经皮肾镜12PPT课件

1、经皮肾镜 经皮肾镜技术是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，是现代治疗尿路结石的主要方法之一，通过经皮肾镜术（PNL）、输尿管镜取石术（URL）及体外冲击波碎石术（ESWL）等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。第1页/共34页概述 经皮肾镜取石术根据手术通道的大小，分为标准通道手术（PNL）和微通道手术（MPNL），通常把F2430的通道称为标准通道，而F1220通道称为微通道。第2页/共34页 微通道手术优点：创伤小、并发症少；建立通道容易，便于学习和掌握。 微通道手术不足：通道小，清石碎石速度慢；冲洗液引流不畅，会造成肾内高压，因灌注液吸收过多引起各种并发症，如脓毒血症等

2、。第3页/共34页 标准通道手术优点：通道大、碎石清石快，特别是配合超声碎石的应用，可使清石速度进一步提高。 不足之处：通道的建立相对复杂，手术并发症相对较多，如出血、损伤周围脏器等。第4页/共34页 对于选用何种通道，术者可根据经验、习惯、患者结石大小及所具备的设备条件而定。 部分文献中，微通道经皮肾镜取石术主要用来治疗小于2cm的肾结石或儿童肾结石。 对于初学者，可以先从微通道手术开始。第5页/共34页 对于复杂肾结石，单纯的PNL技术很难将结石取净，常需要其他的方法联合应用。 MPNL或PNL与ESWL联合应用，称为“三明治”疗法，先通过经皮肾镜最大程度清除结石，对于难以处理的肾盏结石，

3、行SWL治疗，SWL治疗后再次行经皮肾镜取石，即“PNL+SWL+PNL”。 特别强调的是，最后的治疗必须是PNL。第6页/共34页 MPNL或PNL与软镜的联合应用，能提高治疗后的无石率。第7页/共34页肾脏的位置： 正常肾脏位于腹膜后间隙上部，T12与L2或L3之间，于脊柱两侧呈八字分开。 右肾比左肾低2-3cm。 肾随呼吸上下移动，移动范围约3-5cm。 肾的冠状面与人体的冠状面向后呈30第8页/共34页肾的供血： 肾动脉一般分前后两支，前支进一步分出4支，供应肾脏的上下极和前面中部，后支供应肾脏后边中部的剩余部分。 肾动脉之间缺乏吻合，因此，在前后段动脉的供血区之间，即肾脏外侧凸缘后方

4、1-2cm处，形成一个无血管区，称为Brdel线。 通过此线建立通道能有效减少血管损伤。第9页/共34页肾脏集合系统结构 肾脏集合系统分为肾盂、肾大盏、肾小盏。 肾大盏有上中下三组，三组汇合成肾盂。 在肾脏中部肾小盏分为前后两组，经皮肾镜手术通常选择朝向后外侧的盏口建立通道。 在目标肾盏的选择上，一定要以肾脏造影显示的具体解剖形状为依据。第10页/共34页手术适应症 大于2cm的肾结石。 SWL治疗失败的小于2cm的肾结石。 有症状的肾盏憩室结石。 嵌顿性的输尿管上段结石。第11页/共34页禁忌症 未纠正的全身出血性疾病。 严重心肺功能障碍、高血压、糖尿病。 严重的脊柱畸形。 极度肥胖患者。

5、结石合并未治愈的肾结核。 合并严重泌尿系感染者。第12页/共34页术前准备 1、完善各种常规检查，全面评估患者全身状况及重要器官功能，有异常的术前积极纠正。 2、常规尿培养，指导术前、术后的抗感染治疗。 3、KUB、IVU、CT检查，了解结石大小、位置，设计穿刺通道。第13页/共34页 4、经皮肾镜手术存在手术失败、结石不能取净、甚至转为开放手术的可能性，术前需和患者及家属充分沟通。 5、预防性使用抗生素对每个患者都是必要的，即使尿培养阴性，术前2小时也应常规静点抗生素。 6、术前常规配血2单位，防治术中出血。术前一日肠道准备。此外，常规备皮，术前禁食水。第14页/共34页建立手术通道的器械

6、（1）穿刺针：一般使用规格为18G，长25cm。 （2）导丝：斑马导丝直径约0.089cm，长度100-145cm，或J-导丝，前端带钩，长度稍短。 （3）筋膜扩张鞘（外径一般从F8开始，以F2递增）。第15页/共34页 2、经皮肾镜及取石钳，咱科有WOLF、STORZ两套肾镜。第16页/共34页 3、摄像系统、超声波-气压弹道碎石机、钬激光等。 4、辅助定位设备：超声波、C形臂X光机。第17页/共34页 5、在经皮肾镜取石过程中，灌注泵是非常重要的器械。一般要求灌注流量400ml/min，压力30cm H2O。但在实际手术过程中，灌注流量300ml/min，压力30cm H2O时对肾脏的影响

7、比较小，在一些特殊情况下也可提高灌注泵的灌洗液压力和流量。第18页/共34页麻醉 手术麻醉一般采用全麻、腰硬联合麻醉。第19页/共34页体位 一般采取俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位。有时也可选择侧卧位或向健侧斜30卧位，根据术者的操作习惯决定。 常选择第11、12肋下，肩胛下线与腋后线之间的范围作为穿刺区域。 第20页/共34页手术步骤 膀胱镜或者输尿管插管：选取截石位，通过输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管内插入输尿管导管，以刚进入肾盂为最佳，将导管固定在导尿管上，改俯卧位。 插入输尿管导管的目的是形成人为肾积水，扩张肾盂，提高穿刺成功率。第21页/共34页 穿刺 通过B超定位

8、，在腋后线到肩胛线之间12肋缘下或11肋间隙，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，3060。穿刺进入肾盂后，可见有尿液流出，可稍微红。 第22页/共34页 放入导丝：在C形臂监视下，最好能够插入输尿管腔内，能经过结石处更好。对于结石较大，没有积水或结石嵌顿的患者，导丝可能无法插于输尿管中，一般将导丝至少插入插入肾盂或肾盏内5cm-10cm。 第23页/共34页 扩张：沿导丝扩张，Fr8开始，每次增加2号，保持每次扩张深度相同。微造瘘Fr14Fr18即可，超声碎石Fr2024。留置操作鞘和导丝。 第24页/共34页碎石 有激光碎石、气压弹道超声及气压弹道联合超声。 第25页/共34页 气压弹道碎石

9、时，灌注流量和压力应足够大，以将结石冲出来。气压弹道碎石中变粉末的结石只占10%，90%的结石需在碎石后用钳子取出。 超声碎石的优点是能将结石吸出体外，显著减少了取石时间。第26页/共34页 由于激光具有切割作用，与气压弹道碎石一样，易切割损伤周围软组织。此外，应注意在手术过程中，激光的光纤头应与镜体保持一定距离，以免损坏镜头。在激光碎石过程中，结石大部分变成粉末被冲出，约占50%以上。第27页/共34页 出血多时，终止手术，留置肾造瘘管，待37天后再行二期手术。肾镜无法达到的肾盏有残余结石时，不必勉强取，可以12周后ESWL处理或用软性肾镜进行取石碎石术。术中如果操作鞘脱出，可沿导丝放入肾镜

10、，或镜下寻找原通道放入肾镜，不成功则需重新造瘘。 术后短期放置造瘘管，可使患者更安全。如果术后感染或发现残余结石，造瘘管有利于充分引流。 第28页/共34页术后处理 1. 术中和术后应用抗生素35天，术中出血多时，术后可考虑应用止血药物，现已多数不用。发烧时及时给予退热处理。一般术后一天恢复排气后，可以恢复饮食。 第29页/共34页 所谓“三联疗法”，指在术前半个小时，术中和术后35天应用抗生素，可同时加入20mg速尿、5-10mg地塞米松，可能减少患者术后返流感染、发热等并发症。其中，速尿可增肾小球滤过压，减少尿液返流机会，另外增加对肾脏的保护作用；地塞米松主要用于防治毒血症，但非常规使用。 第30页/共34页 2. 术后3天多卧床。KUB或B超显示无残留结石后，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管。2周内减少活动。