不同剂量hCG对体外受精-胚胎移植

1、不同剂量hCG对体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响唐志霞，洪名云，张玲，何芳，严春（安徽省妇幼保健院生殖中心，安徽医科大学附属临床学院，合肥，230001）摘要目的：探讨使用不同剂量人绒毛膜促性腺激素（hCG）对体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的结局及对卵巢过度刺激综合征（OHSS）发病率的影响。方法：回顾性分析2010年4月至2013年9月在本中心行IVF-ET的374例，按HCG日注射HCG的不同剂量分为A组(4 000 U),B组(5000 U),C组(6 000 U)，D组（8 000 U）和E组（ 10 000 U）。观察各组IVF结局及OHSS发生率等。结果：E组的获卵数、M数、优

2、质胚胎数及冷冻胚胎数均低于其余各组，且有统计学差异（P <0.05）。A组的获卵数、M数、优质胚胎数均高于其余各组，且有统计学差异（P <0.05）。A组的冷冻胚胎数均高于其余各组，与除B组之外的各组相比有统计学差异（P <0.05）。B组的获卵数、M数高于D组和E组，且有统计学差异（P <0.05）。各组的获卵率、成熟率、受精率、卵裂率、妊娠率及流产率相比均无统计学差异（P0.05）。结论：超促排卵过程中减少使用hCG剂量对卵子的成熟、受精、胚胎质量以及移植周期临床妊娠率无明显的影响，结合全胚胎冷冻有效的预防OHSS的发生。关键词：人绒毛膜促性腺激素; 控制性超促排卵

3、; 受精，体外；胚胎移植；Effect of hCG at Different Dosages on the Pregnancy Outcomes of IVF-ET. TANG Zhi-xia, HONG Ming-yun, ZHANG Ling, HE Fang, YAN Chun. Reproductive Center, AnHui Province Maternity and Child Health Hospital, Hefei, 230001.【Abstract】Objective：To investigate the effects of hCG at different d

4、osages on the Pregnancy Outcomes of IVF-ET and rate of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). Methods：Retrospectively analyzed 374 infertile women undergoing IVF-ET treatment during the period of April 2010 to September 2013, Which were divided into five groups according to the different doses of

5、 HCG on hCG injection day, Group A (4 000 U), Group B (5000 U), Group C (6 000 U)，Group D（8 000 U）and Group E（ 10 000 U）. We compared the pregnancy outcomes of IVF-ET and the rate of 通讯作者E-mail：tzx1999OHSS.Results：The number of egg retrieval and M, the number of high quality embryo and frozen embryo

6、 of group E was significantly Lower than those of other groups（P<0.05). The number of egg retrieval and M, the number of high quality embryo of group A was significantly higher than those of other groups（P<0.05). The number of frozen embryo of group A was significantly higher than those of oth

7、er groups except group B（P<0.05). The number of egg retrieval and Mof group B was significantly higher than those of group D and group E（P<0.05). There was no significant difference in the rate of egg retrieval, maturation, fertilization, cleavage，Pregnancy and abortion among five groups（P0.05

8、）. Conclusions：The decreasing dosage of hCG during IVF -ET has no negative influence on egg maturation，fertilization, embryo quality，and pregnancy outcomes, but can effectively prevent the severe OHSS combining with the whole embryo freezing.【Key words】human chorionic gonadotropin; Controlled ovaria

9、n hyperstimulation; fertilization in vitro; Embryo transfer;在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的过程中,常规使用外源性人绒毛膜促性腺激素(HCG)5 00010 000 IU促卵泡最后成熟。然而注射外源性HCG有可能诱发卵巢过度刺激综合征 (OHSS)。近年来随着辅助生殖技术的广泛开展及促排卵药物的普遍使用, OHSS的发生呈上升趋势。在超排卵过程中HCG日减少HCG剂量促卵子最后成熟引起了人们的重视。本文回顾性分析了374个IVF-ET周期,旨在比较不同剂量HCG在体外受精(IVF/ICSI)胚胎移植的临床效果，从而寻找最佳的剂量

10、。1 资料和方法1.1研究对象 2010年4月至2013年9月在本中心行IVF/ICSI的不育症患者中，有374例满足以下条件：年龄40岁；不孕因素包括子宫内膜异位症、盆腔及输卵管因素、排卵障碍、不明原因不孕、男方因素(少精、弱精、畸精、无精)、双方因素；hCG注射日雌二醇（E2）3000pg/L，B超提示两侧卵巢直径14 mm的卵泡数目10个。1.2控制性超排卵的方法 根据年龄以及卵巢储备功能状况制定促排卵方案, 均选用标准长方案，当超声监测有两个以上优势卵泡直径18mm时,结合当日E2、LH、P值水平,确定HCG给药时间,并于当日21:00肌肉注射HCG 400010 000IU,3436

11、h后取卵。取卵后第3日,在腹部B超引导进行胚胎移植,移植12枚优质胚胎。剩余优质胚胎冷冻保存,非优质胚胎行囊胚培养,囊胚形成后冷冻保存。胚胎质量评估采用G15分级方法1,分成5个等级:I级:胚胎卵裂球均匀规则、胞浆均质透明,无碎片;级:胚胎卵裂球均匀规则,有少量碎片(<20%);级:胚胎卵裂球大小不均等,无碎片;级:胚胎卵裂球不均等,碎片较多(20%50%);V级:胚胎卵裂球不能识别,大量碎片(>50%)。其中,级、级胚胎为优质胚胎。1.3分组 根据HCG日注射HCG的不同剂量分为A组：4 000 U, B组：5000 U, C组：6 000 U，D组：8 000 U和E组：10

12、000 U1.4观察指标一般临床资料包括女方年龄、不孕年限、Gn天数和Gn支数。主要的观察指标包括获卵数、获卵率、成熟卵子数、成熟卵子率、受精率、卵裂率、优质胚胎数、临床妊娠率、中重度OHSS发生率。在我们的分析中定义:获卵率为获卵数与HCG日直径14 mm的卵泡总数之比,成熟卵子数在ICSI中为MII卵子数、在IVF中为受精卵数和MII卵子数之和。成熟卵子率为成熟卵子数与获卵数之比。OHSS的诊断标准参照参考文献标准2 。1.5 OHSS诊断标准 按1973年WHO的三级分度法：级（轻度）：双侧卵巢增大，多个卵泡和黄体囊肿，卵巢直径<5cm，下腹可有轻度压痛，尿E2>550.5n

13、mol/24h，血E25505pmol/L，尿P2>31mol/24h,血P>93.6nmol/L；级（中度）：卵巢增大，5cm<直径<12cm，可伴腹部不适、恶心、呕吐、腹泻等腹部和胃肠道症状；级（重度）：卵巢明显增大，直径>12cm或有卵巢破裂，出现胸水、腹水、低血容量，甚至休克，水及电解质平衡紊乱，血液浓缩，血凝异常甚至血栓形成。1.6统计学分析 结果用x-±s表示,数据分析应用11.0 SPSS软件包,计量资料采用方差分析(ANOVA),计数资料采用2检验,检验水准=0.05。2 结果共纳入患者475例,患者平均年龄为30.78±4.0

14、4(2040)岁,平均不孕年限为4.41±2.73(114)年。各组的年龄、不孕年限及Gn天数相比，均无统计学差异（P0.05）。E组的Gn支数明显高于其余各组，且有统计学差异（P <0.05）。见表1。E组的获卵数、M数、优质胚胎数及冷冻胚胎数均低于其余各组，且有统计学差异（P <0.05）。A组的获卵数、M数、优质胚胎数均高于其余各组，且有统计学差异（P <0.05）。A组的冷冻胚胎数均高于其余各组，与除B组之外的各组相比有统计学差异（P <0.05）。B组的获卵数、M数高于D组和E组，且有统计学差异（P <0.05）。各组的获卵率、成熟率、受精率、

15、卵裂率、妊娠率及流产率相比均无统计学差异（均P0.05）见表2,3。五组中均无中重度OHSS发生，B和C组的周期取消率、全胚冷冻率与其余各组相比，均有统计学差异（P <0.05）见表4. 。表1各组一般临床资料的比较（x-±s）组别 例数年龄不孕年限Gn天数Gn支数OHSS发生率（轻度）A组 89B组 85C组 136D组 75E组 13030.29±3.7331.32±4.1230.51±3.9930.55±4.1630.95±3.894.19±2.544.20±2.624.57±2.744.03

16、±2.594.61±2.8411.73±3.0511.41±2.0810.93±2.0811.52±2.2211.32±2.0329.84±8.3930.05±9.9229.81±8.8331.01±9.5731.25±10.3110与E组相比，*P <0.05表2各组COH后相关参数的比较（x-±s）组别 获卵数获卵率(%)M数成熟率(%) A组 B组 C组 D组 E组 14.09±7.0114.49±5.5814.77±5.3

17、313.95±4.18 13.51±5.3190.47±20.85*90.16±17.31*90.60±18.09*92.96±15.34*83.17±17.6812.02±3.6712.20±4.7212.57±4.7511.83±4.0911.01±4.2885.89±13.5784.67±11.3385.51±13.4184.62±13.6987.28±13.54与E组相比，*P <0.05；与A组相比，P<

18、0.05；与B组相比，# P<0.05； 表3各组COH后相关参数的比较（x-±s）组别 受精率(%)卵裂率(%)优质胚胎数冷冻胚胎数 A组 B组 C组 D组 E组 85.76±16.2082.42±18.3282.40±18.1083.60±18.17 85.73±16.6096.58±10.3695.76±10.8695.98±10.2196.92±8.7694.46±12.495.17±3.88*4.78±3.49*4.71±3.86*4.35

19、±3.21*4.00±3.144.56±4.49*4.44±4.12*4.42±4.25*3.96±2.29*3.43±2.20与E组相比，*P <0.05；与A组相比，P<0.05；与B组相比，# P<0.05表4各组妊娠结局的比较组别 周期取消率(%)全胚冷冻率(%)妊娠率(%)流产率(%)A组 B组 C组 D组 E组 66.67（34/51）*#&47.17（25/53）*&41.54（54/130）*&28.00(14/50) *#4.44(4/90) #& 66.6

20、7（34/51）*#&47.17（25/53）*&39.23(51/130) *& 28.00(14/50) *#3.33(3/90) #&41.18（7/17）35.71（10/28）37.66（29/77）38.89（14/36）37.21（32/86）14.28（1/7）10.00（1/10）10.34（3/29）14.28（2/14）12.50（4/32）与E组相比，*P <0.05；与A组相比，P<0.05；与B、C组相比，# P<0.05； 与D相比，& P <0.053 讨论OHSS是辅助生育技术中进行控制性超促排卵

21、(COH)引起的医源性并发症之一，严重者甚至危及患者的生命。目前,尚缺乏特异性治疗措施,预防其发生成为关键。其中,取消周期、coasting、全胚冷冻保存、促性腺激素释放激素激动剂诱发卵泡成熟等方法可预防OHSS的发生，但均有一定的局限性。hCG能刺激血管内皮生长因子(VEGF)的产生,增加血管通透性，从而可导致OHSS的发生,且与其应用剂量密切相关,降低剂量可减少或避免OHSS的发生3-5。COH时常需注射hCG作为模仿黄体生成素(LH)峰,启动和促进卵子发育到最后成熟,使卵母细胞周围颗粒细胞松散,与卵泡壁分离,为卵泡抽吸取卵提供方便。通常剂量为5 000 IU10 000 I。有研究表明6

22、,3 300 IU hCG用于卵巢高反应患者的诱发卵泡成熟并不影响成熟卵子的比例、受精率以及妊娠率,但是不能防止OHSS的发生;另有研究发现1000 IU的低剂量hCG能够在COS过程中诱发卵泡成熟,不仅适应于卵巢反应高者,而且也适应于卵巢反应正常者7。我们的研究结果显示：4000 IU hCG不影响卵子的成熟和妊娠结局，同时结合行全胚胎冷冻，无一例中重度OHSS发生。Abdalla等8对非OHSS风险患者的研究显示，减少hCG用量可以明显降低获卵数。本研究中，A组的获卵数、M数、优质胚胎数均高于其余各组，且有统计学差异（P <0.05），考虑是由于A组的平均年龄小于其余各组，但无统计学

23、差异。但A组的获卵率、成熟率、受精率均无统计学差异。提示尽管减少了hCG用量并没有降低获卵数，没有影响卵子的成熟和受精，以及优质胚胎数和冷冻胚胎数。本研究E组的Gn支数明显高于其余各组，且有统计学差异（P <0.05）。E组的获卵数、M数、卵裂率、优质胚胎数及冷冻胚胎数均低于其余各组，且有统计学差异（P <0.05）。考虑可能的原因是由于E组的年龄均高于其余各组，尽管无统计学差异，但是年龄是影响IVF妊娠结局的一个重要因素。B和C组的周期取消率、全胚冷冻率与其余各组相比，均有统计学差异（P <0.05）。不同个体经COH后,卵泡LH受体生成量及其功能不同,因此不同个体对HCG

24、的敏感性可能存在差异,因此我们并不认为所有病例都应使用低剂量HCG,我们建议对有OHSS风险的患者采取小剂量HCG(4000U),并且联合全胚胎冷冻来预防OHSS发生。本研究提示在IVF-ET过程中，对于OHSS高危患者，减少hCG用量结合全胚胎冷冻是一种有效的预防中重度OHSS的方法，而对卵子的成熟、受精以及胚胎质量没有明显的影响，但本研究样本量有限，仍需要大样本进一步的研究。参考文献1Cummins JM, Breen TM, Harrison KL, et al. A formula for scoring human embryo growth rates in in vitro fe

25、rtilization: its value in predicting pregnancy and in comparison with visual estimates of embryo quality J. J in Vitro Fertil EmbryoTransfer, 1986,3(5):284-95.2庄广伦.现代辅助生育技术M.北京:人民卫生出版社,2005: 232-233.3Humaidan P,Quartarolo J,Papanikolaou EG. Preventing ovarian hyperstimulation syndrome: guidance for the clinicianJ. Fertil Steril, 2010,94(2):389-400.4Nargund G. Low-dose hCG is useful in preventing OHSS in high-risk women without adversely affecting the outcome of IVF cyclesJ.