陈爱珠-心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的护理

1、 莆田学院附属医院莆田学院附属医院心胸外科心胸外科-陈爱珠陈爱珠 心脏机械瓣膜置换术心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗不当所致的出后抗凝治疗不当所致的出血与栓塞占所有远期并发血与栓塞占所有远期并发症的首位。症的首位。 据统计在接受凝血酶原时间比据统计在接受凝血酶原时间比值（值（PTRPTR）和国际标准比值（）和国际标准比值（INRINR）进行正规抗凝监测的病人中，仍有进行正规抗凝监测的病人中，仍有20%20%以上发生各种抗凝并发症；在以上发生各种抗凝并发症；在发生抗凝并发症的病人中，竟有发生抗凝并发症的病人中，竟有50%50%抗凝监测结果在抗凝监测结果在“正常正常”范围范围内。内。 因此，术后的抗凝

2、治疗至因此，术后的抗凝治疗至关重要。而掌握抗凝药物的关重要。而掌握抗凝药物的用法及注意事项，血液标本用法及注意事项，血液标本的采集，是保证疗效的关键。的采集，是保证疗效的关键。 一、抗凝方法的监测及抗凝标准一、抗凝方法的监测及抗凝标准 自自19601960年成功应用机械瓣膜行年成功应用机械瓣膜行心脏瓣膜置换术以来，心脏瓣膜置换术以来，PTRPTR作为术后作为术后抗凝治疗的监测指标，已有抗凝治疗的监测指标，已有4040余年余年历史，但近年来，历史，但近年来，PTRPTR作为抗凝监测作为抗凝监测指标所存在的缺陷也逐渐被认识。指标所存在的缺陷也逐渐被认识。 另有研究显示，不同敏感度试另有研究显示，不

3、同敏感度试剂和剂和PTRPTR报告形式给测定结果带来很报告形式给测定结果带来很大偏差。目前，国内外已广泛使用大偏差。目前，国内外已广泛使用INRINR代替代替PTRPTR，INRINR减少了不同试剂测减少了不同试剂测定定PTRPTR所致的系统性误差。可是心脏所致的系统性误差。可是心脏瓣膜置换术后抗凝标准在医学界一瓣膜置换术后抗凝标准在医学界一直存在争议。直存在争议。 19821982年年, Hull, Hull等发现用低强度的等发现用低强度的华法令（华法令（PTR=1.5PTR=1.52.02.0）能达到同）能达到同样的抗凝效果，同时可明显减少出样的抗凝效果，同时可明显减少出血危险。有研究报道

4、显示，低强度血危险。有研究报道显示，低强度抗凝没有增加血栓栓塞发生率，却抗凝没有增加血栓栓塞发生率，却使出血发生率明显降低。低强度抗使出血发生率明显降低。低强度抗凝成为未来抗凝治疗的发展趋势。凝成为未来抗凝治疗的发展趋势。 由于东西方人种的差异，现在我国的由于东西方人种的差异，现在我国的抗凝标准略低于国外，目前国内大多使用抗凝标准略低于国外，目前国内大多使用PTR1.5PTR1.5的抗凝标准。亦有研究报道中国人的抗凝标准。亦有研究报道中国人INRINR值的安全范围为值的安全范围为1.311.312.352.35。目前，国。目前，国内大多数单位均采用凝血酶原时间正常值内大多数单位均采用凝血酶原时

5、间正常值为为12121414秒，活动度在秒，活动度在80%80%以上，瓣膜置换以上，瓣膜置换术后，应维持凝血酶原时间正常值的术后，应维持凝血酶原时间正常值的1.51.52.02.0倍（一般在倍（一般在19192424秒）或活动度为秒）或活动度为35%35%45%45%。 二尖瓣机械瓣置换术后、二尖二尖瓣机械瓣置换术后、二尖瓣机械瓣加主动脉瓣机械瓣置换术瓣机械瓣加主动脉瓣机械瓣置换术后、三尖瓣机械瓣置换术后一般要后、三尖瓣机械瓣置换术后一般要求应控制求应控制INRINR在在1.71.72.32.3之间，主动之间，主动脉瓣机械瓣置换术后一般要求应控脉瓣机械瓣置换术后一般要求应控制制INRINR在在

6、1.51.52.02.0之间。之间。 由于每位患者的病情不同、药物由于每位患者的病情不同、药物吸收的波动性个体差异较大、饮食习惯吸收的波动性个体差异较大、饮食习惯变化等因素对变化等因素对INRINR均有一定的影响，故均有一定的影响，故以上以上INRINR范围也仅只能作为一个参考范范围也仅只能作为一个参考范围，也就是说不是所有的患者都适合此围，也就是说不是所有的患者都适合此范围，具体事宜、随访方案及药物调整范围，具体事宜、随访方案及药物调整等需认真询问专科医师。口服华法令抗等需认真询问专科医师。口服华法令抗凝作为心脏瓣膜置换术后预防血栓形成凝作为心脏瓣膜置换术后预防血栓形成的有效方法，其疗效已获

7、广泛的临床验的有效方法，其疗效已获广泛的临床验证。证。二二 、护理、护理正确采集正确采集PTPT标本标本采集标本时间的选择采集标本时间的选择 采集采集PTPT标本的时间常规为清晨、空标本的时间常规为清晨、空腹、休息状态下，使用医用止血带、腹、休息状态下，使用医用止血带、一次性自动定量采血器。一次性自动定量采血器。 标本采集过程注意事项标本采集过程注意事项 选准血管，一针见血，减少针尖在皮下选准血管，一针见血，减少针尖在皮下组织中穿刺行走的时间，避免组织液激组织中穿刺行走的时间，避免组织液激活凝血过程，使活凝血过程，使PTPT缩短缩短 。并应尽量缩短。并应尽量缩短止血带束缚时间，一般不超过止血带

8、束缚时间，一般不超过1min1min，减，减轻束缚压力，以减少这些因素引起的某轻束缚压力，以减少这些因素引起的某些凝血因子和纤溶因子的活化，使些凝血因子和纤溶因子的活化，使PTPT缩缩短。在保证能够顺利采血的前提下，尽短。在保证能够顺利采血的前提下，尽量减轻止血带的压力量减轻止血带的压力 ，最好在针头内见，最好在针头内见到回血即松开止血带到回血即松开止血带 。标本采集过程注意事项标本采集过程注意事项 抽血试管倾斜度角度要小，动作要轻，抽血试管倾斜度角度要小，动作要轻，以减少血液与试管的接触面积，减少负以减少血液与试管的接触面积，减少负压状态下血液冲击试管底引起溶血，导压状态下血液冲击试管底引起

9、溶血，导致致PTPT延长；同时，采取剂量要准确，严延长；同时，采取剂量要准确，严格控制在格控制在1 1：9 9（枸橼酸钠（枸橼酸钠0.2ml0.2ml，采血，采血1.8ml1.8ml），以避免非病理性因素导致检验），以避免非病理性因素导致检验结果误差，给临床治疗造成假象，影响结果误差，给临床治疗造成假象，影响治疗效果。治疗效果。 PTPT标本的保存标本的保存 样本在样本在44保存时会导致第保存时会导致第因因子活化，使子活化，使PTPT缩短。缩短。PTPT标本保存在室标本保存在室温（温（15152525）下相对稳定，即可避）下相对稳定，即可避免在低温保存时的冷激使免在低温保存时的冷激使PTPT缩

10、短，又缩短，又可避免标本中凝血因子在高温容易失可避免标本中凝血因子在高温容易失活导致活导致 PTPT 延长。采血至测定应在延长。采血至测定应在2h2h内完成。内完成。掌握食物、药物及其他掌握食物、药物及其他 疾病对抗凝效果的影响疾病对抗凝效果的影响食物对抗凝的干扰食物对抗凝的干扰 病人长期过多食用某种富含维生素病人长期过多食用某种富含维生素K K的食的食物，能减低药效。如菠菜、白菜、菜花、物，能减低药效。如菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、马铃薯、猪肝、豌豆、胡萝卜、番茄、马铃薯、猪肝、蛋等，这些食物能使蛋等，这些食物能使PTPT缩短，应少食。缩短，应少食。每日食用一定量水果及蔬菜，以摄取

11、大每日食用一定量水果及蔬菜，以摄取大量维生素量维生素C C，帮助制造胶原蛋白。当人体，帮助制造胶原蛋白。当人体缺少维生素缺少维生素C C时，会使结缔组织形成不良，时，会使结缔组织形成不良，毛细血管壁脆性增加，引起全身各部位毛细血管壁脆性增加，引起全身各部位出血。出血。药物对抗凝的干扰药物对抗凝的干扰能增强抗凝作用的药物能增强抗凝作用的药物 广谱抗生素可减少肠道产生维生素广谱抗生素可减少肠道产生维生素K K。阿司匹林、安妥明、磺胺药、丙磺舒阿司匹林、安妥明、磺胺药、丙磺舒等可以与华法令竞争血浆蛋白结合点，等可以与华法令竞争血浆蛋白结合点，使后者的游离血药浓度增加。使后者的游离血药浓度增加。 液体

12、石蜡可以减少维生素液体石蜡可以减少维生素K K的吸收。的吸收。 氯霉素、甲硝哒唑、甲氰咪胍、酒精氯霉素、甲硝哒唑、甲氰咪胍、酒精等可以抑制降解华法令的酶类，使华法等可以抑制降解华法令的酶类，使华法令浓度相对增加。令浓度相对增加。能增强抗凝作用的药物能增强抗凝作用的药物苯妥英钠、甲苯、磺丁脲具有相同的代苯妥英钠、甲苯、磺丁脲具有相同的代谢途径。谢途径。阿司匹林和醋氨酚具有抗凝协同作用。阿司匹林和醋氨酚具有抗凝协同作用。 水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干扰血小板功能作用。等具有干扰血小板功能作用。在药物使用部位，奎尼丁、甲状腺素、在药物使用部位，奎尼丁、

13、甲状腺素、苯乙双胍、安妥明具有加强抗凝药作用苯乙双胍、安妥明具有加强抗凝药作用。 能降低抗凝作用的药物能降低抗凝作用的药物 消胆胺在肠道可与抗凝药物结合。消胆胺在肠道可与抗凝药物结合。催眠药、利福平、灰黄素具有提高肝药催眠药、利福平、灰黄素具有提高肝药酶类活性，加快华法令代谢的作用。酶类活性，加快华法令代谢的作用。雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。含量增加。 其他因素的影响其他因素的影响 年龄：年龄较大者敏感性较高。年龄：年龄较大者敏感性较高。一般情况：一般情况差者敏感度较高。一般情况：一般情况差者敏感度较高。疾病影响：脂肪泻、胆道阻塞、急性病疾病影

14、响：脂肪泻、胆道阻塞、急性病毒性肝炎、甲亢、感染、高热可使维生毒性肝炎、甲亢、感染、高热可使维生素素K K吸收减少，增强抗凝作用。吸收减少，增强抗凝作用。通过健康教育有效通过健康教育有效减少抗凝并发症减少抗凝并发症 临床上许多病人忽视或不理解抗凝的重临床上许多病人忽视或不理解抗凝的重要性导致停止抗凝或抗凝强度控制不满要性导致停止抗凝或抗凝强度控制不满意，是影响抗凝强度的主要原因。在应意，是影响抗凝强度的主要原因。在应用抗凝药物过程中，要严格掌握用药方用抗凝药物过程中，要严格掌握用药方法，调整药物剂量要均匀准确，以选择法，调整药物剂量要均匀准确，以选择最小而又足够有效的剂量为原则。掌握最小而又足

15、够有效的剂量为原则。掌握抗凝药物的用法及注意事项是保证术后抗凝药物的用法及注意事项是保证术后疗效的关键。因此，做好心脏瓣膜置换疗效的关键。因此，做好心脏瓣膜置换术后的健康教育意义重大。术后的健康教育意义重大。住院期间抗凝治疗的护理住院期间抗凝治疗的护理 给药剂量药准确、定时，每天尽可能在同一时给药剂量药准确、定时，每天尽可能在同一时间服药；如果漏服，应在当天尽快补上，而不间服药；如果漏服，应在当天尽快补上，而不应在第二天服用双倍剂量的抗凝药来补偿。应在第二天服用双倍剂量的抗凝药来补偿。定期复查定期复查PTPT及及INRINR来调整抗凝药的使用剂量。来调整抗凝药的使用剂量。严密观察有无皮肤出血点

16、、紫癜、瘀斑，牙龈严密观察有无皮肤出血点、紫癜、瘀斑，牙龈出血，鼻衄，咯血，血尿，黑便，越境量增多出血，鼻衄，咯血，血尿，黑便，越境量增多等出血倾向。如果出现出血倾向应立即检查等出血倾向。如果出现出血倾向应立即检查PTPT及及INRINR，根据检验结果减少华法令用量，或应，根据检验结果减少华法令用量，或应用维生素用维生素K K治疗。治疗。 住院期间抗凝治疗的护理住院期间抗凝治疗的护理嘱患者不可自行停药，服药时要检查药嘱患者不可自行停药，服药时要检查药物有无潮解、发霉、变质以及每片药的物有无潮解、发霉、变质以及每片药的剂量、名称。剂量、名称。必须注意抗凝药与其他药物之间的相互必须注意抗凝药与其他

17、药物之间的相互作用，观察抗凝效果。作用，观察抗凝效果。嘱女性患者在月经来潮前一天至月经基嘱女性患者在月经来潮前一天至月经基本干净前一天停用或服用一半量的华法本干净前一天停用或服用一半量的华法令。令。 出院计划中抗凝治疗的指导出院计划中抗凝治疗的指导 建立出院随访手册。建立出院随访手册。告知患者抗凝药的作用、重要性及使用告知患者抗凝药的作用、重要性及使用方法。方法。告知患者抗凝期间可能出现的并发症，告知患者抗凝期间可能出现的并发症，如发现偏瘫、语言障碍、肢体动脉搏动如发现偏瘫、语言障碍、肢体动脉搏动消失、酸痛、麻木、行走困难、皮温低消失、酸痛、麻木、行走困难、皮温低等异常征兆，应及时就诊。等异常征兆，应及时就诊。 出院计划中抗凝治疗的指导出院计划中抗凝治疗的指导定期复查定期复查PTPT、INRINR以及本院检查以及本院检查PTPT、INRINR的时间。出院后前两个月每周检查一次的时间。出院后前两个月每周检查一次PTPT、INRINR至结果稳定；第至结果稳定；第3 36 6个月每个月每2 2周周检查一次；第检查一次；第6 6个月个月1 1年每月检查一次；年每月检查一次；第第1 12 2年每年每2 2个月检查一次；个月检查一次；2 2年后每年后每3 3个个月检查一次。月检查一次。 出院后应避免长期饮酒或酗酒、吸烟，出