糖尿病足病变PPT课件

1、概概 述述l糖尿病足是神经病变和/ /或下肢缺血造成的足病理状态常合并感染l主要临床表现为足溃疡与坏疽l糖尿病患者, ,尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一第1页/共51页糖尿病足流行病学糖尿病足流行病学l约15%的糖尿病患者在其一生中会发生足溃疡, 80%以上的糖尿病患者截肢起因于足溃疡l糖尿病足是许多国家截肢的首位原因l在美国足病的年发病率900000，每年约有60000例非创伤性下肢手术，其中50%为糖尿病患者第2页/共51页溃疡发病率：27患病率1型糖尿病：232型糖尿病：510截肢发病率：0.6%0.8%患病率: 1%7%第3页/共51页 住院病人n

2、足部溃疡 - 16.000 USDn 小范围截肢 25.000 USDn 大范围截肢 32.000 USD 门诊病人n 单个足部溃疡治疗2年的平均费用n 28.000 USDRamsey SD et al. Diabetes Care 1999第4页/共51页糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料l美国每年糖尿病的医疗费用中1/3花在糖病足病的治疗上.截肢的医疗费用更高.美国平均费用为2.5万美元,瑞典4.3万美元l糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍第5页/共51页糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料第6页/共51页中国14家三甲医院调查结果u糖尿病足平均住院日26天u平均住院费1

3、.5万元，约为糖尿病平均住院费用的4倍糖尿病足流行病学资料第7页/共51页 糖尿病足的病理生理学糖尿病足的病理生理学 1. 1.神经病变 感觉、运动和自主神经病变 2.2.血管病变 3.3.循环障碍 4.4.感染第8页/共51页糖尿病小血管病变小范围坏疽血栓形成伴大血管阻塞步态改变骨骼改变皮肤萎缩广泛坏疽新持重点畸型足 感染溃疡血管病变 神经病变大血管病变运动神经病变 感觉神经病变自主神经病变皮肤出汗减少感染中等范围坏疽无痛性创伤 机械、化学损伤温度改变肌肉萎缩溃疡 皮肤干 裂破损 感染第9页/共51页糖尿病足的诱发因素糖尿病足的诱发因素l趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤l溃破、水泡破裂、烫伤l损

4、伤、碰撞伤、及新鞋磨伤等 第10页/共51页糖尿病足的危险因素糖尿病足的危险因素l糖尿病病程超过1010年l男性l高血糖未得到控制l合并心血管病变l合并肾脏、眼底病变l合并周围神经病l周围血管病变l以往有截肢史第11页/共51页糖尿病足的危险因素糖尿病足的危险因素l足底压力改变,如如爪形趾、 胼胝 、Charcot关节病变l年老者，特别是独居者l自我保护不足l对糖尿病知识了解较少l足部感觉减退或丧失l鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变第12页/共51页 一般表现 足溃疡 A. 第13页/共51页足部溃疡好发部位足部溃疡好发部位第14页/共51页“高危高危”糖尿病足糖尿病足足底足弓前脚和脚趾的畸

5、形扁平足阴影及箭头所指为溃疡的好发部位第15页/共51页发生溃疡的主要原因发生溃疡的主要原因l神经病变是最重要的原因（78）l63的溃疡发生存在神经病变、畸形、创伤三联症l缺血也是常见原因（35）l80以上的溃疡是可以预防的第16页/共51页足部压力异常导致溃疡足部压力异常导致溃疡l足部压力最高的部位最早出现神经性溃疡l足压的异常往往伴随着神经病变l较高的足压可预测溃疡发生l足底胼胝通常压力较高，预示着将发生溃疡第17页/共51页细胞因子在创伤不愈中的作用细胞因子在创伤不愈中的作用l生长因子活性降低lTGF- b b1减少lIGF-1缺乏l蛋白酶活性增高l基质金属蛋白酶MMP1、2、8、9增高

6、lTIMP2减少第18页/共51页l0级：皮肤无开放性病灶l1级：肢端皮肤有开放性病灶l2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织l3级：肌腱韧带组织破坏l4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽l5级：足的大部或全部坏疽糖尿病足的分级糖尿病足的分级第19页/共51页糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查 临床检查 客观实验运动功能 肌萎缩 肌无力 电生理检查 踝反射自主功能 出汗减少 胼胝 定量发汗实验 足暖 静脉膨胀 皮温图血管状态 足背动脉搏动 多谱勒检查 苍白 足凉 水肿 TcPo2 TcPo2 第20页/共51页糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查 临床检查 客观实验形态和畸形 足趾的畸形

7、 足部X X光检查 跖骨头的突起 足部压力检查 CharcotCharcot畸形 胼胝感觉功能 音叉振动觉 BiothesionmeterBiothesionmeter温度觉 温度阈值测试 尼龙丝触觉第21页/共51页糖尿病足的检查糖尿病足的检查1. 1. 踝肱指数测定：方法：踝或胫后动脉收缩压/ /肱动脉收缩压（以 高的一侧肱动脉收缩压值为基准）结果：正常比值: 1.0-1.4 : 1.0-1.4 轻度供血不足： 0.90.9中度供血不足： 0.5-0.7 0.5-0.7 跛行重度供血不足： 0.3-0.5 0.3-0.5 静息痛极重度供血不足： 0.3 0.3 足坏死第22页/共51页糖尿

8、病足的实验室检查糖尿病足的实验室检查2.2.血液流变学检查 l全血粘度, ,血浆比粘度, ,全血还原粘度, ,l红细胞聚集指数, ,红细胞刚性指数, ,血浆纤维蛋白原含量上升第23页/共51页糖尿病足的检查糖尿病足的检查3. 下肢血管彩色多谱勒检查： 血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度 早期病变： 25% 1.2-1.4 轻度病变： 25%-50% 1.4-1.6 中度病变： 50%-75% 1.6-1.8 重度病变： 75% 1.8 or 0第24页/共51页糖尿病足的检查糖尿病足的检查4.4.足部X-X-线检查5.5.动脉造影（下肢）6.6.溃疡表面分泌物的培养第25页/共51页足压检测足

9、压检测足压计足底半定量测压第26页/共51页糖尿病足的诊断糖尿病足的诊断 糖尿病病史 下肢局部症状和体征 辅助检查提示有肢端病变第27页/共51页足部保健足部保健 工作团队工作团队 患者患者 内科医生内科医生 足疗师足疗师 护士护士 骨外科医生骨外科医生 血管外科医生血管外科医生 鞋匠鞋匠 秘书秘书第28页/共51页预防糖尿病足病变预防糖尿病足病变- -多学科的协作多学科的协作糖尿病专科护士糖尿病知识的普及教育l足病医生随访患者并进行皮肤, ,指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套l专科医生加强糖尿病的控制l多学科合作第29页/共51页糖尿病足的预防措施

10、糖尿病足的预防措施1. 糖尿病人的教育和自我监测2. 戒烟3. 指导患者进行足部护理 A. 如控制洗脚的水温 B. 选择合适的鞋和鞋垫4. 消除已知的危险因素5. 严格控制血糖6. 定期检查第30页/共51页仔细检查足部 脱下鞋和袜子: 受压点怎样 ? 有老茧么, 有裂口么, 有裂纹么 ? 皮肤干燥 ? 有感染么? 足背动脉能触及么 ? 末梢的振动感觉怎么样 ?第31页/共51页糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗 保守治疗1. 糖尿病周围神经病变的处理2. 糖尿病周围血管病变的处理3. 严格控制血糖、血脂、血压4. 严格控制感染5. 中西医结合治疗 第32页/共51页糖尿病足溃疡与感染 第33页/共

11、51页糖尿病足溃疡的评估 病因学机械，温度，化学的损伤 神经病变monofilaments,VPT,DTRs 血管病变足背动脉搏动、ABI、TBP、TcPO2 结构异常/足压增高 锤状趾、拇囊炎、胼胝、夏科氏关节病 分级分类程度、深度、位置、面积 感染采取细菌标本，培养 影像学检查、MRI 同位素扫描Frykberg 2000; Boulton 2004第34页/共51页评估溃疡的感染临床检查 A. 神经病变vs血管病变（神经缺血病变） B. 全身症状（发热，寒战，不适等）咽试子培养发现窦道，脓肿，骨髓片 Grayson JAMA 1995深部的细菌培养 A. Sapico 1984, Whe

12、at 1986 B. 咽试子培养vs组织培养 C. 半定量vs定量 Ratliff, Rodenheaver 2002第35页/共51页感染的分类糖尿病足病的国际共识Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4无感染征象 轻度皮肤和皮下 中重度感染 组织感染的证据 全身感染反应 综合征至少2项异常：局部水中，induration溃疡周围2cm的炎症浸润局部紧张或疼痛局部发热脓性分泌物炎症浸润 2cm加2度病变的表现之一或深部软组织受累，如筋膜炎，化脓性关节炎，但无全身系统性炎症表现感染征象：T 38 或 90 分钟呼吸 20次/分钟PaCO2 12000 400010%杆状核

13、细胞PEDIS 伤口分级系统Lipsky BA: Diab Metab Res Rev 2004第36页/共51页溃疡处理原则基本原则l去除或矫正诱因 减压治疗是标准治疗！l药物治疗l血管病变血管成形术，恢复血流，血管 内消栓，高压氧l感染脓肿切开引流，清创，根据培养结果选择 抗菌素l伤口处理 手术 ADA Consensus Dvelopment 1999 International Consensus 1999 Frykberg 2003第37页/共51页感染的治疗糖尿病足感染中使用抗生素原则：（空军总院）1. 治疗开始，在未知病原菌的情况下应使用广谱抗生素 a. 需住院治疗的病人可用静点

14、青霉素，头狍舒巴坦 类，甲硝唑，蝰诺酮类治疗 b.对于威胁肢体的感染可用泰能，氨苄西林氯林可霉 素 c.也可据经验联合用不同抗菌谱的药物对抗所有可能致 病菌第38页/共51页感染的治疗2. 在病原菌明确之后，抗生素应实现从广谱到窄谱、从联合用药至单个用药的转变 a. 对于不累及骨的感染治疗约需14天或更长 b.对于严重感染主张抗菌素联合静脉用药，这种联合用药 通常需要1014天，如有骨髓炎则需要46周，并口服用 药10周 c.已有PVD局部组织缺血，抗菌素剂量应加大，以保证病 灶处血药浓度，对深部感染或厌氧菌感染可进行高压氧 疗第39页/共51页局部处理局部处理局部处理1.1.水泡的处理2.2

15、.溃疡的处理l表浅的感染金黄色葡萄球菌和/ /或酿脓链球菌所致l骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+G+性菌，G G- -杆菌和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌属以及厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。第40页/共51页促进伤口愈合的措施促进伤口愈合的措施l主要措施l控制感染l严重血供障碍者需血管重建l严格的血糖控制l减压l维持伤口愈合所需的湿润环境第41页/共51页神经性足溃疡的处理神经性足溃疡的处理l适当的治疗，90%90%的神经性溃疡可以愈合l处理的关键是要减轻原发病变造成的压力l可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力第42页/共51页如果减压失败会发生什 么？ 胼胝 水泡 溃疡 感染 坏疽 截肢第43页/共51页不同类型的减压技术 鞋垫 鞋和靴子(Scotchcast) 石膏托（全接触、充气） 吊带 拐杖/助行器戒 轮椅 休息第44页/共51页第45页/共51页减轻局部压力第46页/共51页减压治疗减压治疗l压力可使溃疡变为慢性炎症，不易愈合；长期反复的压力造成糖尿病神经性溃疡l减压治疗使溃疡病理改变更加接近急性期l管型石膏是标准治疗l特制固定鞋疗效欠佳的原因在于患者没有很好的依从