ICU实用新技术赵庆峰学习课程

1、2013年04-2013年09鼓楼医院ICU进修第1页/共43页第一页，编辑于星期六：一点 分。PiCCOPiCCO技术在技术在ICUICU中的应用中的应用 PiCCO(PiCCO(脉波指示剂连续心排血量监测脉波指示剂连续心排血量监测) )是一种简便、微是一种简便、微创的，对重症病人主要创的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测血流动力学参数进行监测的工具。的工具。第2页/共43页第二页，编辑于星期六：一点 分。PiCCOPiCCO参数分析 容量/ /前负荷 中心静脉压 CVP 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV后负荷 外周血管阻力 SVR

2、 心肌收缩力 心输出量 CO 每搏量 SV 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 左室收缩力指数 dPmx 肺循环 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI第3页/共43页第三页，编辑于星期六：一点 分。参数正常值范围参数正常值范围Parameter Range Unit 心指数（CI） 3.0 5.0 l/min/m2 每搏量指数（SVI） 40 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 1800 dyn*s*cm5*m 平均动脉压（MAP） 70 90mmHg 全心射血分数（GEF） 25 35 % 心功能指数（CFI） 4.5 6.5 1/min 心率（HR） 6

3、0 901/min 舒张末期容积指数（GEDI） 680 800 ml/m2 胸腔血容积指数（ITBI） 850 1000ml/m2 每搏量变异（SVV） 10% 血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0 肺血管通透指数（PVPI） 1.0 3.0 ml/kg第4页/共43页第四页，编辑于星期六：一点 分。血管外肺水(EVLW) PiCCOPiCCO 的特有参数, 是对肺水监测的重要指标 EVLWEVLW 指肺组织内液体的容量, 提示何时补充容量不再有利第5页/共43页第五页，编辑于星期六：一点 分。血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，

4、在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaELWI = 7 ml/kgNormal range第6页/共43页第六页，编辑于星期六：一点 分。用肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类PBV肺血容量PVPI =PBVEVLW正常升高升高PVPI =PBVEVLW升高升高正常PVPI =PBVEVLW正常正常PBVPBVPBV正常肺EVLW血管外肺水静水压肺水肿渗透性

5、肺水肿第7页/共43页第七页，编辑于星期六：一点 分。适应症适应症 适用于需要监测心血管和循环容量的病人。例如在外科、内科、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人,休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等。第8页/共43页第八页，编辑于星期六：一点 分。感染H7N9病毒重症患者第9页/共43页第九页，编辑于星期六：一点 分。临床应用：患者需要的是综合治疗（药物+容量管理）药物药物容量容量第10页/共43页第十页，编辑于星期六：一点 分。 感染H7N9病毒重症患者病情发展迅速，既有呼吸困难、低氧血症、肺

6、水肿的临床表现，又有循环不稳定，休克的临床表现，限水（脱水）？补液？故治疗相矛盾而困难，血流动力学监测尤为重要。第11页/共43页第十一页，编辑于星期六：一点 分。感染H7N9重症患者痊愈出院第12页/共43页第十二页，编辑于星期六：一点 分。PiCCOPiCCO技术的原理经肺热稀释技术动脉脉搏轮廓分析技术第13页/共43页第十三页，编辑于星期六：一点 分。PiCCOPiCCO技术的原理 PiCCOPiCCO采用热稀释方法测量单次的心输出量（采用热稀释方法测量单次的心输出量（COCO）；）； 并通过分析动脉压力波形曲线下面积与并通过分析动脉压力波形曲线下面积与COCO存在的一定关存在的一定关系

7、，来获得连续的心输出量（系，来获得连续的心输出量（CCOCCO），），同时可计算胸血容同时可计算胸血容量量 ( ITBV )( ITBV )、血管外肺水、血管外肺水( EVLW )( EVLW )、肺血管通透性指数、肺血管通透性指数 ( PVPI )( PVPI )等。等。第14页/共43页第十四页，编辑于星期六：一点 分。PICCO条件和操作第15页/共43页第十五页，编辑于星期六：一点 分。PICCO所需条件和操作第16页/共43页第十六页，编辑于星期六：一点 分。PICCO所需条件和操作 插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接 插入动脉导管，连接测压管路 动脉导管与压力及PiC

8、CO模块相连接 观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量第17页/共43页第十七页，编辑于星期六：一点 分。PICCO所需条件和操作 测量开始，从中心静脉注入一定量温度( 28)指示剂(冰盐水) 15ml/次,匀速, 4秒内注射完毕 经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO 导管接收端; 做3次温度稀释心排血量测定。第18页/共43页第十八页，编辑于星期六：一点 分。PiCCO PiCCO plusplus 的连接中心静脉导管注射水温度测量管 PV4046 动脉热稀释导管（动脉热稀释导管（PiCCO导管）导管） 注射水温度测量电缆注射水温

9、度测量电缆PC80109 PULSION 动脉压力传感器动脉压力传感器 PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 连接床旁监护仪连接床旁监护仪PMK - XXX AUX adaptercable PC81200 第19页/共43页第十九页，编辑于星期六：一点 分。第20页/共43页第二十页，编辑于星期六：一点 分。禁忌症禁忌症 体温或血压

10、短时间变异过大 严重心律紊乱 严重气胸、心肺压缩性疾病 心腔肿瘤 心内分流第21页/共43页第二十一页，编辑于星期六：一点 分。经皮扩张气管切开术第22页/共43页第二十二页，编辑于星期六：一点 分。经皮扩张气管切开术 优点：微创（伤口小，术中，术后出血少，愈合快）、简单（多在床旁操作）、快速（6-10分钟）；并发症少、相对安全。第23页/共43页第二十三页，编辑于星期六：一点 分。 第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位第24页/共43页第二十四页，编辑于星期六：一点 分。第25页/共43页第二十五页，编辑于星期六：一点 分。 第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话

11、），当气管内有气管插管时，要调整麻醉套管气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。一般选用2-3软骨环之间为穿刺点。第26页/共43页第二十六页，编辑于星期六：一点 分。第27页/共43页第二十七页，编辑于星期六：一点 分。第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。第28页/共43页第二十八页，编辑于星期六：一点 分。第29页/共43页第二十九页，编辑于星期六：一点 分。 第四步：空针抽2ml生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。置入外套管，拔出穿刺针。第30页/共43页第三十页，编辑于星期六：一点 分。第31页/共43页第三十一页，编辑于星期六：一点 分。第五

12、步：经外套管送入导丝。第32页/共43页第三十二页，编辑于星期六：一点 分。第33页/共43页第三十三页，编辑于星期六：一点 分。 第六步：拔出外套管，沿导丝送入扩张器扩开部分颈前组织。第34页/共43页第三十四页，编辑于星期六：一点 分。第35页/共43页第三十五页，编辑于星期六：一点 分。 特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。第36页/共43页第三十六页，编辑于星期六：一点 分。 第七步：沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，扩开颈前组织，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。第37页/共43页第三十七页，编辑于星期六：一点 分。第38页/共43页第三十八页，编辑于星期六：一点 分。 第八步：重新放入扩张钳，将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内，打开扩张钳扩张气管，移去扩张钳。第39页/共43页第三十九页，编辑于星期六：一点 分。 第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。固定气管套管。第40