对部分金葡菌有效（我国耐药率较高），骨关节和脓肿渗透佳，但CSF通透差。第29页

10、/共36页第二十九页，编辑于星期六：点 五十八分。肠球菌肠球菌 Enterococci Q1： ICU中常见的肠球菌种类？n 粪肠球菌 E. faecalis n 屎肠球菌 E. faeciumn 其他：酪黄肠球菌(E. casseliflavus)、鹑鸡肠球菌(E. gallinarum)第30页/共36页第三十页，编辑于星期六：点 五十八分。 Q2: ICU中肠球菌主要导致哪些感染？n 腹腔感染n 导管相关BSI：n 尿路感染第31页/共36页第三十一页，编辑于星期六：点 五十八分。 Q3 腹腔感染时合适需要经验性覆盖肠球菌？n 医院获得性腹腔感染，尤其是n 手术后n 接受过头孢菌素n 免疫受损者n 有瓣膜性心脏病n 有血管内植入物（包括导管）者2010 IDSA指南第32页/共36页第三十二页，编辑于星期六：点 五十八分。 Q4：经验性覆盖时是否需要针对VRE？n 肝移植者，腹腔感染源自肝胆系统n 有VRE定植者第33页/共36页