儿科肠外营养支持

1、儿科肠外营养支持临床应用儿科肠外营养支持临床应用儿科二区儿科二区2017-07-042017-07-04儿科临床营养应用指南制定背景儿科临床营养应用指南制定背景n影响营养摄入的危险因素临床常见影响营养摄入的危险因素临床常见n发育不成熟（尤其消化道、肾脏）发育不成熟（尤其消化道、肾脏）n肠道功能障碍（先天性、后天性）肠道功能障碍（先天性、后天性）n伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全n药物治疗及其他临床操作带来的额外负担药物治疗及其他临床操作带来的额外负担n合理营养支持和管理仍非常缺乏合理营养支持和管理仍非常缺乏n缺乏相关的临床经验和体会缺乏相关的临床经验和体

2、会n许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（20102010年）年）中国儿科肠内肠外营养支持中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南临床应用指南中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组（汤庆娅（汤庆娅 王莹王莹 冯一冯一 陶晔璇陶晔璇 吴江吴江 蔡威蔡威）中华儿科杂志，中华儿科杂志，2010,482010,48（6 6）：）：436-441436-441 肠外营养支持肠外营养支持n1.适应证适应证n2.禁忌证禁忌证n3.输注途径与方法输注途径与方法

3、n4.能量能量n5.氨基酸氨基酸n6.脂肪乳剂脂肪乳剂n7.碳水化合物碳水化合物n8.液体和电解质液体和电解质n9.维生素维生素n10.微量元素微量元素n11.并发症及监测并发症及监测1. 1.适应证适应证n（B B）n如因营养状况、疾病以及手术或药物等治如因营养状况、疾病以及手术或药物等治疗，疗，经肠内未能获得所需足够营养经肠内未能获得所需足够营养5d5d以上以上的患儿的患儿，则应考虑肠外营养支持，则应考虑肠外营养支持2.2.禁忌证禁忌证n（C C）n休克，严重水电解质和酸碱平衡失调休克，严重水电解质和酸碱平衡失调未纠治时禁用未纠治时禁用以营养支持为目的的以营养支持为目的的PNPN补补液液2

4、.2.禁忌证禁忌证n推荐意见推荐意见（C C）（1 1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂脂肪乳剂（2 2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液46 h 46 h 后测定后测定血清甘油三酯浓度，若血清甘油三酯浓度，若2.5mmol/L (227mg/dL) 2.5mmol/L (227mg/dL) ，应暂停使用脂肪乳剂应暂停使用脂肪乳剂（3 3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝 肾肾病专用氨基酸配方病专用氨基酸配方3.3.输注途径与方法输注途径与方法n

5、只有接受过相关培训的专业人员才能进行置只有接受过相关培训的专业人员才能进行置管并对其进行维护管并对其进行维护n根据营养液输注天数与营养液配方渗透压浓根据营养液输注天数与营养液配方渗透压浓度，选择合适的静脉置管途径度，选择合适的静脉置管途径3.3.输注途径与方法输注途径与方法（1 1）周围静脉周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一度的全合一PNPN配方，但不建议连续输注时间超过配方，但不建议连续输注时间超过1014 1014 天天（C C）（2 2）当）当PNPN配方配方渗透压超过渗透压超过900mOsm/L900mOsm/L时时，建议采用中，

6、建议采用中心静脉置管途径（心静脉置管途径（B B）（3 3）中心静脉导管中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条件应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更好（下放置，麻醉下实施效果更好（B B）3.3.输注途径与方法输注途径与方法n推荐意见推荐意见 （4 4）中心静脉置管后（包括）中心静脉置管后（包括PICCPICC）应常规行影像学检查，）应常规行影像学检查， 确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（A A）(5)(5)婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外 0.5c

7、m 0.5cm；幼儿与儿童至少应在轮廓外；幼儿与儿童至少应在轮廓外1cm1cm；经腹股沟穿刺；经腹股沟穿刺 的导管尖端应位于肾静脉上的导管尖端应位于肾静脉上（D D）(6)(6)不建议不建议Y Y型输注管同时输注型输注管同时输注PNPN液和其他药物。液和其他药物。推荐使用推荐使用“全合一全合一”配制和输注配制和输注PNPN，建议在层流室超净台内严格，建议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制按无菌操作技术配制（D D）3.3.输注途径与方法输注途径与方法n推荐意见推荐意见(7)PN(7)PN液中液中不推荐不推荐添加肝素添加肝素 ，但采用小剂量肝素进行冲，但采用小剂量肝素进行冲 洗可有效预防导管

8、堵塞洗可有效预防导管堵塞（A A）(8)(8)中心静脉导管应每中心静脉导管应每2 d2 d更换纱布敷料，至少更换纱布敷料，至少7 d7 d更换透更换透 明敷料明敷料（B B）(9)(9)不推荐不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏穿刺部位使用抗菌素药膏, ,避免增加耐药发生避免增加耐药发生 和真菌感染，及破坏亚聚胺酯敷料和真菌感染，及破坏亚聚胺酯敷料（A A）婴幼儿中心静脉置管婴幼儿中心静脉置管n婴幼儿中心静脉置管难度较大婴幼儿中心静脉置管难度较大nFinckFinck 锁骨下静脉成功率锁骨下静脉成功率n66个月个月 96%96%n6630501.02.01.02.0PNPN：能量、氨基酸和脂肪推荐用量

9、能量、氨基酸和脂肪推荐用量静息能量消耗计算（静息能量消耗计算（REE）女性：女性：REE（Kcal/d）=655+9.6W+1.7H-4.7A男性：男性：REE（Kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8AW=体重（体重（Kg）；）；H=身高（身高（cm）；）；A=年龄（岁）年龄（岁） 5.5.氨基酸供给需要氨基酸供给需要n婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸n小婴儿的小婴儿的必需氨基酸必需氨基酸还应包括组氨酸、牛磺酸、还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸胱氨酸/ /半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸n推荐意见推荐意见（D D）n33

10、3岁的儿童和青少年可选用成人配方岁的儿童和青少年可选用成人配方6.6.脂肪供给需要脂肪供给需要n脂肪乳剂对静脉无刺激，能量密度高，而且可脂肪乳剂对静脉无刺激，能量密度高，而且可 提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸n非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可 促进蛋白质利用，改善氮平衡，并减少促进蛋白质利用，改善氮平衡，并减少COCO2 2生成生成6.6.脂肪供给需要脂肪供给需要若婴儿若婴儿TGTG227mg/dl227mg/dl或较大儿童或较大儿童400mg/dl400mg/dl，应考虑，应考虑 减少脂肪用量（减少脂肪用量（D D）（2 2）血）血总胆红素总胆红

11、素170umol/L170umol/L（10mg/dL10mg/dL）时慎用脂肪乳）时慎用脂肪乳剂（剂（C C）；）； PN PN时有高胆红素风险的婴儿应时有高胆红素风险的婴儿应监测监测血脂、血胆红素血脂、血胆红素 和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（D D）6.6.脂肪供给需要脂肪供给需要（3 3）严重）严重呼衰呼衰时不推荐使用高剂量（时不推荐使用高剂量（2g/kg.d2g/kg.d）脂肪乳）脂肪乳 剂，但应保证必需脂肪酸摄入量（剂，但应保证必需脂肪酸摄入量（D D）（4 4）严重）严重血小板减少血小板减少患者应慎用脂肪乳剂（患者应慎用脂肪乳剂（D D）（5

12、5）建议使用）建议使用20%20%脂肪乳剂（脂肪乳剂（A A）；肝功能异常、及需长）；肝功能异常、及需长 期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择中长链脂肪乳剂中长链脂肪乳剂， 如有条件，也可选择如有条件，也可选择橄榄油橄榄油/ /大豆油大豆油混合制剂（混合制剂（D D）7.7.碳水化合物供给需要碳水化合物供给需要n碳水化合物是能量的主要来源碳水化合物是能量的主要来源n葡萄糖通常是构成葡萄糖通常是构成PNPN溶液渗透压的主要物质溶液渗透压的主要物质n葡萄糖耐量可能受年龄、葡萄糖耐量可能受年龄、PNPN输注周期、代谢状态输注周期、代谢状态和疾病的影响，需要仔细监测和疾病的影响

13、，需要仔细监测PNPN：碳水化合物供给需要碳水化合物供给需要第第1天天第第2天天第第3天天第第4天天1313岁岁6 68 8101012-1412-143636岁岁4 46 68 810-1210-1266岁岁3 35 58 81018g/kg.d18g/kg.d (B)(B)（2 2）可能发生应激性高血糖的重症患儿）可能发生应激性高血糖的重症患儿GSGS摄取须限制在摄取须限制在 5mg/kg.min (7.2g/kg.d) 5mg/kg.min (7.2g/kg.d)（D D）（3 3）GSGS摄入通常应占非蛋白热卡的摄入通常应占非蛋白热卡的60%75%60%75%（C C）（4 4）间歇）

14、间歇PNPN时，最大时，最大GSGS输注率不输注率不20 mg/20 mg/kg.minkg.min （1.2g/kg.h1.2g/kg.h）（）（周围静脉输注周围静脉输注GSGS浓度应浓度应12.5%12.5%，而，而 中心静脉输注中心静脉输注GSGS浓度可达浓度可达25%25%）（）（C C）7.7.碳水化合物供给需要碳水化合物供给需要（5 5）在开始和停止）在开始和停止PNPN时，时，GSGS输注速率必须逐步增加和降低输注速率必须逐步增加和降低 以避免高糖血症和低糖血症以避免高糖血症和低糖血症, ,必须监测血糖浓度（必须监测血糖浓度（D D）（6 6）当出现当出现GSGS合理输注仍不能控

15、制高血糖时，应考虑用胰合理输注仍不能控制高血糖时，应考虑用胰 岛素岛素（D D）（7 7）使用生长激素和生长抑素等药物会影响使用生长激素和生长抑素等药物会影响GSGS代谢，应监代谢，应监 测血糖变化测血糖变化（C C）8.8.水、电解质水、电解质n推荐意见推荐意见（1 1）液体量应根据儿童年龄和体重变化而变化，并相应地）液体量应根据儿童年龄和体重变化而变化，并相应地 调整（调整（B B）（2 2）手术后或有瘘及其它部位体液丢失的儿科病人，其水）手术后或有瘘及其它部位体液丢失的儿科病人，其水 电解质的需要量应作调整（电解质的需要量应作调整（B B）8.8.水、电解质水、电解质儿童的推荐剂量通常基

16、于新生儿和成人的数据儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据8.8.水、电解质水、电解质儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据9.9.维生素维生素nPNPN时需补充时需补充1313种维生素，包括种维生素，包括4 4种脂溶性维生素和种脂溶性维生素和9 9种水种水溶性维生素。溶性维生素。n推荐意见推荐意见（1 1）水）水/ /脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪的脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪的PNPN 混合剂中，可增加维生素稳定性（混合剂中，可增加维生素稳定性（D D）（2 2）有条件应使用血清维生素）有条件应使用血清维生素E/E/总血清脂肪比

17、值来正确评总血清脂肪比值来正确评 估维生素估维生素E E状态（状态（A A）9.9.维生素维生素10.10.微量元素微量元素n临床一般采用混合制剂：临床一般采用混合制剂： 铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒、锌铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒、锌n胆汁瘀积患儿的微量元素水平应严密监测，防止胆汁瘀积患儿的微量元素水平应严密监测，防止铜铜中毒中毒n肾功能损害的患儿无法排泄肾功能损害的患儿无法排泄钼、硒和锌钼、硒和锌，应慎用，应慎用10.10.微量元素微量元素n推荐意见推荐意见（1 1）长期长期PNPN时，应补充微量元素，并定期监测时，应补充微量元素，并定期监测(D)(D)（2 2）接受长期）接受长期PNPN（大

18、于（大于3 3周）的患者应补充周）的患者应补充铁铁(C)(C)（3 3）长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，避免）长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，避免过量过量(B)(B)（4 4）婴儿和儿童每天补充铁）婴儿和儿童每天补充铁50100g/L(D)50100g/L(D)10.10.微量元素微量元素n推荐意见推荐意见（5 5）PNPN的婴儿和儿童每天应补充的婴儿和儿童每天应补充铜铜20 mg/L(D)20 mg/L(D)（6 6）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受PNPN时应监测时应监测血浆铜和血浆铜和铜蓝蛋白浓度铜蓝蛋白浓度，并根据检测结果相应调整铜供应量，

19、并根据检测结果相应调整铜供应量(D).(D).（7 7）肠外锌推荐量是）肠外锌推荐量是3=3=3个月婴个月婴儿儿100g/L100g/L，儿童，儿童50g/L50g/L（最大剂量（最大剂量5mg/d5mg/d）(D)(D)（8 8）经皮肤或消化道过量流失时，锌需要额外补充）经皮肤或消化道过量流失时，锌需要额外补充(D)(D)11.11.并发症及监测并发症及监测PNPN并发症包含并发症包含3 3种：种：n与与中心静脉导管中心静脉导管相关的并发症相关的并发症 ： 感染、阻塞、中心静脉血栓、肺栓塞和意外损伤感染、阻塞、中心静脉血栓、肺栓塞和意外损伤n代谢性代谢性并发症并发症 ： 电解质、无机盐、葡萄

20、糖、必需脂肪酸、维生素和微电解质、无机盐、葡萄糖、必需脂肪酸、维生素和微 量元素失调量元素失调n其他组织系统其他组织系统并发症：并发症： 肝胆疾病、代谢性骨病、生长障碍肝胆疾病、代谢性骨病、生长障碍11.11.并发症及监测并发症及监测 推荐意见推荐意见（1 1）严格遵循）严格遵循PICCPICC置管与护理原则，由经过培训、有资质的医护置管与护理原则，由经过培训、有资质的医护人员进行操作，避免导管相关并发症（人员进行操作，避免导管相关并发症（A A）（2 2）有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状时，血培养之后）有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素，明确

21、病原后换成敏感抗生素迅速通过静脉应用广谱抗生素，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应根据血培养结果来定（治疗。治疗时间应根据血培养结果来定（D D）（3 3）经中心静脉导管输液后应常规用）经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水生理盐水冲管，不使用时应冲管，不使用时应用用肝素肝素冲洗至少每周冲洗至少每周1 1次（次（D D）11.11.并发症及监测并发症及监测 推荐意见推荐意见（4 4）对患儿、家属以及护理人员（照护人员）都应该进行中心静脉导）对患儿、家属以及护理人员（照护人员）都应该进行中心静脉导管安全教育（管安全教育（D D）（5 5）避免药物和避免药物和PNPN营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可以混合以混合（D D）（6 6）如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停输脂肪乳剂（）如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停输脂肪乳剂（D D）（7 7）长期）长期PNPN患儿需要常规监测生长和机体组份（患儿需要常规监测生长和机体组份（D D）11.11