顾昕教授新医改的新方向(公立医院医生)

1、1顾昕北京大学政府管理学院教授北京大学政府管理学院教授 手机：手机：13521280040135212800402中国劳动与社会保障出版社2008年8月isbn 878-7-5045-7284-4定价： 52.00元3新医改的四粱八柱 四梁：公共卫生服务体系医疗服务体系医疗保障体系药品供应保障体系 八柱：管理体制机构运行机制投入机制价格形成机制监管机制科技创新与人才保障机制信息系统法律制度 4公立医院的改革环境公立医院的改革环境5走向全民医疗保险走向全民医疗保险6：一箭多雕：分摊民众医药费：分摊民众医药费用的风险。用的风险。2.2.促进社会公平：不再倒数第四了。促进社会公平：不再倒数第四了。3

2、.直接推动经济发展：扩大内需。直接推动经济发展：扩大内需。4.4.促进新农村建设：农民医疗有保障。促进新农村建设：农民医疗有保障。5.形成第三方购买者：改变医疗机构的行为形成第三方购买者：改变医疗机构的行为。7全民医保全民医保商业性商业性医疗保险医疗保险全民医保全民医保：美国模式美国模式学不得学不得 医疗服务8走向全民医疗保险走向全民医疗保险城镇工作人群+离退休者城镇非工作居民农村居民城乡困难人群2.“积极发展商业健康保险”。 3.“鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助”。9近3年医保的工作重点10 政府为老百姓参加居民医保提供参保补贴：很多地方政府补贴实际上更多 政府为困难、关闭、破

3、产的国有企业职工和离退休者：11 全民医保的最低新增筹资规模：元元 （2008年为50亿）公费医疗：400亿元（2006年为375亿） 医保筹资的八成（医保筹资的八成（50005000亿元左右）将流向亿元左右）将流向和和药品消费。2007年，所有医院业务收入（看病治病）为5187亿元12 人人至少参加一种公立医疗保险公立医疗保险：从到但至少要加入最低一档自愿参加商业性医疗保险付费机制改革是新医改的核心付费机制改革是新医改的核心以以取代取代13 “从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸” 新医改方案第六条（关于医疗保障体制） “积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医

4、疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”新医改方案第十一条（关于医药价格体制） “强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”新医改方案第十二条（关于监管体制） 14付费机制改革是关键以以取代取代按项目付费制 供方诱导的过度消费供方诱导的过度消费不合理诊疗、不合理用药15 普通门诊采取普通门诊采取定点首诊制定点首诊制参保者自己确立并且有权定期进行更换确保病人选择权和鼓励医疗机构竞争所有拥有门诊服务资格的医疗机构都可以成为定点“社区首诊制”会导致垄断鼓励各类医院自动下社区大中医院可以到社区开设门诊部或综合

5、诊所参保者定点首诊并接受转诊享有优惠（较低自付率）。引导“小病进社区”16普通门诊的购买：按人头付费普通门诊的购买：按人头付费：医保机构根据医疗机构所吸引的定点参保者，按照定期支付一笔定额费用。加权因子：定点参保者的年龄、慢性病结构和其他因素进行加权。：其总金额必须在这些医疗机构收入总量中占较高比重（至少在60%）。工资制和按项目付费为辅工资制和按项目付费为辅：每转诊一次，需向接收方支付转诊费，包含在人头费之中。17按人头付费的三大效果1.面向社区：各类门诊机构均以社区为导向2.注重预防保健：六位一体终将实现的大部分收入来自固定的人头费，因此会注重定点参保者的健康维护会努力开展免疫、妇幼保健、

6、健康教育某些公共卫生服务可以让社区诊所承担3.发展中医中药对于非危重病人，大力采用中医中药4.促进社区诊所的发展社区诊所品牌化社区诊所连锁化18大病诊疗：按病种付费大病诊疗：按病种付费 住院和专科服务采取多元化付费方式住院和专科服务采取多元化付费方式具体付费方式组合的选择由医保机构与医疗机构进行集具体付费方式组合的选择由医保机构与医疗机构进行集体谈判（医疗机构协会发挥积极的作用）体谈判（医疗机构协会发挥积极的作用）或者：医保机构将付费服务外包给商业保险公司或者：医保机构将付费服务外包给商业保险公司医疗保险第三方管理的发展医疗保险第三方管理的发展新医改三年实施方案的第五条新医改三年实施方案的第五

7、条 按病种付费按病种付费，或，或drgs，将占主导地位，将占主导地位 付费改革的目标：付费改革的目标：激励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病人。激励医疗机构选择较高的服务路线。19付费改革的目标付费改革的目标 激励医疗机构选择较高的服务路线。 激励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病人名医院下社区名医院开分院品牌建设：走向连锁医疗机构2021政府卫生投入增加的确立： “补需方”是新原则“中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和 ”的调整：公共卫生、农村卫生、社区卫生“新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。” 新医改方案第十条22补供方

8、养供方 公立医院的事业费不会盲目增加，人员工资不会全包“对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。” “逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置，扶持重点学科发展，符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。” 238500亿元新增政府投入 3年投入8500亿元，平均每年2833.33亿元支持5项新医改工作 这笔开支全部是新增的在未来三年内，政府卫生预算开支有可能翻番 8500亿元的流向财政部副部长王军新医改新闻发布会上的说明243年5600亿元“补需方”

9、 基本医疗保障体系政府补贴新增：城镇居民医保 + 新农合政府补贴： 1400亿元计算公式：120元 受益者人数 11.5亿 = 1380有些地方补贴水平要高于120元，估计至少多出20亿元城乡医疗救助体系支出：100亿元小计：每年1500亿元，3年共4500亿元，其中新增估计为2000亿元 困难、关闭、破产企业职工一次性参保补贴： 城乡医保经办机构能力建设：一次性 公共卫生新增支出：每年280亿元（每人20元 14亿人口）有些地方补贴水平要高，估计至少多出20亿元小计：每年300亿元， 3年共900亿元253年2900亿元“补供方” 农村医疗卫生机构：“3年支持2000所县医院建设”：“完成2

10、.9万所乡镇卫生院建设任务”：（2.9 万50万元）“多措并举加强农村卫生人才队伍建设”：90万村医补助 5亿元 公共卫生服务机构： 城镇社区卫生服务体系： 中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院和儿童医院： 250亿元：以上3个领域最为保守的开支估计 普通公立医院（包括公立综合医院和专科医院） 500亿元：最多的估计，每年新增不足200亿元2007年，所有公立医院的政府投入为417亿元因此，未来3年公立医院的政府投入估计会稍微增加一些在未来，政府投入最多占公立医院总收入的10%左右26供方投入多元化 社会资本进入的区域沿海地区大中型城市 社会资本进入的领域高端服务：面向高收入人群综合医院：面

11、向普通百姓公立医院也可以引入社会资本开分院连锁型社区诊所：提供“健康守门人”的服务公立医院也可以引入社会资本开诊所让自己的医生在自己投资的诊所中“多点执业”27鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业：“积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。”：“抓紧制订和完善有关政策法规，规范社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。”：“鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。”：“国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。”：“稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构

12、比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。”：“支持有资质人员依法开业，方便群众就医。”：“完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。”：“依法加强对社会办医的监管。”新医改方案第十条（关于多元卫生投入机制）2829医疗服务体系改革的原则：“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。” 新医改方案第一条（关于“指导思想”）“积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式”新医改方案第八条（关于“医药卫生管理体制”）：“落实公立医院独立法人地位。”新医改方案第八条（关于医疗卫生管理体制）“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责

13、任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。” 新医改方案第九条（关于医疗卫生机构运行机制）30：让医疗机构与行政部门脱钩。卫生行政部门成为全行业的监管者，实行属地化监管corporatization公立医疗卫生机构全面建立新型。：进入医疗卫生服务领域。部分公立医院进行转制：“补供方”重点调整在农村和基层建立公立医疗机构，弥补和矫正市场失灵。31 走向法人化：理事会+院长负责制理事会（“医院管理委员会”）负责战略管理理事会由利益相关者组成利益相关者包括：出资者代表、医师代表、护士代表、药剂师代表、公众（社区或患者）代表战略管理：服务内容（学科建设）、服务地区（开分院、建连锁等等）选聘院长（ceo

14、）、财务总监以及其他其他重要管理职务任命的确认院长和管理团队负责日常管理业务管理业务管理人力资源管理人力资源管理财务管理财务管理32人事制度市场化：走向人力资源管理 医师成为自由职业者第一步：“研究探索注册医师多点执业 ”（新医改方案）第二步：全员劳动合同制第三步：实行绩效工资制（由劳动合同规定服务内容、质量、数量以及绩效考核办法）新医改方案的原则：新医改方案的原则：“逐步规范医院管理者的任职条逐步规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。伍。 ”具体措施：管理人员合同制具体措施：管理人员合同制33法人化的结果 解放医

15、院：公立医院战略决策自主化深入社区公立医院引入社会资本在社区开品牌诊所公立医院并购基层机构公立医院与基层机构结成联盟（ids模式，正在北京试点）走向集团化纵向一体化：并购基层或社区诊所、或者建立战略联盟横向一体化：扩地区连锁品牌机构的建设 解放医生：医生成为自由职业者专职雇员：医生与医院签订大合同兼职雇员：自由执业、医院兼职劳动合同管理本身成为专业化人力资源管理的一个组成部分3435 卫生行政部门全面回收和掌握对公立医院的控制权人权：医院管理层的任命权财权：资金配置权（收支两条线收支两条线）物权：医疗设备与耗材的集中采购和统一配送发展权：服务领域和服务区域定价权：医疗服务和药品36公立医院公立

16、医院“差额收支两条线差额收支两条线”管理管理“地方可结合本地实际，对有条件的医院开展”1.核定收支2.以收定支3.超收上缴4.差额补助5.奖惩分明新医改方案第九条（关于医疗卫生机构运行机制）公立医院回归 医疗服务价格受到控制，维持低价运行 药品销售实行零差价或低差价37 管办分开成泡影：卫生局长成为医院总院长医疗服务定价权药品定价与采购权医疗设备与耗材定价与采购权医疗机构战略决策权 医疗机构没有任何自主权从面向市场转为面向上级：病人不可能成为中心法人治理结构崩溃：根本丧失了法人资格创新动力机制瓦解：改善服务是没有必要的，重要的是如何应付上级医疗机构无发展：公立医院进鸟笼、社区卫生服务体系变僵硬

17、38 全国政协委员、卫生部副部长、中央保健委员会办公室主任黄洁夫，3月6日全国政协医疗卫生界分组讨论会上发言：“如果都用收支两条线去统筹公立医院改革，那意味着改革走回头路了。” “如果全部医院都按收支两条线走，死路一条。”新医改要充分考虑社会资本如何进入医疗市场的问题，发挥社会资本的作用。 全国政协委员、北京大学公共卫生学院副院长吴明，3月6日发言：“如果按财政严格收支两条线看，政府就变成了医院的大院长。” 收支两条线存疑 39卫生部：公立医院暂不实行卫生部：公立医院暂不实行“收支两条线收支两条线” 全国政协委员俞光岩：最近听到一种说法，今后的公立医院改革要实行“收支两条线”，不光是药品收入实

18、行，而是所有收入都实行。我们的看法是，这必然使医疗卫生重回计划经济时代，导致效率低下和“大锅饭”。 部长解答：我们将在社区卫生服务中心，包括乡镇卫生院的服务中探索实行“收支两条线”，在公立医院改革中暂不实行。2009年03月09日 40公立社区卫生服务低价运行政府根据其绩效分配资金：评劳模、选先进、发奖金关于诊疗人次的评估指标 “六位一体”的实现政府给予大量补贴基础设施建设（建房、装修）能力建设（购置设备、人员培训、专家帮扶）工资补贴（旱涝保收、稳定上涨）卖药补偿（零差价政策 = 切断“以药养医”？）4142 资料来源：卫生部卫生经济研究所编，2008中国卫生总费用研究报告，北京：卫生部卫生经

19、济研究所，2008年12月，第34页。43门诊药费（亿元）比重住院药费（亿元）比重药店药费（亿元）比重1992400.10 66.96%164.70 27.56%32.71 5.47%1993410.46 59.51%221.51 32.12%57.54 8.34%1994557.12 60.37%283.33 30.70%82.33 8.92%1995700.90 59.95%359.74 30.77%108.46 9.28%1996831.94 58.64%428.30 30.19%158.45 11.17%1997926.97 57.97%482.79 30.19%189.27 11.8

20、4%19981028.05 57.64%535.34 30.02%220.10 12.34%19991075.27 54.07%613.85 30.87%299.57 15.06%20001210.97 54.77%690.10 31.21%310.10 14.02%20011246.86 54.14%709.12 30.79%346.98 15.07%20021371.31 51.23%844.43 31.55%460.94 17.22%20031450.17 49.94%958.59 33.01%495.12 17.05%20041655.76 45.72%1155.63 31.91%80

21、9.89 22.36%20051909.90 46.11%1347.79 32.54%884.41 21.35%20062073.30 46.22%1445.53 32.22%967.24 21.56%20071931.19 40.95%1669.54 35.41%1114.73 23.64% 资料来源：卫生部卫生经济研究所编，2008中国卫生总费用研究报告，北京：卫生部卫生经济研究所，2008年12月，第34页。44公立医院为什么不开低价药物？ 中国的特殊国情：以药养医 根源：医德败坏？：难道医生这个行业为道德不佳者所集中？市场化？：公立医院药品进货价高于零售药店药品零售价会在市场体制中出现

22、？45 根治“以药养医”的关键何在？医保机构改革药品购买机制 促使医疗机构自愿购买的药品。让医疗机构成为正常的市场主体46如何治理药价虚高？这不是“药品零差率”医疗机构自主采购药品，自主决定加价率医疗机构在一个天花板下展开竞争医疗机构必须采购性价比高的药，才能收益最大化医疗机构可以降低药品零售价，也可以改善药事服务3.改革支付方式：医保付费方式改革是治本之道按人头付费、按病种付费促使医疗机构关注性价比47药品零差价政策新医改近期重点实施方案第十八条堤坝1：增设堤坝2：调整（提高）部分技术服务收费标准政治上不可行堤坝3：增加政府投入财政上不清楚48 定额药事服务费的可能影响小处方：医疗机构分解处

23、方以增加收入贵处方：处方中贵药不少，但单处方中药品数量不多（因此不是“大处方”） 药事服务费并不能促进合理用药医疗机构还是不关心药品的性价比 结论：药品零差率政策不会带来实质性的改变4950基本药物制度 确定基本药物目录国家基本药物目录（基层版 2009年8月18日公布非基层版，即医院版，何时公布？30%基层医疗机构先试点规定公立医院使用基本药物的比例？ 纳入医保用药目录医保用药目录即将更新，其甲类目录包含基本药物但一定比基本药物种类更多51基本药物与医保用药目录的编订 医保基金的支付能力有限：目录只能纳入治疗常见病、多发病的药物 何为“常见病、多发病”没有国际标准任何一个地区各种疾病的发病率，只要人群足够大、时间足够长，是明确的不同地区疾病发病率是不一样的公立医疗保险支付治疗哪些疾病的医药费用，取决于支付能力公立医疗保险支付不能覆盖的疾病，不是“常见病