【精品】湖北省核和辐射应急医学资源调查表

1、调查表11放射卫生机构基本情况调查表编号:一、基本情况机构名称电话详细地址邮编传真放射卫生部门名称主管放射卫生负责人联系电话专业技术人员总数二、开展工作情况（在内打“厂）现具有的放射性检测能力放射诊断防护及质屋控制检测"sr分析临床核医学防护及质量控制检测239pu分析放射治疗防护及临床剂量检测总放分析环境辎射水平检测x、y个人剂量监测表面污染检测中子个人剂量监测y能谱分析染色体分析«能谱分析微核分析%分析血液学分析剂量估算现场模拟剂量热释光法电了口旋共振牛物剂量2000年以来处理的核械射事故情况2000 年2001 年2002 年2003 年2004 年2005 年放射事

2、件（起）一般事故（起）严觅事故（起）垂大事故（起）曾经采取过的行动应急辐射监测口剂量估算口寻找放射源 口食品与饮用水监测与干预口场所去污口应急人员防护口公众防护和心理干预口人员体表去污口放射损伤人员诊断口发放抗放药品 口其他：调查表1-2参与诊断放射性疾病情况（例）2000 年2001 年2002 年2003 年2004 年2005 年外照射急性放射病放射性皮肤疾病放射性肿瘤放射性白内障内照射放射病外照射慢性放射病其他（填写放射性 疾病名称及例数）人员接受核/放射应急培训情况（人次）2000 年2001 年2002 年2003 年2004 年2005 年国家级培训省级培训地市级培训合计核/放射

3、应急药品储备情况名称规格单位数量雌二醇尼尔雌醇碘化钾普鲁士蓝褐藻酸钠dtpa-cadtpa-zn酰丙胺麟二疏基丁二酸钠磷酸铝凝胶三、核倣射应急准备情况（在内打“ 丁”）预警监测 口常设应急机构口核/放射应急预案/程序 口核/放射应急演练 口注：1放射事件：参照放射事故管理规定，未达到放射事故分级水平的与放射有关的突发事件。|21 2000年以来参与诊断放射性疾病情况：县级放射卫生机构不填此栏。131核/放射应急预案：有核/放射应急预案/程序的，将预案/程序与调查农一并上报。填表人： 填表日期： 年 月 日联系电话： 调查单位（盖章）：调査表2-1编号:机构名称:设备名称型号最低探测水平数量（台

4、）产地购置时间计量检定 时间资金来源【2使用状态现场检测设备（选择填写：x、y射线巡测仪（防护水平）、x、y射线巡测仪（环境水平）、卯表面污染仪、旳表面污染仪、中子射线巡测仪、野外y谱仪。 不同型号的相同设备，或相同设备有不同选项的，应分别填写。）实验室检测分析设备（选择填写：y能谱仪、。能谱仪、« b放射性测量仪、液体闪烁仪、热释光测量仪、全身计数髀、y计数髀、放射性去污洗消设备、活度计、 全自动生化分析仪、自动血球计数仪、染色体自动分析仪。不同型号的相同设备，或相同设备有不同选项的，应分别填写。）调査表2-2个人防护设备（选择填写：防护服装、个人剂量报警仪。不同型号的相同设备，或

5、相同设备有不同选项的，应分别填写。）注：1产地：国产、进口。2资金来源（如资金来源有儿种情况，以款项最多的为主）：自筹、项n拨款、政府拨款、社会捐助、其它。3使用状态：使用、停用、报废。填表人：联系电话：填表h期： 年刀 h 调查单位（盖章）：调查表3放射卫生机构人员情况调查表机构名称：编号:姓名最高学历毕业院校专业出生日期性别职称从事工作电话注：1学历：研究生、本科、大专、中专；2职称：高级、中级、初级；3从事工作：现场检测、核素分析、个人剂量监测、健康监护、核/放射应急管理。本栏可多选。填农人： 联系电话：填农日期：年 月 日调查单位（盖章）：调査表4-1医疗机构核/放射应急相关情况调查表

6、编号：一、基本情况机构名称宜昌市第二人民医院电编443000详细地址宜昌市西陵一路58号传床总数500百级层流病房数2张千/万级层流病床数二、应急管理（在内打“ j”）公共卫牛应急部门名称医务科主耍负贵人曹政电务医务科氏公共卫生应急预案/程序*核/放射应急预案/程序* *三、相关科室情况项目血液病科内科烧伤科外科核医学科放疗科急诊科医牛人数63532116护士人数1155533612医技人员 数17病床数25152162978四、2000年以来放射损伤诊治情况2000 年2001 年2002 年2003 年20

7、04 年2005 年放射损伤诊治医牛人数（人）接诊放射损伤人次（人次）放射损伤住院人次（人次）放射损伤 诊断情况（例）外照射急性放射病放射性皮肤疾病放射性肿瘤放射性口内障外照射慢性放射病放射性核素外污染放射性核素内污染其他（填写放射性 疾病名称及例数）合计调查表4-2放射损伤 治疗情况（例）外照射急性放射病放射性皮肤疾病放射性门内障外照射慢性放射病放射性核素外污染放射性核素内污染英他（填写放射性 疾病名称及例数）合计五、是杏有下列药品名称规格单位数量雌三醇尼尔雌醇碘化钾普鲁士蓝褐藻酸钠dtpa-cadtpa-zn酰丙胺勝二疏基丁二酸钠磷酸铝凝胶氢氧化铝凝胶去污洗消药盒*若无核/放射应急预案，提

8、交木预案文木。粋若“有x提交预案文木。填表人：联系电话：填表h期：年刀 h调查单位（盖章）调査表5医疗机构相关设备及人员情况调查表机构名称：宜昌市第二人民医院编号:号 型?,生 医± 护t ep仪 描 扫仪 碘 吸仪 图 肾让 度 活口 进筹 口13270jicx-cd1dif口口口 进进进筹筹筹2 2 2n n n性施 射设 放消注：1产地：国产、进口。2资金来源（如资金来源有儿种情况，以款项最多的为主）：自筹、项口拨款、政府拨款、社会捐助、其它。3使用情况:使用、停用、报废。填表人： 填表日期：年月 日联系电话： 调查单位（盖章）：医疗机构核/放射应急相关人员情况调查表机构名称：

9、宜昌市第二人民医院编号:姓名最高学历毕业院校专业出生日期性别职称从事工作电话吴利达本科湖北医大临床医学1957. 8男咼级核/放射应急管政本科三峡大学临床医学1974. 6男中级核/放射应急管理8528610刘百才本科咸宁咲学 院生物丄程1973. 7男中级核/放射应急管汉明本科三峡大学临床医学1973. 5男中级核/放射应急管宜发本科三峡大学临床医学1962. 11男高级核/放射应急管欣本科三峡大学临床医学1967. 3男高级核/放射应急管文源本科三峡大学检验医学

10、1965. 3男高级核/放射应急管社富本科三峡大学放射医学1957. 12男高级核/放射应急管:1从爭放射损伤诊治和核/放射应急管理人员填写此表;2 学历:研究生、本科、大专、中专；3 职称：高级、中级、初级；4 从事工作：放射损伤诊断治疗、核/放射应急管理。填表人： 填表h期：年 刀 h联系电话： 调査单位（盖章）：核/放射应急组织体系调查表编号:一、基本情况填表单位电话详细地址传真所在行政区域行政级别邮编下辖地市、县（区）数面积(km2)人口（万）三级（相当三级）医疗卫生机构数二级（相当二级）医疗卫生机构数2004年核/放射应急经费（万元

11、）2005年核/放射应急经费（万元）主管核/放射应急部门名称联系电话主要负责人行政职务二、2000年以來核/放射应急工作开展情况（在内打“ j”）指定核/放射应急 矢疗卫生机构指定救治医院名称指定放射卫生机构名称是否制定核/放射应急预案是否进行核/放射应急演习（演练）是否对公众进行 核/放射应急宣传简述宣传形式和次数核/放射应急相关 知识培训（人次）2000 年2001 年2002 年2003 年2004 年2005 年核/放射应急培训放射损伤诊断与 治疗培训放射工作人员防护 知识培训其它（填写名称与人次数）核/放射应急经费储备（万元）核/放射应急专家纽.成员诊断治疗专家数放射防护专家数注：1

12、当地卫生行政部门填写此表。2行政级别：省级、地市级、县级。3提交预案文本。填表人： 填表h期： 年 月 h联系电话： 调查单位（盖章）：医疗卫生机构放射性同位素调查表编号:机构名称：宜昌市第二人民医院核素名称活度（bq）用途最大等效年操作剂量（bq）职业病危害评价定期检测预评价防护效杲评价防护检测质量控制检测临床剂量检测錶-192606gbq贴敷治疗碘-125核医学1. 5x107注:1j用途：远距离治疗、贴敷治疗、籽粒插植、核医学、教学、仪器刻度、闲置、其它。2职业病危害评价、定期检测：在栏屮打“ 丁”。联系电话：填表人：填表日期:调查单位（盖章）:调査表9医疗卫生机构射线装置调查表机构名称：宜昌市第二人民医院编号:设备名称型号产地用途主要参数职业病危害评价定期检测预评价防护效果评价防护性能检测影像质量检测医用直线加 速器sat-41进口放射治疗15mev模拟定位机fm-ii国产模拟定位125kv, 500ma单排螺旋ctpro nto - set进口影像诊断130kv, 225ma血管造影机cg03000国产介入治疗125kv, 1000ma胃肠机hf81 2国产影像诊断125kv,