有关碘制剂的休克抢救流程(完整).

1、碘制剂过敏试验常用方法临床上常用碘化物造影剂作肾脏、胆囊、膀胱、支气管、心血管、脑血管造影。此类药物可发生过敏反应,在造影前12天须先作过敏试验，阴性者，方可作碘造影检查。1、口服法：口服5%-10%碘化钾5ml,每日3次，连服3天。 2、口含法：10% 碘化钾5ml口含，5分钟后观察反应。 3、皮内注射法：取碘造影剂0.1ml做皮内注射，10-20分钟后观察反应。 4、结膜试验：将同一品种造影剂12滴直接滴入一侧眼内，另眼滴入生理氯化钠溶液作对照，34分钟后观察。 5、静脉注射法：取造影剂1ml加等渗盐水至2ml静脉注射，10-30分钟后观察反应。 在静脉注射造影剂前，必须先行皮内注射法，然

2、后再行静脉注射法，如为阴性，方可进行碘剂造影。碘制剂过敏试验结果判断1、口含或口服试验：有口麻、头晕、心慌、恶心、呕吐、荨麻疹等症状为阳性。 2、皮内注射：局部有红、肿、硬块，直径超过1cm为阳性。 3、静脉注射试验：观察有无反应，如血压、脉搏、呼吸、面色等情况有改变为阳性。 4、结膜实验：试验侧眼结膜明显充血，甚至血管怒张或曲张和有明显刺激者为阳性反应。 少数病人过敏试验阴性，但在造影时发生过敏反应，故造影时需备急救药物。碘制剂过敏反应临床表现及相应处理流程【轻度反应】 面部潮红、眼及鼻分泌物增加、打喷嚏、恶心、头痛、头晕、皮肤瘙痒、发热与搔痒,结膜充血,少数红疹、咳嗽、恶心、轻度呕吐、轻度

3、荨麻疹等。出现此类反应时，停止注射，让患者安静休息，做好安慰及解释工作，让患者松弛，深呼吸，观察反应发展的动态。处理方法：一般不需用药，症状可自行缓解，如需处理可静脉推注地塞米松10 mg。安静休息,吸新鲜空气,大量饮水,服抗组织胺药,或静脉注地塞米松10 mg，非那根25 mg肌注，或苯海拉明25 mg。严密观察30 min后方可让患者离去。 【中度反应】 胸闷、气短、剧烈呕吐、腹痛腹泻、大片皮疹、结膜出血。表现为麻疹样皮疹,眼、面、耳部等水肿,胸闷气急、呼吸困难、发音嘶哑、肢体抽动等。中度呕吐，轻度喉头水肿和支气管痉挛等，血压也可呈暂时性下降，此类反应表现较危急，应立即停止注射造影剂。处理

4、方法：(1)吸氧，保持呼吸道通畅，患者平躺并保持新鲜空气，鼻导管给氧或面罩给氧。(2)抗过敏药，如非那根25 mg肌注，地塞米松510 mg静滴。(3)对无高血压、心脏病、甲亢患者,用肾上腺素0.250.50 mg皮下或肌内注射，危急时可稀释后缓慢静脉注射,地塞米松10 mg静脉注射，可反复给药。(4)当血压下降合并心动过缓(血管迷走神经反应)时，快速滴注血浆代用品5001 000 ml，阿托品0.53.0 mg，静脉注射;异丙肾上腺素0.250.50 mg，缓慢静脉注射。(5)出现呼吸困难，痉挛性咳嗽可用氨茶碱0.25 g静脉注射(0.250.50 g/次，以50%葡萄糖溶液2040 ml稀

5、释后缓慢静注，不得少于5 min注完);糖皮质激素250500 mg泼尼松龙，静脉注射，510 min后起效。(6)必要时可静脉给予安定10 mg以镇静。(7)喉头水肿者用地塞米松5 mg，加肾上腺素1 mg作喉头喷雾。(8)呼吸抑制时，给呼吸中枢兴奋剂，如尼克刹米(0.250.50 g/次，皮下或肌内间歇静注。【重度反应】（一） 循环衰竭：血压下降、脉搏细速、意识模糊、知觉丧失、心脏骤停。（二）呼吸衰竭：喉与支气管痉挛，呼吸困难，并发肺水肿则吐大量泡沫样或粉红色痰。（三）过敏性体克面色苍白、四肢青紫、发冷、呼吸困难、肌肉痉挛、血压下降、心跳停止、意识丧失、可有惊厥等。 上述反应的出现，往往危

6、及生命。处理方法：必须迅速通知有关科室及急诊科医师，就地急救处理。(1)出现休克(心动过缓，血压骤降)时，立即取半坐位面罩吸氧。(2)建立静脉通道，快速滴注血浆代用品或林格氏液1 5002 000 ml。(3)肾上腺素0.251.0 mg静脉注射，每隔1015 min检查心功能，用药剂量依治疗效果而定，最大剂量为1 mg。(4)静脉注射糖皮质激素，在510 min后见效。多巴胺200 mg加入250 ml溶液，1530滴/min，静脉滴注，剂量视效果而定。(5)支气管痉挛、喘鸣、哮喘急性发作时患者置于座位，面罩吸氧，氨茶碱0.25 g静脉注射，0.1%肾上腺素0.10.3 mg静脉注射，必要时

7、加量至1 mg，视需要给安定10 mg静脉注射。(6)喉头水肿出现可行气管插管或大针头穿刺气管给氧，必要时将气管切开。(7)肺水肿可行气管插管，加压给氧，并静脉注射速尿40 mg，可给吗啡1015 mg静脉注射。通过一系列对症急救处理，症状缓解后还需留院治疗。 碘造影剂过敏反应的预防 【详细询问既往史、现病史及过敏史】每例患者都有应用造影剂后发生不良反应，甚至是严重过敏反应的潜在危险性，因此需要事先详细询问病史。对于过敏体质、有药物过敏史、甲亢、严重肝肾功能不全、肺气肿、活动性肺结核患者，应谨慎使用含碘造影剂。 【必须做碘过敏实验】 一般采用静脉注射30%碘造影剂1 ml，5 min后观察试验

8、结果，如患者出现荨麻疹、面部潮红、流涕、喷嚏、流泪、恶心呕吐、胸闷气急、腹痛、头晕、球结膜充血者均为阳性反应。如无任何不适，为阴性反应。由于1 ml实验液也可以引起严重的过敏反应，甚至是致命的过敏反应，所以在做实验前必须做好抢救过敏反应的准备。另外，由于过敏实验的可靠性有限，实验阴性者也有可能发生延迟性过敏反应，所以应用造影剂后也须密切观察。造影前静脉注射地塞米松510 mg，也可预防过敏反应发生。也可将造影剂加温至37 或加生理盐水20 ml以降低造影剂的黏度，减少微循环障碍，增强患者对造影剂的耐受性。严格掌握造影剂的总量，控制在1.52 ml/kg，推注速度宜缓慢，但由于影像结果需求,一般

9、需要推注速度为2.02.5 ml/s，因此，应密切观察患者的病情变化，发现异常情况及时处理。【完善抢救措施】 放射科造影室必须准备好抢救过敏反应的药品器械。常用药品有地塞米松、苯海拉明、盐酸肾上腺素、氢化可的松、异丙嗪、多巴胺、阿拉明、山梗菜碱、尼可刹米、氨茶碱等，抢救器械有听诊器、血压计、吸痰器、氧气瓶、简易人工呼吸器、开口器等。过敏性休克诊疗常规【临床表现】特点是发生突然，来势凶猛。50%病儿在接受抗原物质后的5分钟内出现症状。一、 症状 过敏性休克发生时，可涉及多系统，以循环系统的病变最明显。（一） 循环系统表现 由于血管扩张、血浆渗出，表现为面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、心悸、脉弱、血压

10、下降，出现休克。严重者心跳停止。（二） 呼吸系统表现 由于喉头、气管、支气管水肿及痉挛或肺水肿，引起呼吸道分泌物增加，出现气急、胸闷、憋气、喘鸣、紫绀，可因窒息而死亡。（三） 神经系统表现 由于脑缺氧、脑水肿，表现为神志淡漠或烦躁不安。严重者有意识障碍、昏迷、抽风、大小便失禁。（四） 消化系统表现 由于肠道平滑肌痉挛、水肿，可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻。（五） 皮肤粘膜表现 由于血浆渗出，可有荨麻疹、血管神经性水肿、皮肤瘙痒等征兆，常在过敏性休克早期出现。二、 体检 神志清楚或昏迷，面色苍白或发绀，皮肤可有风团、充血性班丘疹、眼结膜充血，脉细弱、血压低、四肢厥冷出汗，呼吸困难、两肺痰鸣音或湿罗

11、音，心音低钝，腹部可有压痛。【实验室及其他检查】一、 血常规 白细胞正常或反应性增高，嗜酸细胞增多。二、 尿常规可有蛋白出现。三、 血清钠、钾、氯、碳酸氢盐有失蘅的改变。四、 血清IgE增高。五、 皮肤敏感试验可出现阳性反应。六、 心电图可有ST-T段变化或心律失常。七、 胸部X线片，有时出现休克肺。【诊断与鉴别诊断】一、 诊断 首先要肯定休克的存在，其次明确为过敏引起。（一） 病史中有注射或应用某种药物或食物后立即发生的全身反应。既往有无类似过敏史。有无哮喘、湿疹等过敏性疾病史及家族史。（二） 有过敏性休克的临床表现及实验室检查。二、 鉴别诊断 需和其他各种休克鉴别（一） 感染性休克 有感染

12、中毒表现。（二） 心源性休克 有心肌炎、严重心律失常等心脏疾患的病史。（三） 低血容量性休克 有严重失血或水、电解质紊乱的病史。（四） 神经性休克 有脑、脊髓损伤史。（五） 迷走血管性昏厥 有些患儿在注射后出现面色苍白、恶心、出冷汗、甚至昏厥。平卧后立即好转，无皮疹和瘙痒等现象，藉此和过敏性休克区别。【治疗】一、 一般治疗 保温、吸氧、重症监护、注意生命体征，立即停用或清除过敏原。二、 特殊药物处理（一） 肾上腺素 阻断组织胺释放，收缩血管、恢复有效循环量。立即皮下或肌肉注射0.1肾上腺素0.20.5ml,此剂量可每1520分钟重复注射,肾上腺素亦可静注,剂量是12ml.必要时可静脉或心内注射

13、。亦可酌情选用去甲肾上腺素、阿拉明等药物静脉滴注。（二） 肾上腺皮质激素 有抗过敏及消炎作用。1 地塞米松 每次15mg，肌注或静注，1030分钟可重复使用。2 氢化可的松 每次510mg/kg，静脉注射，一天23次。（三） 苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏 具有和肥大细胞、嗜碱性细胞的组织胺受体结合的作用，使生物活性物质不能作用于靶细胞。1 苯海拉明 每日24mg/kg，分3次口服。或每次0.5 mg/kg肌注。2 异丙嗪 每次1 mg/kg肌注或静脉，每日23次。3 扑尔敏 24 mg/次，1日3次口服。（四） 钙制剂 用于链霉素过敏，因链霉素与体内的钙离子络合后，使钙离子浓度下降而产生麻木、心肌

14、收缩无力、气促瘫痪，使用钙制剂可起到解毒作用并能降低毛细血管通透性。10%葡萄糖酸钙溶液1020ml静脉滴注，如未缓解可半小时后再使用半量。（五） 氨茶碱 提高肥大细胞内cAMP浓度，阻止细胞脱颗粒，减轻过敏反应。每次24 mg/kg，稀释后静脉注射。（六） 色甘酸二钠 有抑制磷酸二酯酶活性的作用，稳定肥大细胞膜，阻止释放血管活性物质。临床常喷雾吸入，可缓解支气管痉挛，改善呼吸。（七） 青霉素酶 用于青霉素过敏反应。80万U肌注于原来青霉素注射部位。三、 补充血容量、改善微循环 过敏性休克时血浆渗出，有效循环血量不足。首批给右旋糖酐注射剂（中分子或低分子）或2：1溶液（2份生理盐水：1份等渗碱

15、性液），1020ml/kg，于3060分钟输入，以后给4：1维持液（4份5%或10%葡萄糖溶液：1份生理盐水）。有较明显酸中毒时，用5%碳酸氢钠溶液5ml/kg，稀释3倍后静注，有利于休克的恢复。四、 喉梗阻严重者，应作气管切开。五、 合并肺水肿及脑水肿时给予相应的处理。l药物治疗 è肾上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，13mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后35mg。仍无效410µg/min静脉滴注 è糖皮质激素：早期应用，氢化可的松5mg/kg静脉注射或甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或氢化可

16、的松琥珀酸钠100mg或地塞米松10mg静脉推注，然后注射滴注维持 è抗组胺H1受体药物：苯海拉明2550mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射评估血压是否稳定l低血压者，需快速输入12L等渗晶体液（如生理盐水）l血管活性药物（如多巴胺）2.520µg/（kg·min）静脉滴注l纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠100250ml静脉滴注）具有上列征象之一者恶化有效有效有效109876115431留观24小时或入院继续给予药物治疗l糖皮质激素：醋酸泼尼松（520mg Qd或Tid）、氢化可的松、甲泼尼龙琥珀酸钠、氢化可的松琥珀酸钠或地塞米松等lH1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪

17、、赛庚啶（2mg Tid）、特非那定（60mg Bid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd）、咪唑斯汀（100mg Qd）lH2 受体阻滞剂：西咪替丁（0.20.4Qid）、雷尼替丁（0.15g Bid）、法莫替丁（20mg Bid）l-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂l其他：10%葡萄糖酸钙1020ml静脉注射；维生素C、氨茶碱、色甘酸钠（20mg Tid）等评估通气是否充足l进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管l出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道仅有皮

18、疹或荨麻疹表现无上述情况或经处理解除危及生命的情况后l留院观察24小时l口服药抗过敏治疗（见框9） H1受体阻滞剂 H2受体阻滞剂 糖皮质激素等l 去除可疑过敏原l 建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入14L等渗液体（如生理盐水）l 大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上 二次评估是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状心肺复苏l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰l 气管切开或插管2可疑过敏者接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）严重者呼吸困难、休克、神志异常紧急评估l 有无气道阻塞l 有无呼吸，呼吸的频率和程度l 有无脉搏，循环是否充

19、分l 神志是否清楚呼之无反应，无脉搏呼吸异常气道阻塞过敏反应抢救流程过敏性休克（见“过敏反应抢救流程”）评估休克情况：l血压：（体位性）低血压、脉压 l心率：多增快l皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 l体温：高于或低于正常l 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 l肾脏：少尿l代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 l神志：不同程度改变l头部、脊柱外伤史 l可能过敏原接触史l血常规、电解质异常 l心电图、心肌标志物异常3l 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液： 快速输液2040ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100

20、200ml/510minl 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药： 收缩压70100mmHg 多巴胺2.520µg/（kg·min） 收缩压<70mmHg 去甲肾上腺素0.530µg/minl 纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100250ml静脉滴注4病因诊断及治疗1211109867512见框12l保持气道通畅l静脉输入晶体液，维持平均动脉压>70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）l严重心动过缓：阿托品0.51mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器l激素：脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙30mg/kg注射15分钟以上，继以5.4mg/（kg·h），持续静脉滴注23小时l请相关专科会诊神经源性休克心源性休克脓毒性休克低血容量性休克l积极复苏，加强气道管理l稳定血流动力