ra中西医诊疗学习课程

1、类风湿关节炎类风湿关节炎 RA是一常见的以是一常见的以关节关节组织的组织的慢性炎症性慢性炎症性病变为主要病变为主要表现的表现的全身性全身性自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。中医学属中医学属“痹病痹病”范畴。范畴。 v关节表现关节表现v关节外表现关节外表现第1页/共62页第一页，编辑于星期六：十八点 三十四分。 流行病学流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,0.3-1.5%,我国的发病率为我国的发病率为0.32-0.36%0.32-0.36%RARA可以发生在任何年龄

2、，但发病高峰在可以发生在任何年龄，但发病高峰在40-6040-60岁岁女性与男性患本病的比例为女性与男性患本病的比例为2-3:12-3:1第2页/共62页第二页，编辑于星期六：十八点 三十四分。类风湿关节炎病因类风湿关节炎病因 由抗原主导由抗原主导, 多因素参与的自身免疫病多因素参与的自身免疫病感染感染免疫免疫内分泌内分泌环境环境遗传遗传 RARA第3页/共62页第三页，编辑于星期六：十八点 三十四分。发 病 机 制 Ag 巨噬细胞Th细胞活化 T细胞 B细胞细胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 继续分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干扰素等 免疫球蛋白：RF、 其他的免疫球蛋白 关节

3、的滑膜炎 血管炎第4页/共62页第四页，编辑于星期六：十八点 三十四分。 病 理v关节滑膜炎关节滑膜炎(synovitis)(synovitis)：是基本病理改变是基本病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。v血管炎血管炎 可以发生在关节外的任何组

4、织，类风湿结节是可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现血管炎的一种表现 第5页/共62页第五页，编辑于星期六：十八点 三十四分。第6页/共62页第六页，编辑于星期六：十八点 三十四分。第7页/共62页第七页，编辑于星期六：十八点 三十四分。第8页/共62页第八页，编辑于星期六：十八点 三十四分。中医病因病机痹阻经络痹阻经络肌肉肌肉筋骨筋骨关节关节气血运行不畅气血运行不畅疼痛疼痛麻木麻木酸楚酸楚关节肿大、变形、关节肿大、变形、僵硬为特征的病证僵硬为特征的病证曲伸不利曲伸不利重着重着风寒湿热风寒湿热侵袭人体侵袭人体正气不足正气不足卫外不固卫外不固或或第9页/共62页第九页，编辑于

5、星期六：十八点 三十四分。病机小结正气不足，卫外不固风寒湿热之邪侵袭4、病机关键：1、病 位： 筋脉、关节、肌肉脾、肝、肾涉及五脏2、主病脏腑：3、病 因： 内因： 外因：经络痹阻，气血运行不畅5、病 性：实证，虚实挟杂证 风、寒、湿、热、痰 、瘀6、病理因素：第10页/共62页第十页，编辑于星期六：十八点 三十四分。痰浊瘀血阻痹经络尫痹邪自经络波及脏腑 脏腑痹（以心痹为主）7 7、病理演变：痹病日久气血运行不畅耗伤气血复感于邪气血亏虚证候第11页/共62页第十一页，编辑于星期六：十八点 三十四分。 关节表现关节表现 晨僵晨僵( (morning stiffnessmorning stiffn

6、ess) ) 痛与压痛痛与压痛 关节肿关节肿 关节畸形关节畸形 特殊关节受累的表现特殊关节受累的表现 关节功能障碍关节功能障碍第12页/共62页第十二页，编辑于星期六：十八点 三十四分。 晨晨 僵僵 概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。 出现在95以上的患者； 持续时间与关节炎症成正比； 是疾病活动的指标之一； 主观性较强；第13页/共62页第十三页，编辑于星期六：十八点 三十四分。关节痛与压痛关节痛与压痛 关节痛往往是最早的关节症状关节痛往往是最早的关节症状 最常出现的部位最常出现的部位: 手关节如手关节如腕、掌指关节、近端指间关节腕、掌指关

7、节、近端指间关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节 多呈多呈对称性、持续性对称性、持续性，但时轻时重，但时轻时重 受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着第14页/共62页第十四页，编辑于星期六：十八点 三十四分。关节肿关节肿 原因：原因： 对称性对称性 形状：梭形形状：梭形关节腔积液关节腔积液关节周围软组织炎症关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚滑膜慢性炎症后肥厚第15页/共62页第十五页，编辑于星期六：十八点 三十四分。第16页/共62页第十六页，编辑于星期六：十八点 三十四分。RA的关节受累特点的关节受累特点1、小关节、小关节 近端指间

8、关节、掌指关节、腕关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性、对称性 早期可为单侧受累早期可为单侧受累3、持续性、持续性 6周，因病程而异周，因病程而异4、晨僵、晨僵 1小时小时 第17页/共62页第十七页，编辑于星期六：十八点 三十四分。关节畸形关节畸形 尺侧偏斜尺侧偏斜 屈曲畸形屈曲畸形 天鹅颈畸形天鹅颈畸形 钮孔花畸形钮孔花畸形 其它畸形其它畸形 原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛第18页/共62页第十八页，编辑于星期六：十八点 三十四分。第19页/共62页第十九页，编辑于星期六：十八点 三十四分。第20页

9、/共62页第二十页，编辑于星期六：十八点 三十四分。第21页/共62页第二十一页，编辑于星期六：十八点 三十四分。第22页/共62页第二十二页，编辑于星期六：十八点 三十四分。第23页/共62页第二十三页，编辑于星期六：十八点 三十四分。第24页/共62页第二十四页，编辑于星期六：十八点 三十四分。特殊受累关节v颈椎的可动小关节颈椎的可动小关节v颞颌关节颞颌关节v胸锁关节胸锁关节v环环杓杓关节关节v髋关节髋关节第25页/共62页第二十五页，编辑于星期六：十八点 三十四分。RA的关节外表现的关节外表现1、全身表现、全身表现 发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降2、皮下结节、皮下结节3、血管炎

10、、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等等4、脏器受累、脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统心脏、脾、肺、神经系统第26页/共62页第二十六页，编辑于星期六：十八点 三十四分。 类风湿结节类风湿结节(rheumatoid nodule)(rheumatoid nodule)v是本病较特异的皮肤表现，出现在是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%20-30%患者患者v多位于关节隆突部及受压部位的皮下多位于关节隆突部及受压部位的皮下v大小不一、质硬、无压痛、对称性分布大小不一、质硬、无压痛、对称性分布v提示本病的活动提示本病的活动v与类风湿因子相关与类风湿因子相关第27页/共62页第

11、二十七页，编辑于星期六：十八点 三十四分。第28页/共62页第二十八页，编辑于星期六：十八点 三十四分。第29页/共62页第二十九页，编辑于星期六：十八点 三十四分。类风湿血管炎 典型的病理改变为坏死性血管炎部位： 皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎第30页/共62页第三十页，编辑于星期六：十八点 三十四分。第31页/共62页第三十一页，编辑于星期六：十八点 三十四分。第32页/共62页第三十二页，编辑于星期六：十八点 三十四分。第33页/共62页第三十三页，编辑于星期六：十八点 三十四分。第34页/共62

12、页第三十四页，编辑于星期六：十八点 三十四分。其他 干燥综合症：3040病人出现 贫血：小细胞低色素性 原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（Felty）综合征：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。 肾脏损害第35页/共62页第三十五页，编辑于星期六：十八点 三十四分。实验室及其他检查实验室及其他检查 血常规血常规 血沉血沉(ESR) C反应蛋白反应蛋白(CRP) 关节滑液关节滑液 类风湿因子类风湿因子(RF) 抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱 影像学检查影像学检查第36页/共62页第三十六页，编辑于星期六：十八点 三十四分。类风湿因子(rheumatoid

13、 factorrheumatoid factor) 在常规临床工作中测得的为在常规临床工作中测得的为IgMIgM 提示本病的严重性和活动性提示本病的严重性和活动性 也可出现在也可出现在SLE,pSS,SSc,SLE,pSS,SSc,亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病 5 5的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子第37页/共62页第三十七页，编辑于星期六：十八点 三十四分。抗角蛋白抗体谱 抗核周因子（APF） 抗角蛋白抗体（AKA） 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA） 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP

14、） 对早期诊断RA有重要意义第38页/共62页第三十八页，编辑于星期六：十八点 三十四分。影像学检查影像学检查 X线线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准：不适合早期诊断，晚期可作为金标准 CT：对骨皮质的完整性关节间隙比：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想线更理想 高分辨高分辨CT ：提高：提高CT空间分辨率，空间分辨率， 有助于显示病变细微结构有助于显示病变细微结构 MRI：对滑膜炎诊断有帮助：对滑膜炎诊断有帮助第39页/共62页第三十九页，编辑于星期六：十八点 三十四分。第40页/共62页第四十页，编辑于星期六：十八点 三十四分。第41页/共62页第四十一页，编辑于星期六：十八点 三十四

15、分。第42页/共62页第四十二页，编辑于星期六：十八点 三十四分。RA诊断标准诊断标准总得分6分以上可诊断RA第43页/共62页第四十三页，编辑于星期六：十八点 三十四分。中医治疗 1 1、基本原则： 祛邪活络，缓急止痛 2、治疗方法： 发作期：祛邪为主（祛风、散寒、除湿、清热） 缓解期：调营卫，养气血，补肝肾治疗原则第44页/共62页第四十四页，编辑于星期六：十八点 三十四分。1 1、初痹散风为先，久痹扶正祛邪2 2、散风佐以养血；散寒佐以助阳； 渗湿佐以健脾益气；清热佐以活血通络3 3、久痹顽痹搜风通络，重视乌头、虫类药的应用临证治疗要点第45页/共62页第四十五页，编辑于星期六：十八点

16、三十四分。辨证论治辨证论治风寒湿痹风寒湿痹寒胜寒胜湿胜湿胜着痹着痹风湿热痹风湿热痹尫尫痹痹 辨邪气的偏盛：风胜风胜 疼痛游走不定；疼痛游走不定； 痛有定处，冷痛剧烈；痛有定处，冷痛剧烈； 肌肤不仁，肢体关节疼痛、重着；肌肤不仁，肢体关节疼痛、重着； 风湿热邪偏盛风湿热邪偏盛 关节红肿灼热疼痛；关节红肿灼热疼痛； 痰瘀互结痰瘀互结 关节肿大，僵硬变形。关节肿大，僵硬变形。 行痹行痹痛痹痛痹第46页/共62页第四十六页，编辑于星期六：十八点 三十四分。行 痹治法：祛风通络，散寒除湿方药：防风汤加减 防风 麻黄 桂枝 杏仁 秦艽 葛根 当归 茯苓 生姜 大枣 甘草 黄芩第47页/共62页第四十七页，

17、编辑于星期六：十八点 三十四分。痛 痹治法：温经散寒，祛风除湿方药：乌头汤加减 乌头 麻黄 芍药 甘草 黄芪第48页/共62页第四十八页，编辑于星期六：十八点 三十四分。着 痹治法：除湿通络，祛风散寒方药：薏苡仁汤加减 薏苡仁 苍术 麻黄 桂枝 乌头 羌活 独活 防风 当归 川芎 生姜 甘草第49页/共62页第四十九页，编辑于星期六：十八点 三十四分。风湿热痹治法：清热通络，祛风除湿方药：白虎加桂枝汤加减 石膏 知母 粳米 甘草 桂枝第50页/共62页第五十页，编辑于星期六：十八点 三十四分。痰瘀痹阻 治法：化痰祛瘀，搜风通络方药：双合汤加减 当归 川芎 芍药 生地 桃仁 红花 茯苓 半夏 陈

18、皮 白芥子 竹沥 姜汁第51页/共62页第五十一页，编辑于星期六：十八点 三十四分。久痹正虚 治法：培补肝肾，通络止痛方药：独活寄生汤加减 独活 桑寄生 牛膝 杜仲 熟地 当归 芍药 川芎 党参 茯苓 甘草 细辛 肉桂 秦艽 防风 第52页/共62页第五十二页，编辑于星期六：十八点 三十四分。西医治疗v非甾体抗炎药 （NSAIDsNSAIDs）v改善病情抗风湿药（DMARDsDMARDs）v糖皮质激素v植物药第53页/共62页第五十三页，编辑于星期六：十八点 三十四分。NSAIDsNSAIDs化学分类化学分类酸性酸性 羧酸羧酸 水杨酸水杨酸 (阿司匹林阿司匹林) 丙酸丙酸 (酮洛芬、布洛芬酮洛

19、芬、布洛芬) 乙酸乙酸 (双氯芬酸双氯芬酸) 吡喃羧酸吡喃羧酸(依托度酸依托度酸) 邻氨基苯甲酸邻氨基苯甲酸(依托芬那酯依托芬那酯) 烯醇酸烯醇酸 美洛昔康美洛昔康 磺酰苯胺磺酰苯胺尼美舒利尼美舒利非酸性非酸性 萘基烷酮萘基烷酮 萘丁美酮萘丁美酮昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布 罗非昔布罗非昔布 第54页/共62页第五十四页，编辑于星期六：十八点 三十四分。NSAIDs用药原则用药原则v 小剂量止痛退热、大剂量抗炎小剂量止痛退热、大剂量抗炎v 不并用不并用2 2种抗炎药种抗炎药v 2-42-4周无效换另类药品周无效换另类药品v 活动性溃疡禁用活动性溃疡禁用v 心血管肝肾病慎用心血管肝肾病慎用 v 个体化原则个体化原则 第55页/共62页第五十五页，编辑于星期六：十八点 三十四分。慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 DMARDS 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日日氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX） 7.5-20mg/周周羟氯喹（羟氯喹（HCQ） 0.4/日日来氟米特（来氟米特（Lef） 10-20mg/日日青霉胺（青霉胺（D-Pen） 0.25-0.5/日日金诺芬（瑞得）金诺芬（瑞得） 6mg/日日环胞素环胞素A（CysA） 1-3mg/千克千克/日日硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZA） 100-150m