反复自然流产的规范化治疗

1、反复自然流产的规范化治疗概述n反复自然流产的定义（recurrent spontaneous,RSA） 连续发生2次或2次以上自然流产者n 习惯性流产（habitual abortion,HA） 连续发生3次或3次以上自然流产者n 发病率 自然流产15%40%，反复流产12% 生育期妇女中反复流产发生率约占1%5%流产后再发流产的风险n自然流产的复发风险随着流产次数的增多而增加n第1次妊娠时，自然流产发生率约11-13%n有1次自然流产史者流产率约13-17%n有2次自然流产后，流产的复发风险约为第1次妊娠时的3倍n3次流产，再发流产的风险80%以上常见病因（占40%50%）染色体因素，解剖因

2、素，内分泌因素，感染因素原因不明型（占50%60%）与免疫有关（80年代中后期）自身免疫型同种免疫型临床治疗困难l 病因筛查不够系统全面l 与免疫有关的RSA分类、诊断不完善l 免疫发病机理不清l 治疗缺乏针对性l 疗效不理想分类自身免疫型RSA 主要与3种自身免疫病及相关自身抗体有关l 抗磷脂抗体综合征 (APAS ) 与患者体内存在APA有关,常伴有血小板减少和血栓栓塞现象l 系统性红斑狼疮l 干燥综合征APS发病机制l 通过与2GP1结合干扰其抗凝功能l 阻止前列环素的合成，使血栓素/前列环素比值失调，引起全身和胎盘血管的痉挛缺血，血栓形成l 促进血小板聚集，加速血栓的形成l 抑制蛋白C

3、的活性导致血栓形成l 抑制纤溶酶原向纤溶酶转化，引起纤维蛋白聚集同种免疫型RSA 母胎之间免疫调节失衡 机制复杂 排除下列因素 染色体异常 生殖道解剖异常 内分泌异常 感染因素 自身免疫成功妊娠的维持取决于母胎间免疫平衡主要观点认为 正常妊娠胚胎作为半同种移植物之所以能够维持,取决于母胎间免疫关系的平衡,表现为一种特殊类型的免疫耐受,即妊娠免疫耐受妊娠类似一种半同种移植同种免疫型RSA的可能机制 生殖道局部免疫l 母胎间存在解剖屏障l 胚胎组织表面缺乏经典的MHC-及MHC-类分子，而有非经典的HLA-G分子表达 蜕膜免疫活性细胞“再编辑和训化及cross talk”(NK、T 、巨噬细胞)

4、系统免疫l 孕期保护性免疫反应增强l 孕妇外周血出现封闭抗体l 特异性或非特异性血清抑制因子EPF PIBF等 l 细胞因子 蜕膜、滋养层cross talk蜕膜滋养层NKT巨噬细胞 母胎界面免疫职能细胞l 外周NK（PBNK）细胞与URSA PBNK细胞l 子宫自然杀伤（uterine nature kill,uNK）细胞l 调节性T细胞（regulatory T cell,Treg）l 巨噬细胞 TH1/TH2细胞l 白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）l 白细胞介素-18（interleukin-18,IL-18） 血管内皮生长因子（vascular endotheli

5、al growth factor,VEGF）高凝状态(血栓前状态)的诊断n APTT和PT 反映内源性凝血功能 高凝状态时缩短3sn 血小板聚集试验 反映血小板聚集功能n FIB 6g/L为异常n D-二聚体n 同型半胱氨酸n APS免疫型RSA的诊断 自身免疫型RSAn 反复自然流产史n 实验室检查发现外周血ACL和或抗Beta2GP-1抗体和成LAC呈阳性2次（间隔6周）或2次以上和或伴有其他自身免疫病及相关自身抗体n 排除染色体、解剖感染及内分泌因素 同种免疫型RSAn 反复自然流产史n 无活产、死胎、死产史n 经病因筛查排除染色体、解剖内分泌异常以及感染因素。n 自身抗体阴性n 排除自

6、身免疫性疾病n 封闭抗体阴性RSA的防治 自身免疫型RSA 一线治疗l 免疫抑制 阿斯匹林 肝素 二线治疗l IVIG 同种免疫型RSA 一线治疗l 主动免疫治疗 丈夫或第三个体淋巴细胞l CsA 二线治疗l IVIG同种免疫型RSA的防治-主动免疫治疗n 1981年Beer和Taylor首先应用n 免疫原： 丈夫或无关第三个体的淋巴细胞n 免疫次数 原则上封闭抗体转为阳性 孕前2-4次 孕后加强免疫2-4次 间隔3周n 注射淋巴细胞数量 20-120106（本中心10-20106）n 注射部位 双侧上臂皮内，分6-8点n 疗效 55-100%（本中心维持在85%）主动免疫治疗适应征 夫妻染色

7、体核型分析正常 无生殖道畸形 内分泌检查正常 TORCH试验阴性 自身抗体检查阴性 微量淋巴细胞毒试验阴性或其它封闭抗体检测阴性 夫妻双方同意接受主动免疫疗法 治疗前签署知情同意书主动免疫治疗前常规检查 血常规 ABO及Rh血型 肝肾功能 HIV、RPR 供血者检查无异常方可做免疫治疗 检查结果3个月有效主动免疫治疗监测指标（可能机理） 诱导封闭抗体产生 Th1/Th2细胞因子 抑制抗HCG抗体（HCGA）活性或者减少，HCGA产生 提高HCG、FSH和LH的活性 降低NK细胞数量及毒活性 提高患者外周Treg数量 上调IL-10、IL-4、M-CSF、EGF的水平 下调IL-12的水平。主动

8、免疫治疗副反应 感染性疾病（如肝炎、HIV等） 输血反应 过敏反应 罕见主动免疫对母体及子代产生明显副作用 Tanaka等报道了1例新生儿患血小板减少症（母血中存在血小板HLAIgG） Dupont等治疗117例，有2例出现细胞抗体（抗-c和抗-Jkb+c）主动免疫治疗存在问题 缺乏特异的诊断指标 病因筛查不够严格或仅筛查部分病因 治疗过度 治疗方案不够完善 实验室条件限制 操作规范亟待加强主动免疫治疗成功的关键 严格病因筛查，明确诊断 免疫原则强调现场制备 注重质量及生物安全性评估 免疫效果监测，适时受孕 孕后加强免疫同种免疫型RSA的防治-被动免疫治疗n 适应征 用于主动免疫治疗失败者 N

9、K细胞活性强者效果佳 禁止用于IgA缺乏者n 方法 IVIGn 常用方案l 一般用量为25g/d或者350-500mg/kg,连续3天，每21-28天用药一次，持续至孕26-32周。l 400-500mg/(Kg.d)连续1-3天，每周一次，持续至12-14周。l 每次200 mg/kg，妊娠后间隔4周一次至孕26-32周；l 孕5-9周，IVIG量为25g/次，每周一次，孕9周后改为每2周一次，直至孕14周。l 单疗程应用较大剂量IVIG，即妊娠后第4-7周IVIG20g/d.同种免疫型RSA-IVIG机理 被动输入封闭抗体 调节NK细胞的数量及活性 调节Th1/Th2细胞因子平衡 调节T细

10、胞的功能同种免疫型RSA-IVIG优点 妊娠前无需做任何治疗 对淋巴细胞主动免疫治疗无效者仍可应用 无需做复杂的免疫学检查 可避免HLA异常免疫反应 对较为年长的自然流产妇女仍有效IVIG缺点及副反应 IG价格最贵 常见的副反应为头痛、肌痛、发热、发冷、头晕、恶心、呕吐等。 IgA缺乏症患者输注IVIG后可产生抗IgA抗体，再次输入IVIG时可产生过敏反应，少数发生溶血，因此IgA缺乏症患者IVIG。 有偏头痛史患者行IVIG治疗易诱发头痛发作及发生无菌性脑膜炎 IVIG中含有有蔗糖等稳定剂，易引起肾小管坏死，造成肾功能衰竭，因IVIG治疗过程中应注意检测肾功能。自身免疫型RSA治疗-免疫抑制

11、n 一线药物肾上腺皮质激素（强的松）n 剂量小剂量应用（5mg/d）如有合并症则依据病情调整n 疗程 孕前一月开始，持续整个孕周n 监测 定期监测抗体滴度n 副反应自身免疫型RSA治疗-抗凝n 低分子肝素（LMWH）l AT-依赖性凝血酶抑制剂l 对血小板影响小l 极少引起除出血倾向l 未见有导致胎儿畸形报道l 不能通过胎盘，不会导致胎儿出血事件发生l 乳汁中无分泌l 5000-10000U/dl 依据D-D监测调整剂量n 阿司匹林l 抑制血小板凝集l 12.5-75mg/dl 孕前1月开始应用，可持续整个孕期l 依据PAGT调整剂量l 无明显副作用l 不增加胎儿畸形率l 不增加胎儿及新生儿出

12、血事件自身免疫型RSA治疗- IVIGn 二线二线药物药物n 机制机制l 降低体内自身抗体滴度l 结合并中和致病的自身抗体l 结合到IgM和IgG表面抗原决定族上对B细胞产生负反馈而影响抗体生l IVIG通过饱和保护性的转运受体FcR加速致病性IgG的分解l 提高糖皮质激素与受体亲和力l 通过Fc受体的阻断APA对血小板的结合和激活作用n 适应征l 用皮质激素加抗凝治疗失败者总结 40%-50%RSA与母胎免疫失衡有关 RSA的免疫发病机制复杂 同种免疫型RSA尚无国际公认的诊断标准 RSA病因筛查至关重要 要重视患者血栓前状态的诊断 免疫治疗疗效肯定，当要严格掌握适应症临床运用 1.什么样情

13、况检查封闭抗体及NK细胞和Treg细胞及封闭抗体治疗 2 次或者2次以上复发性流产者 对不明原因的2次或者2次以上试管婴儿反复着床失败或流产 不明原因胎儿生长受限、羊水过少妊娠、死胎史 2.封闭抗体及NK细胞和Treg细胞检查重复吗属于封闭抗体和其他细胞免疫及体液免疫。不重复。都属于同种免疫RSA 中的一种， 是指母体对胚胎之父系抗原识别异常而产生免疫低反应性，导致母体封闭抗体缺乏和其他细胞免疫及体液免疫异常，使得胚胎遭受异常免疫系统的攻击而造成的复发性流产。 3.如何进行封闭抗体治疗 孕前2次为一疗程，停一周，复查如阳性则孕后加强主动免疫两次 孕前2次为一疗程，停一周，复查如阴性，则再主动免

14、疫两次，复查如阳性，则孕后加强主动免疫两次孕前2次为一疗程，停一周，复查如阴性，则再主动免疫两次，复查如阴性，则移植后被动免疫治疗 4. NK细胞和Treg细胞是干什么的？ 自然杀伤细胞NK细胞属于淋巴细胞谱系的细胞群，称大颗粒淋巴细胞。NK细胞是机体天然免疫系统的重要组成部分，具有细胞毒性效应，它既不需要抗原预先致敏，也不需要抗体即能自发杀伤某些靶细胞。NK细胞可分为外周血自然杀伤细胞和子宫自然杀伤细胞。 免疫系统有30种不同类型淋巴细胞，根据细胞膜表面标记，可将NK细胞分为两个亚型： CD+56CD-16占大多数，超过90%，有免疫抑制和免疫营养作用，对胚胎起免疫防护和营养作用； CD+5

15、6CD+16含有溶细胞颗粒，对胚胎起免疫杀伤和排斥作用。 NK细胞杀伤活性增强可能是RSA的发病原因之一。 UNK细胞能分泌多种细胞因子，通过自分泌或旁分泌的方式参与母胎界面免疫应答调节、促进滋养细胞侵入及子宫螺旋小动脉重铸，易于胚胎生存。UNK细胞活化能直接溶解和破坏滋养细胞，过多分泌Th1细胞因子导致 Th1/Th2失调，胎盘血管产生血栓，胎盘生长受到抑制，致胚胎受损，从而发生流产。 Treg细胞是新近被人们认识的一类具有重要免疫调节功能的T细胞亚群在母胎免疫耐受中发挥重要的作用，具有低反应性和免疫抑制性两大功能特性。可能通过以下两种机制发挥免疫调节功能：一方面通过细胞与细胞间的直接接触或

16、间接接触发挥作用，广泛参与自身免疫耐受、移植类似同种异体移植以及肿瘤免疫调节，维持机体内环境的稳定；另一方面通过分泌多种细胞因子如IL-10、TGF-等免疫抑制因子，间接发挥免疫抑制功能，利于胚胎生长。证实CD4+CD25+Treg参与了母胎耐受形成，并且对维持妊娠具有重要作用。 5. NK细胞和Treg细胞如何治疗?多久复查 NK细胞和Treg细胞可以采用主动免疫治疗及被动免疫治疗。时间允许可先主动免疫治疗，通过主动免疫治疗增加Th2，达到让细胞优先增殖，免疫耐受平衡，达到保胎作用。也可直接被动免疫治疗，费用略高。和封闭抗体一致，注射后一周复查。 6.2次自然流产封闭抗体阴性必须治疗吗？主动免疫治疗适合3次及3次以上患者，不适合2次以下患者治疗，因为封闭抗体阴性患者有一部分也能生到正