肾小管酸中毒

1、肾小管酸中毒肾小管酸中毒renal tubular acidosis2002.11 rta定义定义先天性或获得性肾小管功能障碍引起的一先天性或获得性肾小管功能障碍引起的一组组综合征综合征 高血氯性代谢性酸中毒；高血氯性代谢性酸中毒； 尿液呈碱性、中性或弱酸性；尿液呈碱性、中性或弱酸性； 阴离子间隙正常阴离子间隙正常； 肾小球功能正常，晚期轻度受损。肾小球功能正常，晚期轻度受损。rta分类分类一、根据病因：原发性，继发性一、根据病因：原发性，继发性二、根据是否合并酸中毒：完全性，不完全二、根据是否合并酸中毒：完全性，不完全性性三、根据受损部位及临床特点：三、根据受损部位及临床特点： rta-i型

2、型：远泌氢障碍：远泌氢障碍 rta- ii型型：近曲小管重吸收：近曲小管重吸收hco3-缺陷缺陷 rta- iii型型：兼有：兼有i型和型和ii型特征型特征 rta- iv型型：醛固酮分泌减少：醛固酮分泌减少/肾小管对醛肾小管对醛 固酮反应差固酮反应差nh4cl负荷试验负荷试验z目的：目的：不完全型不完全型rtarta的确诊的确诊；区分区分i i型和型和iiii型型rtarta。已有明显酸中毒者禁用。已有明显酸中毒者禁用。z方法：口服方法：口服nhnh4 4cl0.1g/kgcl0.1g/kg，2h2h后每小时测后每小时测尿尿phph一次，一次，6868小时后测血气。小时后测血气。z阳性结果判

3、断：当阳性结果判断：当hco3 hco3 - -下降下降4545mmolmmol/l/l，至至 20 20mmolmmol/l(/l(儿童儿童) )或或 18 18mmolmmol/l(/l(婴儿婴儿) )时时，尿尿phph仍不能降至仍不能降至5.55.5或以下。或以下。hco3肾阈值测定肾阈值测定z定义：定义：当尿中开始出现当尿中开始出现hco3时（尿时（尿ph = 6.2）的血）的血hco3浓度。浓度。正常值为正常值为 2526 mmol/l。z如尿如尿ph已已 6.2，同时血气中，同时血气中hco3即为其即为其肾阈值。肾阈值。z如尿如尿ph 6.2，口服或静点，口服或静点nahco3，定

4、定时测尿时测尿ph，当，当 6.2时，做血气，这时的时，做血气，这时的 hco3浓度即为其肾阈值。浓度即为其肾阈值。hco3肾阈值判定肾阈值判定z近端近端rta：hco3肾阈值下降肾阈值下降z远端远端rta：hco3肾阈值正常肾阈值正常hco3- -滤过分数滤过分数fe hco3- = uhco3- /肾小球滤过的肾小球滤过的hco3- = uhco3- v/ shco3- gfr = uhco3- v/ shco3- ucr vscr = uhco3- scr / shco3- ucr每日口服每日口服nahco3- 46g，连服，连服3日，待日，待 shco3-达到达到2426mmol/l后

5、，测定：后，测定：scr ； ucr；血气血气; 尿气尿气。fehcofehco3 3- -结果判定结果判定在血浆在血浆hco3-正常时：正常时：正常正常人：人： fehco3- 15%远端远端rta： fehco3- 7.8，查血气和尿气，查血气和尿气（以石蜡密封管口）（以石蜡密封管口）z注意手足搐搦注意手足搐搦。z远端远端rta： upco2 -bpco2 20mmhg远端远端肾小管酸中毒肾小管酸中毒rta-i型型泌泌 h+障障碍碍 na-k 交交换换增增多多 na-h 交交换换减减少少 尿尿 k 增增多多 尿尿 na+、hco3增增多多 血血 h+增增多多 尿尿 h+减减少少低低 k 血

6、血症症 细细胞胞外外液液减减少少 代代酸酸（高高氯氯） 碱碱性性尿尿失失 k 性性肾肾病病 醛醛固固酮酮增增多多肾肾浓浓缩缩功功能能差差 na+、cl-回回吸吸收收多多 动动员员骨骨 ca、p 尿尿 ca、p 增增多多入入血血缓缓冲冲周周期期性性麻麻痹痹 多多饮饮多多尿尿 发发育育障障碍碍 佝佝偻偻病病、骨骨软软化化 尿尿钙钙溶溶解解度度下下降降pth 升升高高 血血钙钙低低 肾肾结结石石、肾肾钙钙化化间间质质性性肾肾炎炎 肾肾小小管管细细胞胞 枸枸橼橼酸酸回回 尿尿枸枸橼橼酸酸减减少少 中中 h+增增多多 吸吸收收增增多多原发性原发性rta-irta-i型的遗传方式型的遗传方式1. 常显常显

7、遗传（遗传（ad）基因位于基因位于17th染色体，染色体，cl/hco3交换泵交换泵2. 常隐常隐遗传（遗传（ar）z伴聋：基因位于伴聋：基因位于2nd染色体，染色体，h-atp酶的酶的 单位单位z不伴聋：基因位于不伴聋：基因位于7th染色体，染色体， h-atp酶酶的辅助单位的辅助单位原发性原发性rta-irta-i型的临床特点型的临床特点z可任何年龄发病，可任何年龄发病，2岁以后岁以后症状明显症状明显z多为散发，女孩多见多为散发，女孩多见z呕吐、厌食、呕吐、厌食、生长落后生长落后z多饮、多尿、烦渴、便秘、脱水多饮、多尿、烦渴、便秘、脱水等表现等表现z佝偻病佝偻病、骨软化、骨龄延迟、病理性骨

8、、骨软化、骨龄延迟、病理性骨折、骨痛等折、骨痛等z肾钙化肾钙化（最早出现在（最早出现在1月婴儿）月婴儿） 、肾结、肾结石石z不全型：仅有低血钾、肾结石等，无酸不全型：仅有低血钾、肾结石等，无酸中毒。中毒。nh4cl负荷试验阳性。负荷试验阳性。继发性继发性rta-irta-i型型z甲亢、甲旁亢甲亢、甲旁亢z药物中毒：药物中毒：vitd、过期四环素、二性霉素、过期四环素、二性霉素等等z遗传性疾病（遗传性疾病（ehlers danlas），可伴耳），可伴耳聋聋化验特点化验特点z高血氯性代酸高血氯性代酸；z血血k、 na 、 p、ca z尿尿ca 、pz碱性尿碱性尿（ph 6）zhco3肾阈值正常肾阈

9、值正常z尿尿fe hco3- 3%远端远端rtarta的治疗的治疗（1 1）一、一、限盐、肉、蛋限盐、肉、蛋，减少，减少cl-、so4=摄入摄入二、二、纠酸纠酸：长期服碱剂：长期服碱剂z剂量：剂量：13meg/kg/d （na+ + k+）z10%枸盐溶液配置方法：枸钾枸盐溶液配置方法：枸钾100g+枸钠枸钠100g，加水至，加水至1000ml（每每ml含含na+ 、 k+各各1meg）z如合并有高钙尿症：如合并有高钙尿症： 10%枸盐溶液中加入枸橼酸枸盐溶液中加入枸橼酸70g；或口服双氢可尿塞或口服双氢可尿塞12mg/kg/d远端远端rtarta的治疗的治疗（2 2）二、二、纠正低血钾：纠正

10、低血钾：z10%枸盐治疗后，血中有足够的枸盐治疗后，血中有足够的na+和和hco3- ，不需要太多的回吸收，不需要太多的回吸收na ， na-k交换减少，排交换减少，排k 也随之减少，可纠也随之减少，可纠正低血钾，正低血钾，可不必另外加钾盐。可不必另外加钾盐。z必要时加服枸钾必要时加服枸钾2meg/kg/d远端远端rtarta的治疗的治疗（3 3）三、三、纠正骨软化：纠正骨软化：补钙：补钙：z开始大剂量，以避免在碱性环境中低钙性手足搐开始大剂量，以避免在碱性环境中低钙性手足搐搦；以后一般剂量；纠正骨软化后可停服。搦；以后一般剂量；纠正骨软化后可停服。补充维生素补充维生素d制剂：原则同上，监测：

11、制剂：原则同上，监测：z血钙血钙（10mg%）和和z尿钙尿钙（4mg/kg/d），），以避免肾钙化。以避免肾钙化。近端肾小管酸中毒近端肾小管酸中毒rta-ii型型rta-ii型型病理生理病理生理hco3-回回吸吸收收减减少少近近曲曲管管中中 na-h 交交换换减减少少大大量量 hco3-排排出出 尿尿钠钠增增多多 血血 hco3-降降低低 血血钠钠降降低低 代代酸酸刺刺激激醛醛固固酮酮分分泌泌生生长长迟迟缓缓 尿尿钾钾增增多多 脱脱水水 血血氯氯增增多多 低低 k 症症状状rta-ii型的分类型的分类一、一、原发性原发性近端近端rtaz散发性：婴儿一过性散发性：婴儿一过性z遗传性：遗传性：ad

12、，rd二、二、继发性继发性近端近端rtaz合并其他遗传性近曲小管功能障碍合并其他遗传性近曲小管功能障碍z药物或毒素：丙戊酸、重金属、过期四环药物或毒素：丙戊酸、重金属、过期四环素等素等rta-ii型的临床特点型的临床特点z原发性多见于男孩，可能与肾小管功能原发性多见于男孩，可能与肾小管功能发育不全有关，随年龄可自愈。发育不全有关，随年龄可自愈。z18个月以内起病个月以内起病；z酸中毒症状：酸中毒症状：呕吐、厌食、乏力呕吐、厌食、乏力、生长生长落后等落后等z低低k症状：烦渴、多尿、肌无力等症状：烦渴、多尿、肌无力等z低钠症状：脱水、便秘、低钠症状：脱水、便秘、z一般无骨骼改变一般无骨骼改变、肾钙

13、化、肾结石肾钙化、肾结石rta-ii型的化验特点型的化验特点z高血氯性代酸高血氯性代酸；z血血k、 na 、 p 、ca z尿尿ca 、p 、k 、naz碱性、中性或弱酸性尿碱性、中性或弱酸性尿zhco3肾阈下降，一般肾阈下降，一般 15%znhnh4 4clcl负荷试验：负荷试验：尿尿phph可降至可降至5.55.5或以下，或以下，以此区分以此区分i i型和型和iiii型型rtarta。近端近端rtarta的治疗的治疗一、一、低盐饮食低盐饮食二、二、碱剂纠酸碱剂纠酸：z剂量：剂量：1015meg/kg/d （na+ + k+）z如疗效不好，可加用双氢可尿塞如疗效不好，可加用双氢可尿塞13mg

14、/kg/d三、三、大力补钾大力补钾（ 410meg/kg/d ），因为大剂），因为大剂量硷剂治疗加大了远端肾小管泌钾。量硷剂治疗加大了远端肾小管泌钾。混合型混合型rta远端远端rta + hco3-丢失丢失；临床特点临床特点z症状出现早症状出现早，可发生于生后，可发生于生后1个月内；个月内；z症状同远端症状同远端rta ，不能酸化尿，不能酸化尿；z多尿明显多尿明显zfe hco3- ；= 610%混合型混合型rtarta的治疗的治疗一、一、纠酸：纠酸：碱剂剂量根据碱剂剂量根据hco3-丢失量而定，丢失量而定， 大约大约51015meg/kg/d。二、必要时补钾二、必要时补钾三、适量补充钙及维生

15、素三、适量补充钙及维生素d制剂，以纠正佝偻病。制剂，以纠正佝偻病。高血钾性肾小管酸中毒高血钾性肾小管酸中毒rta-iv型型高血钾性高血钾性rtarta的分类的分类一、原发性：幼儿期一过性一、原发性：幼儿期一过性二、继发性：二、继发性：z伴伴慢性肾疾患慢性肾疾患的低肾素低醛固酮症（成的低肾素低醛固酮症（成人多见），占人多见），占70%z肾小管对醛固酮效应减弱肾小管对醛固酮效应减弱（假性醛固酮（假性醛固酮低下）低下）z肾上腺疾患肾上腺疾患致醛固酮缺乏致醛固酮缺乏z药物诱发（环孢素、肝素、开博同、消药物诱发（环孢素、肝素、开博同、消炎痛等）炎痛等）高血钾性高血钾性rtarta的临床特点的临床特点z生

16、长发育差，经常呕吐；生长发育差，经常呕吐；z高血氯性代谢性酸中毒高血氯性代谢性酸中毒 + 高血钾；高血钾；z总酸排泄总酸排泄 = 可滴定酸排泄可滴定酸排泄 + 尿铵尿铵 ；z可以酸化尿可以酸化尿（尿（尿ph5.5）z肾盐丢失肾盐丢失（血浆（血浆hco3-正常时，正常时，fe hco3- =310%）z无肾钙化，无肾钙化，因为因为尿枸橼酸尿枸橼酸且不存在高钙尿且不存在高钙尿症（流至远曲管的症（流至远曲管的hco3-增加增加,使使ca吸收增加）吸收增加）伴伴慢性肾疾患慢性肾疾患的高血钾性的高血钾性rtartaz机制：机制：醛固酮分泌减少，肾脏对醛固酮反应醛固酮分泌减少，肾脏对醛固酮反应减低减低z临

17、床特点临床特点：慢性肾衰慢性肾衰， gfr 尿钾尿钾 ，尿铵尿铵 ； 高血氯，高血钾，代酸高血氯，高血钾，代酸 ；z治疗：治疗：治疗治疗原发病原发病； 排钾排钾：限钾摄入；离子交换树脂；：限钾摄入；离子交换树脂；速速 尿尿盐皮质激素盐皮质激素 纠酸纠酸：nahco3伴伴肾上腺疾患肾上腺疾患的高血钾性的高血钾性rtartaz机制：机制：醛固酮合成和分泌减少，如醛固酮合成和分泌减少，如21-羟化羟化酶缺陷（失盐型）。酶缺陷（失盐型）。z临床特点：临床特点：失盐，低血钠，高血钾失盐，低血钠，高血钾 高血氯，代酸高血氯，代酸 男性化男性化z治疗：治疗： 高盐高盐饮食饮食纠正纠正水电平衡水电平衡盐皮质激素替代治疗盐皮质激素替代治疗：氟氢可的松：氟氢可的松 doca，假性醛固酮低下症（假性醛固酮低下症（i型）型）z遗传遗传：多数：多数ar（肾小管上皮细胞（肾小管上皮细胞na通道缺陷），通道缺陷），少数成人可为获得性。少数成人可为获得性。z病因病因：远端肾小管对醛固酮不起作用：远端肾小管对醛固酮不起作用z临床特点临床特点：生后数小时起病：生后数小时起病：厌食、呕吐、脱水等厌食、呕吐、脱水等高血氯性代高血氯性代 酸酸 + 高血钾高血钾失盐失盐表现：表现：尿钠高，尿钠高，血钠低，年长儿嗜盐血钠低，年长儿嗜盐血肾素、醛固酮水平：明显增高血肾素、醛固酮水平：明显