专科表格式护理记录单的设计与运用

1、专科表格式护理记录单的设计与应用陕西省宝鸡市屮医医院护理部 杨欣萍 高红云【摘要】目的：探讨专科表格式护理记录单的设计与应用效果。方法：根据我院实 际情况，自行设计专科表格式护理记录单临床应用。结果：使护理记录体现专科特 点，提高护理记录书写质量，且简化书写，缩短护士记录时间；提高护士的专业素质 和观察、解决问题的能力，有利于护士成长，促进护理事业健康发展。结论：专科 表格式护理记录单的使用在简化书写、提高护理书写质量、提高护士的专业素质方面 有重要意义，值得临床推广使用。【关键词】专科；表格式护理记录单；书写质量护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理人员对患者的病 情观察和

2、实丿施护理措丿施的原始文字资料，是护士对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映，要求记录客观真实、连续完整，准确及时、规范统一。传统的护理记录单 护理记录内容呈文书式体现，对护士的专科知识及语言组织能力要求较高。由于护士 对书写要求的理解不尽相同，很难做到护理记录统一化、规范化，而h护士每天都耍 花费大量的时间和精力用于书写，重复书写的内容过多，减少了护士直接服务于病人 的时间，影响了护理质量。因此，如何使护理记录规范化、科学化、简单化，就具有 深远意义。为了贯彻卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 的要求，结合我院实际情况，我院特设计了专科表格式护理文书“护理记录单（脑病 专科

3、）”、“护理记录单（呼吸内科）”，通过反复听取一线护士的意见和建议，多次修 订完善，于2012年4月应用于木院临床实践，取得良好的效果，现报告如2 1专科表格式护理记录单的设计与应用1.1专科表格式护理记录单的设计 根据我院脑病专科、呼吸内科病危（病重）、需 要监护的住院患者人数较高的实际情况，护理部组织相关科室护士长、护理骨干讨论, 根据专科疾病的特点，自行设计专科表格式护理记录单：护理记录单（脑病专科）； 护理记录单（呼吸内科）。院护理质量管理委员会完善修订表格，统一格式，并请上 级护理专家对表格进行审查。护理记录单的组成详见表1、表2。表1宝鸡市中医医院护理记录单（脑病专科）科别姓名 年

4、龄 性别 床号 住院号 入院时间诊断日期时间意识语言体温一呼吸a吸 氧zk 功 肌量 入量 -皮肤体 位管道护理i施签名形 态s光反次/ 分次/ 分mmhg升/ 分m%名称名称1*mnn/0n/uuuuuuu表2宝鸡市中医医院护理记录单（呼吸内科）科别姓名 年龄 性别 床号 住院号 入院时间诊断日期时间意识体 温脉搏心率呼 吸血 压h度氧疗方式口唇指端 颜色呼吸状态入量出量皮卧位管路护理皺t签 名鼻 导 管而 罩呼吸机流 量发组红 润苍 口平 稳喘 息张口呼吸°c次/ 分次/ 分mmhg%升/ 分名 称ml名 称ml/1.2临床应用护理部组织我院脑病一科、脑病二科、呼吸内科的全体护士

5、进行培训，详细解读新的专科表格式护理记录单的设计要求和书写要求，于2012年4月起代替原有的护理记录单开始临床使用。书写规范仍按照本院护理文件书写规范执行。2专科表格式护理记录单的优点2. 1简化书写，缩短护士记录时间 专科表格式护理记录单把观察项廿细化和具体 化，简明扼要，重点突出，护士只需要在相应的表格内书写对应内容或打“就可以了，如不能在表格中体现的特殊病情变化等内容才需要用文字简要记录。大幅度减少了文字的使用频率，减轻护士书写量，缩短书写时间，使护士冇更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，促进医患和谐，提高患者满意度。2.2体现专科特点，提高护理记录书写质量 实施专科表格式护理记录单

6、6个月后, 脑病一科、脑病二科、呼吸内科的每月护理文书质控抽查平均分分别由95. 5分,94分,95分上升至98分,97. 5分,97. 5分。根据专科特点设计的专科护理记录单填写内 容简洁明了、一目了然，避免了护理人员对病情观察描述不清的状况，克服护士文字 总结差异对病情描述客观性的影响，保证了护理记录单记录客观、全面、规范。同 时减少了刮、涂、修改护理记录的现象，减少文书书写中缺陷，提高专科护理质量和 护理记录单书写内涵质量，降低不安全事件，保证医疗安全。2.3提高护士的专业素质和观察、解决问题的能力，有利于护士成长，促进护理事业 健康发展 根据专科疾病观察的特点，将需要重点观察的内容一一

7、罗列出来，避免护 士由于工作繁忙或其他原因记录遗漏，还对年轻、经验不足的护士起到引导的作用。 明确指岀病情观察的要点，促使每班护士认真观察病情，对低年资护士、轮转护士尽 快提高专科护理记录水平起到了积极的指导作用。同时专科表格式护理记录单对护士 捉出了更高的耍求，要求护士捉高自身的专业素质和观察、分析问题和解决问题的能 力，把生活护理与病情观察、专科护理有机的结合起来，既能使病人得到专业照顾， 乂提高了临床护理服务水平，从而为患者提供安全、优质、满意的护理服务，全面提 升医院的医疗、护理水平。3体会防止护理记录缺陷任重而道远，护理人员必须从法律的高度认识护理记录的重要 性，克服护理记录书写屮的

8、随意性，捉高护理记录的科学性和规范化程度。我院在 遵循病历书写规范原则的基础上，进行探索和改革，逐步摸索出一系列适合我院 特点、顺应临床需要的各种表格式护理记录单，使护理文件更规范、科学、便捷。但 由于这是一次新的工作尝试，述需要在使用的过程屮不断地完善、探索和改进，同时 发挥护理文件三级质控的督促检查，及时发现、纠正帖写屮的问题，把好环节质量和 终末质量关，从而更有效地提高护士的护理文件书写质量、提高书写效率和护理工作 满意度。【1】崔福英.神经内科护理记录屮的缺陷分析与对策j.职业与健康，2008, 24 (18)： 1983-1984.【2】张铭，姜秀文，张艺，李晓琳.表格式护理记录单的设计及应用j全科护理，2011, 6 (9)： 1471-1472.【3】